Sebastià March¹, Lorena Ruiz¹, Gustavo Zaragoza¹, Clara Benedicto^2,3

1. 1. Cooperativa APLICA.
   2. Centro de Salud San Blas, Parla
   3. Colectivo Silesia.

Dirección de contacto: smarch@aplicacoop.com

XXIII Jornadas de la AMSM. 2019

RESUMEN

Si la receta de lo que compone la salud pudiera parecer sencilla en un principio, los avances científicos en el campo de la salud pública y la epidemiología social indican que no es así. Existen factores sociales que determinan la salud más allá de lo estrictamente biológico. Desde los estilos de vida individuales, a factores estructurales como las políticas públicas o el lugar donde vivimos influyen en nuestra salud. Esta presentación pretende hacer un repaso histórico y conceptual, desde una perspectiva divulgativa, a los hitos y autores que han enriquecido esta receta de la salud.

LA RECETA TRADICIONAL

Existe una idea general sobre qué es lo que influye en la salud de las personas. Aunque esta idea pueda ser diferente entre profesionales de la salud y ciudadanía, hay muchos elementos comunes. Desde una perspectiva tradicional, los “ingredientes” de la salud, los factores que se relacionaban con que alguien tuviera más o menos salud, podían ser biológicos-genéticos, infecciosos o ambientales/climatológicos. Por tanto, se pensaba que la salud dependía de la edad (de nuestro natural deterioro corporal), de nuestra herencia genética (los problemas de salud que tuvieron nuestros antepasados), y de la exposición que teníamos a ciertos vectores de insalubridad (virus, bacterias, humedades, etc.). Esta receta sigue siendo popular, aunque a estos ingredientes en la actualidad se les suele añadir otro, que es el acceso a la atención sanitaria: la disponibilidad de recursos para la atención y el cuidado de las personas enfermas, profesionales sanitarios formados y centros equipados para detectar, curar o paliar los problemas de salud. Todos estos ingredientes mezclados en sus justas proporciones componen la visión clásica de la receta de la salud. Esta receta se ha ido transformando y enriqueciendo con la aportación de nuevos elementos y combinaciones desde diversas perspectivas, entre ellas la de los determinantes sociales de la salud, que es la que presentamos en este artículo.

UN NUEVO INGREDIENTE: LOS ESTILOS DE VIDA

En los años 70 del siglo pasado se comienzan a incorporar ingredientes a la receta de la salud. El ministro canadiense de Sanidad, Marc Lalonde, siguiendo las ideas del modelo ecológico de la salud (1), plantea un enfoque de la concepción de la salud y la enfermedad que incorpora y da nueva importancia a los estilos de vida. Este marco es plasmado en un informe que supone un hito para la salud pública (2), conocido como el Informe Lalonde. En base a este planteamiento, el estudio Dever (3) estableció la contribución potencial de determinados factores a la reducción de la mortalidad, vinculándolos a la proporción que suponían para el gasto sanitario de los Estados Unidos (Imagen 1). De esta manera, la parte biológica (constitución individual, genética…) contribuía a una cuarta parte de la mortalidad, aunque solo se invertía en ella el 8% del presupuesto sanitario. En cambio, en el sistema sanitario y la dotación de recursos se invertía un 90%, cuando tan solo influían un 11% en la potencial reducción de la mortalidad. La inversión en estilos de vida y la creación de ambientes saludables era mínima, a pesar de que según estos cálculos suponían casi dos terceras partes del impacto sobre la mortalidad.

 

Imagen 1: Modelo Lalonde de Determinantes Sociales de la Salud

Fuente: Dever, GEA. An epidemiological Model For Health Policy Analysis, 1976.

