La contención mecánica como acontecimiento centinela: propuesta para avanzar hacia su eliminación. Boletín N46 primavera 2020

Ana Moreno Péreza, Alberto Fernández Liriab

a Psiquiatra. Área de Gestión Clínica de Psiquiatría y Salud Mental. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid.

bProfesor asociado de la Universidad de Alcalá

Resumen: Se denomina acontecimiento centinela a cualquier evento inesperado que implica la muerte o lesiones físicas o psicológicas graves, o el riesgo de las mismas que, cuando se produce, obliga a la organización a realizar un análisis de causa raíz oportuno, exhaustivo y creíble, que desarrolle un plan de acción diseñado para implementar mejoras para reducir el riesgo, implemente las mejoras y monitorice la efectividad de esas mejoras. La contención mecánica no sólo no es una práctica segura ni para pacientes ni para los profesionales que la realizan. Atenta también contra los derechos de las personas. Su consideración como acontecimiento centinela favorece la implantación de medidas para reducirla-eliminarla.

INTRODUCCIÓN

Nadie espera sufrir un daño grave como consecuencia de la atención sanitaria. Causar un daño físico y/o psicológico es lo último que desea cualquier organización dirigida al cuidado de la salud. Ningún profesional sanitario espera dañar en el ejercicio de su profesión ni está preparado para ello. Sin embargo, el ya clásico To err is human (1) calculaba que 98.000 muertes al año en Estados Unidos estaban directamente relacionadas con algún tipo de error en la asistencia sanitaria. Estudios posteriores que utilizan la herramienta Global Trigger Tool consideran que esa cifra infravalora el problema y señalan que los daños evitables pueden llegar a 400.000 al año (2). La seguridad del paciente es un grave problema de salud pública mundial (3).

En 2005 se realizó en España un estudio retrospectivo de cohortes históricas, el estudio ENEAS, en el que se estimó una incidencia de eventos adversos (EA) de 9,3% (IC95%: 8,6% – 10,1%) durante la atención hospitalaria (4).

Este foco en el primer principio de la medicina hipocrática “primum non nocere” (5) ha potenciado el enorme desarrollo del campo de la seguridad del paciente, en un intento de identificar y minimizar los riesgos que para el ciudadano supone su relación con el sistema sanitario.

Poner el foco en el error, en el evento adverso, no trata de culpabilizar al profesional. Wu (6) denomina “segunda víctima” al profesional que está involucrado en un error o lesión del paciente y se siente responsable y/o culpable. Como señala Helmreich, aceptar la inevitabilidad del error y la importancia de contar con datos confiables sobre el mismo y su manejo permite realizar acciones sistemáticas para reducir la frecuencia y la gravedad de los eventos adversos (7).

En su informe “más que palabras”, Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente Versión 1.1 (8), la OMS propone las siguientes definiciones:

  • La seguridad es la reducción del riesgo de daños innecesarios hasta un mínimo aceptable, el cual se refiere a las nociones colectivas de los conocimientos del momento, los recursos disponibles y el contexto en el que se prestaba la atención, ponderadas frente al riesgo de no dispensar tratamiento o de dispensar otro.
  • El daño asociado a la atención sanitaria es el daño que deriva de los planes o medidas adoptados durante la prestación de atención sanitaria o que se asocia a ellos, no el que se debe a una enfermedad o lesión subyacente.

Según la norma ISO 179003 2013 de Gestión de Riesgos para la Seguridad del Paciente (9), un Evento Adverso es un suceso no deseado e imprevisto que tiene consecuencias negativas, perdurables o no, para el paciente o la propia institución sanitaria, como consecuencia de la atención sanitaria.  Un Evento Centinela es un suceso imprevisto que causa la muerte o graves daños físicos o psicológicos o tiene riesgo de causarlos. Se llama centinela porque su ocurrencia sirve de alarma y obliga a la organización a su evaluación inmediata y a dar respuesta para controlar la aparición de nuevos casos (9). Todo evento centinela es un evento adverso. La definición de la Joint Commission for the Acreditation of Health Services es muy similar: cualquier evento inesperado que implica la muerte o lesiones físicas o psicológicas graves, o el riesgo de las mismas. La frase “o el riesgo de la misma” incluye cualquier variación de proceso para la cual la recurrencia conllevaría una posibilidad significativa de un resultado adverso grave (10). Cuando se produce un evento centinela, se espera que la organización acreditada realice un análisis de causa raíz oportuno, exhaustivo y creíble, que desarrolle un plan de acción diseñado para implementar mejoras para reducir el riesgo, implemente las mejoras y monitorice la efectividad de esas mejoras.