 

Es en estos años cuando los ingredientes relacionados con los estilos de vida, la alimentación, el ejercicio físico, las adicciones, etc. empiezan a adquirir más protagonismo en la receta. No es que no estuvieran antes, sino que la salud pública no les había dedicado mucha atención. Por tanto, las intervenciones se centran en dotar de información a las personas sobre el impacto que tienen sus hábitos sobre su salud para que puedan tomar decisiones más saludables (educación para la salud). En los años posteriores muchas aportaciones desarrollarán este modelo, y otras hasta lo cuestionarán, aunque hoy en día sigue siendo el más extendido entre profesionales asistenciales y de salud pública y, a menudo, entre la población general.

ENRIQUECIENDO LA RECETA: LOS FACTORES SOCIOECONÓMICOS

Antes de todos estos debates ya hubo voces abogando por la incorporación de los ingredientes sociales y políticos en la receta de la salud (4). Desde finales del siglo XVIII y durante el siglo XIX, Friedrick Engels (5) en Inglaterra, Rudolf Virchow (6) y Johann Peter Frank (7) en Alemania, y Lemuel Shattuck (8) en Estados Unidos, venían señalando la importancia de la pobreza y de las acciones que se llevaban a cabo para paliarla (políticas) como componentes fundamentales de la salud. Estos autores son considerados padres de las tradiciones más sociales de la epidemiología y la medicina.

En los años 70 del siglo XX, en Latinoamérica, distintos autores asociados a las corrientes de la medicina social y la epidemiología crítica, como Asa Cristina Laurell (9) o Jorge Breihl (10), empiezan a utilizar las ideas de determinación social del proceso salud-enfermedad para explicar cómo determinados factores estructurales del orden social, como las políticas, influyen en la salud de las personas y las comunidades. De esta manera, la enfermedad puede considerarse una manifestación corpórea de ciertos problemas sociales, como la desigualdad. Estos conceptos serán años después incorporados en la perspectiva de determinantes sociales de la salud de la OMS, sin mucho reconocimiento, y despojándolos de la perspectiva de militancia anticapitalista que tenían estas corrientes. Estas voces pioneras, europeas y americanas, aunque tienen impacto, no lograrán tener trascendencias profundas en su tiempo, sino que la mirada cambiará algunos años después.

La aplicación del modelo de estilos de vida en intervenciones de salud pública suponía que si se ofrecía formación a las personas sobre la necesidad de cambiar sus hábitos, podría mejorar su salud. Por lo tanto, otorgaba mucho peso a la responsabilidad individual: la fuerza de voluntad y la capacidad de generar cambios. Esta responsabilidad individual de la salud se pone en cuestión en los años noventa con la aparición del modelo socioeconómico de la salud de Dahlgren y Whitehead (11). Este modelo, por su capacidad de síntesis y sencillez, logra un gran impacto que se mantiene hoy en día dentro de los campos de la salud pública y la atención sanitaria en general. El modelo de los Determinantes Socioeconómicos de la Salud (Figura 2) ayuda a comprender los diferentes niveles que influyen en la salud y la relación entre ellos. En un primer nivel, el individual, encontramos los ingredientes “clásicos” y biológicos: la edad, el sexo o la constitución física. Pero estos determinantes están condicionados por los estilos de vida individuales, que constituyen el segundo nivel. Estos a su vez están influidos por las redes sociales y comunitarias en las que vivimos (tercer nivel), que a su vez se ven afectadas por las condiciones de vida y de trabajo (cuarto nivel). Finalmente, todos estos factores se enmarcan en un contexto concreto de condiciones generales socioeconómicas, culturales y medioambientales que condicionan sus efectos. Este sería el quinto y último nivel.