El presente artículo sugiere que la definición de la contención mecánica como acontecimiento centinela se ajusta más al estado actual del conocimiento: es una práctica que con frecuencia produce efectos adversos físicos y psicológicos en los pacientes sobre los que se realiza y en el personal que la lleva a cabo y existen alternativas viables seguras.

 

LA CONTENCIÓN MECÁNICA EN PSIQUIATRÍA, ¿UNA PRÁCTICA SEGURA?

El uso de alguna forma de coerción es frecuente en Psiquiatría –no hay que olvidar que uno de los mitos fundacionales de la Psiquiatría se corresponde con Pinel liberando a los locos de sus cadenas en la Francia revolucionaria del siglo XVIII (11). Szmukler recoge la definición de coerción como una actividad concreta de presión ejercida sobre alguien para forzar su voluntad o su conducta (12). Podríamos decir que la coerción se extiende a lo largo de un continuum que va desde la coacción hasta las formas de coerción formal e institucionalizada reconocidas en la literatura: ingreso involuntario, contención física y aislamiento (13). La supresión de todas las formas de coerción es una demanda constante de las asociaciones de usuarios y de organismos internacionales como puede verse en el informe de marzo de 2017 del relator especial de la ONU sobre la Salud Mental, Dainius Pūras (14) o en la reciente resolución del Consejo de Europa (15). La Convención de los Derechos de las Personas con Discapacidad promueve (artículos 17y 18) la libertad y seguridad de las personas con discapacidad y la protección contra la tortura y otros tratos o penas inhumanos y degradantes (16). La aprobación de esta Convención en la mayoría de los países occidentales ha supuesto una importante ayuda a las demandas desde diferentes ámbitos para que se elimine la coerción en el abordaje psiquiátrico (13). Son muchas las críticas realizadas a las prácticas coercitivas que existen en la atención psiquiátrica en su conjunto, pero es la contención mecánica la que genera mayor controversia en nuestro contexto desde hace varios años (17). El uso de la contención mecánica (limitar los movimientos de una persona mediante el uso de medios mecánicos, sujetándola a una cama o una silla) para el manejo de conductas disruptivas o violentas en personas afectadas de trastorno mental reúne varias características: ausencia de evidencia sobre su efectividad clínica (18), riesgo de mal uso y abuso y existencia de alternativas que hacen de ella posiblemente la práctica más controvertida en esta especialidad. Para los autores de la revisión Cochrane sobre este tema, la falta total de pruebas derivadas de ensayos con respecto a los efectos del aislamiento y la contención física o mecánica es sorprendente dada la invasividad de la intervención y su uso continuo a lo largo del tiempo. Esta escasez de datos puede poner de manifiesto la creencia de que son tan efectivos y satisfactorios en las intervenciones que no es necesario realizar una evaluación en los ensayos aleatorios (18). Consideran que, en ausencia de ensayos controlados en personas con enfermedades mentales graves, no se pueden hacer recomendaciones acerca de la efectividad, el beneficio o la nocividad del aislamiento o la contención física / mecánica. A la vista de los datos de los estudios aleatorios, el uso debe reducirse al mínimo por razones éticas. El uso del aislamiento o la contención física / mecánica sólo debe continuar en el contexto de ensayos aleatorios simples y pragmáticos, dada la marcada variación entre las instituciones y los informes de daño en las revisiones cualitativas, concluyen (18).

Desde el ámbito sanitario muchas asociaciones profesionales también entienden que la coerción no debe ser considerada terapia y abogan por su limitación o supresión (19). Recientemente la Organización Mundial de la Salud ha publicado un documento para conseguir este objetivo: “Estrategias para terminar con el uso de la reclusión, la restricción y otras prácticas coercitivas”(20).

Distintos estudios muestran de forma sostenida (21–24) que la coerción formal (ingreso involuntario, contención mecánica y aislamiento) por una parte, daña la dignidad y la autoestima de los usuarios, así como su disposición a colaborar con el tratamiento y puede ser la causa de un trastorno por estrés postraumático y, por otra, se asocia a una mayor duración de la estancia, independientemente de la gravedad del trastorno.