 

Figura 2: Modelo de Determinantes Sociales de la Salud de Dahlgren y Whitehead

Fuente: Dahlgren, G. & Whitehead, M. Policies and strategies to promote social equity in health.1991

 

El impacto de este modelo es fundamental en varios niveles. Para empezar, permite argumentar por qué existen diferencias de salud entre grupos sociales. Además, en un contexto donde las intervenciones sanitarias se han centrado en reforzar la responsabilidad individual respecto a los estilos de vida (tabaquismo, actividad física, alimentación), permite explicar cómo esta mirada puede ser insuficiente. Los hábitos de vida individuales están relacionados con factores exógenos a las personas, como su familia, sus seres cercanos o su grupo de iguales, todos ellos condicionados por determinantes estructurales como la educación, el empleo, el acceso a recursos, etc. Esto tiene lugar el contexto de un sistema capitalista que promueve la competición desigual por la explotación de los recursos escasos. Bajo esta mirada se entiende que la responsabilidad individual no es tan individual, y que tiene un importante componente estructural: no todo el mundo tiene las mismas posibilidades de escoger comportamientos saludables. por qué las clases sociales más bajas o con menor nivel de estudios tienen más prevalencia de obesidad (12), tabaquismo (13) y sedentarismo (14). Esta es la posición que plantea el abordaje de las capacidades de Amartya Sen (15) y Martha Nussbaum (16), concretado en el ámbito de la salud a través de Sridhar Venkatapuram (17). Su propuesta se resume en una idea clave: somos responsables de nuestras elecciones en función de nuestras capacidades. Es decir, nuestras elecciones dependen de nuestras opciones, no podemos pensarlas de manera independiente.

EL TOQUE FINAL: LAS CAUSAS DE LAS CAUSAS

Todo este desarrollo teórico es simultáneo a un desarrollo empírico del campo de la epidemiología social (18), la rama de la epidemiología que estudia los determinantes sociales de los estados de salud y su distribución. En las últimas décadas del siglo XX hay un volumen creciente de publicaciones científicas que señalan el impacto que tienen sobre la salud los determinantes sociales (la posición social, el género, el lugar de nacimiento, …). De esta manera se profundiza en la idea de las desigualdades sociales en salud (19) (20), es decir, las diferencias sistemáticas, injustas y potencialmente evitables en uno o más aspectos de la salud a lo largo de poblaciones o grupos poblacionales definidos social, económica, demográfica o geográficamente. Vinculado a esta noción de desigualdad está el concepto de gradiente social. Este advierte que las desigualdades no solo se producen entre los extremos (los más privilegiados y los más excluidos), sino que forman un gradiente en forma de escalera a lo largo de todo el espectro, de manera que en los grupos “intermedios” también se encuentran personas que están peor y personas que están mejor.

En este contexto de auge de la epidemiología social, la Organización Mundial de la Salud crea una Comisión de Determinantes Sociales de la Salud, presidida entonces por el epidemiólogo social Michel Marmot. Esta comisión, tras una revisión de la literatura, redacta un informe titulado “Los determinantes sociales de la salud. Los hechos probados” (21), donde se identifican diez determinantes sociales de la salud y la evidencia que los respalda. Estos nuevos ingredientes de la receta de la salud son: la pendiente social, el estrés, los primeros años de vida, la exclusión social, el trabajo, el desempleo, el apoyo social, las adicciones, la alimentación y el transporte.

La comisión elaboró otro documento con propuestas para reducir las desigualdades en una generación (22) que centraba las intervenciones en el ámbito más macro o de políticas sociales, lo cual incorporaba una nueva dimensión a la salud pública y enraizaba con la tradición de los padres de la medicina social. A Marmot se le atribuye la frase “si los mayores determinantes de la salud son sociales, así deben ser sus remedios…”.

En la actualidad la evidencia sobre el impacto de estos determinantes es tan grande que se los considera como un factor de riesgo de mortalidad de igual o mayor relevancia que el tabaco, la obesidad o el alcohol (23) (24). Por tanto, los estilos de vida tienen que contemplarse bajo la perspectiva de los determinantes sociales de la salud (25).

Desde esta óptica, los determinantes sociales se interpretan como las “causas de las causas”, los factores que influyen sobre los ingredientes “clásicos” individuales de la salud, sobre los estilos de vida y los determinantes biológicos, de edad, etc. Existen diversos modelos teóricos que tratan de explicar cómo estas causas sociales influyen en las causas biológicas, pero hasta el momento se trata más bien de explicaciones para problemas de salud específicos (26) (27) (28). Algunos de estos modelos incluyen la perspectiva de la epigenética, o el estudio de cómo los contextos (y por tanto los determinantes sociales) influyen en la carga genética de las personas. Bajo esta perspectiva, estas alteraciones genéticas podrían ser el vehículo mediante el cual los determinantes sociales pasan a los cuerpos (29).

En España, en el año 2008, también se creó la Comisión para Reducir las Desigualdades en Salud, presidida por Carme Borrell. Esta comisión realizó el informe “Avanzando hacia la equidad” (30), que recogía diferentes propuestas de políticas e intervenciones para abordar la desigualdad. El documento incluía un marco teórico de interpretación de las desigualdades (Figura 3) que diferenciaba entre los determinantes intermedios y los estructurales. Entre los intermedios estaban el acceso a recursos materiales y servicios de salud y también los factores psicosociales, conductuales y biológicos. Entre los estructurales se mencionaba la importancia de los ejes de poder que determinan la desigualdad social (clase social, género, edad, etnia y territorio) y el contexto socioeconómico y político que influye sobre estos.

 

Figura 3: Marco de la Comisión para Reducir las Desigualdades en Salud en España.

Fuente: Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España, 2010. Basado en Solar e Irwiny Navarro.

 

Con todos estos ingredientes la receta de la salud se va complicando, pero todavía faltan algunos más, ya que hay ingredientes agregados, poblacionales, que influyen sobre los individuales. Wilkinson y Pickett (31) demostraron que vivir en sociedades más desiguales (las que tienen más diferencia entre el quintil que recibe mayores ingresos y el quintil que recibe menos) tiene efectos negativos para la salud de toda su población. Es decir, que las desigualdades son malas para toda la población, incluidas las personas más privilegiadas. Por otra parte, en las últimas décadas hay diversas líneas de investigación en auge alrededor de cómo el ambiente de los lugares en los que vivimos o hemos vivido influyen en nuestra salud. El efecto “barrio”, por ejemplo, puede ser independiente de otras variables individuales (32). De esta manera, se afirma que “el código postal influye más en la salud que el código genético”.

EL PLATO ESTÁ EN LA MESA: ¿QUÉ ESTAMOS HACIENDO?

Los ingredientes están ya mezclados y la receta está compuesta, pero falta el emplatado. La presentación también es importante, porque con todo este conocimiento disponible, parecería que las políticas e intervenciones en salud estarían incorporando una perspectiva de equidad para reducir las desigualdades, pero esto no siempre sucede. Esta situación no se da en muchas ocasiones porque vivimos en un sistema capitalista que se nutre de estas desigualdades para promover la competición y el individualismo. Además, este marco se transmite de un modo u otro en todas sus estructuras y formas de actuación, a no ser que exista una oposición plenamente consciente. Las políticas de salud o las formas de organización del sistema sanitario, por ejemplo, pueden ser cristalizaciones de esa ideología neoliberal y servir al propósito de la competición social, o pueden contrapesarla. Los sistemas de salud basados en el pago por visita fomentan las desigualdades, y sin embargo los sistemas de acceso universal pueden ser un elemento de reducción contra las mismas (33).

De esta manera, la organización y financiación de los sistemas de salud puede contribuir a reproducir o aumentar las desigualdades, como también pueden hacerlo los servicios sanitarios que se ofrecen. En 1971, Julian Tudor Hart desarrolló la ley de cuidados inversos (34). Esta enuncia que “la disponibilidad de una buena atención médica tiende a variar inversamente a la necesidad de la población asistida”. Esto quiere decir que los servicios y las intervenciones son más accesibles y de mayor calidad para las personas más privilegiadas, o en otras palabras, que se atiende más y mejor a quien menos lo necesita. Según Hart, “esto se cumple más intensamente donde la atención médica está más expuesta a las fuerzas del mercado, y menos donde la exposición esté reducida”. Esta ley tiene especial incidencia cuando hablamos de servicios preventivos o especializados e intervenciones de promoción de la salud.

Por tanto, los sistemas de salud tienen sesgos que promueven las desigualdades, pero todavía hay más: también los tienen sus profesionales. Existe una propensión a atender mejor a aquellas personas que se nos parecen (clase social, nivel educativo, género). Y las mismas formas de discriminación que existen en la sociedad (género, orientación sexual, origen) se reproducen en la práctica clínica. Este es un sesgo inconsciente, del que hay cada vez más evidencia(35), que produce desigualdades en la investigación, en los diagnósticos, en el tratamiento y por tanto también en la calidad de la atención y en los pronósticos, por lo que también las acciones sanitarias individuales crean desigualdad.

EPÍLOGO, POSTRE O RECETA CONTRA EL DESCONSUELO

Y así, la receta sigue y sigue, enriqueciéndose con nuevos ingredientes, pero lo sustancial ya está en la mesa. Las desigualdades en salud son ubicuas, existen entre países y dentro de cada país. Los determinantes sociales de la salud afectan además a la distribución de la morbimortalidad poblacional. La gente vive, enferma, cuida, es cuidada y muere en tiempos, lugares y modos distintos en función de factores sociales. Y también su atención sanitaria se ve afectada de la misma manera.

Entonces, ¿qué hacemos?, ¿cómo digerimos toda esta evidencia? Si tanto las formas de organización a nivel sistémico o de servicio, como la atención sanitaria que se ofrece pueden contribuir a aumentar las desigualdades, ¿cómo hacemos para paliarlas? Todo este conocimiento puede causar frustración e incluso inmovilismo, pero hay muchas acciones que han demostrado tener evidencia para reducir las desigualdades y podemos abogar por ellas. Acciones a diferentes niveles que hay que apostar por introducir en el menú. Estas pueden ser intervenciones a un nivel macro, incidiendo directamente sobre los factores más estructurales y con una perspectiva más poblacional (upstream interventions), como pueden ser políticas que desarrollen o refuercen los derechos laborales y que protejan a los más necesitados, o medidas fiscales redistributivas. También pueden ser intervenciones más micro, vinculadas al ámbito de las consultas individuales que incorporen el marco contextual de las personas atendidas (downstream interventions), como por ejemplo actividades focalizadas o adaptadas para poblaciones con vulnerabilidades específicas, o intervenciones que refuercen o desarrollen el tejido comunitario.

En cualquiera de estos niveles, lo primero es ser conscientes: incorporar la perspectiva de equidad y determinantes sociales en nuestra actividad. Reflexionar en nuestras prácticas sobre a quién está afectando y a quién no lo que hacemos y lo que dejamos de hacer. Pensar en el impacto sobre las desigualdades de las políticas públicas antes de implementarlas. Evaluar las intervenciones en términos de quién participa y quién no, en qué grupos son más efectivas y en cuáles menos. Observar si existen desigualdades en nuestro ámbito y quiénes son las personas o grupos más perjudicados. Mirar a la comunidad por la mirilla de la consulta (36), reconociendo los contextos y determinaciones que influyen sobre las personas que atendemos. No ceder a la agenda que reduce la libertad a la responsabilidad individual. Reconocer las diferencias y denunciar las injusticias.

La receta se ha ido complicando. Ha creado un sabor nuevo y diferente. Como todo lo nuevo, necesitamos tiempo para conocerlo, para degustarlo y paladearlo con calma. Solo así podremos apreciarlo en su totalidad, reconocer sus matices y ser conscientes de su riqueza. Solo así podremos cambiar el menú de la salud: un menú que nos hable de lo social, lo colectivo y lo político.

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