La frecuencia de uso de la contención mecánica varía en distintos países (25,26) e incluso, dentro de un mismo país o una misma comunidad autónoma (27) con frecuencias que oscilan entre el 35 y el 0 % de las personas ingresadas en las plantas de psiquiatría, sin que estas variaciones en las frecuencias puedan ser atribuidas a aspectos clínicos de la población atendida.

No se dispone de datos epidemiológicos que cuantifiquen la frecuencia y gravedad de efectos adversos orgánicos ocurridos durante la contención mecánica, más allá de estudios de casos o de muestras pequeñas. Kersting, Hirsch y Steinert llevaron a cabo recientemente una revisión sistemática sobre el daño físico y la muerte en el contexto del uso de medidas coercitivas en psiquiatría (28). En total, incluyeron 67 estudios de calidad muy heterogénea. La muerte fue el daño más frecuentemente informado: paro cardíaco por compresión torácica en 14 estudios, paro cardíaco por estrangulamiento en 9 y embolia pulmonar en 8 estudios. Otros daños fueron, tromboembolismo venoso y heridas. Se informaron lesiones durante la restricción física en 0.8-4% de los casos.  El tromboembolismo venoso ocurrió en un porcentaje considerable de casos durante la restricción mecánica, también bajo profilaxis (hace referencia al uso de heparina durante la contención mecánica). Concluyen que, aunque las medidas coercitivas pueden conducir a daño físico o incluso a la muerte, existe una falta significativa de datos sobre la incidencia de tales eventos adversos relacionados con las intervenciones coercitivas.

Las contenciones mecánicas tienen un impacto psicológico significativo: muchos pacientes percibían sus experiencias como humillantes, deshumanizadoras, irrazonables y angustiosas, resultado de prácticas no éticas y les suponía una quiebra psicológica. Puede contribuir al desarrollo de un trastorno por estrés postraumático y puede retraumatizar a personas que ya lo padecen (13). Utilizando metodología cualitativa, otros autores sugieren que su impacto en los profesionales de la salud que participan directamente en la restricción de los pacientes también es psicológicamente perjudicial. La principal fuente de conflicto está relacionada con el imperativo de mantener el control y los valores profesionales de la relación terapéutica (29). Ambos, pacientes y personal, informan de sentirse angustiados, ansiosos, asustados, enojados y recordar el evento como traumático. Afirman que es perjudicial para las relaciones terapéuticas e incompatible con los valores de cuidado. Se ha informado de lesiones relacionadas con la contención mecánica en los profesionales, pérdida de horas de trabajo y desmoralización del personal que son económicamente costosas. El uso de la contención mecánica disminuye la satisfacción laboral entre el personal de salud mental (30).

El uso de la misma parece estar mediado por aspectos más relacionados con hábitos, organización, valores… que con aspectos clínicos (17). Son muy interesantes en este sentido trabajos que relacionan el aumento o reducción del uso de la contención mecánica con factores relacionados con los equipos de trabajo (aumento en la utilización de medidas coercitivas con ciertos factores negativos como los conflictos entre profesionales, cambios en el personal y/o que los profesionales se sientan desanimados y presionados. De la misma manera, hallaron factores positivos que contribuían a su reducción, como las mejoras en el entorno de trabajo, la sensación los profesionales de contar con apoyo, y la realización de grupos de supervisión (17).  Este es uno de los aspectos comunes en la comisión de errores en áreas tan aparentemente dispares como la aviación, las unidades de cuidados intensivos (31) y las plantas de psiquiatría.

 

LA CONSIDERACIÓN DEL USO DE LA CONTENCIÓN MECÁNICA COMO ACONTECIMIENTO CENTINELA

La contención mecánica se ajusta a la definición de acontecimiento centinela: es un suceso imprevisto que causa directamente la muerte (28,32) o graves daños físicos (18,28) o psicológicos (33) o tiene riesgo de causarlos. Decimos imprevisto porque ninguna guía de manejo de la agitación psicomotriz contempla el uso de la contención mecánica más allá de un último recurso para evitar un daño mayor que no puede ser evitado en ese momento por otros medios. Es decir, que no habría una indicación ni ausencia de daño sino un fracaso de medidas terapéuticas.

Aunque para la Joint Commission y en relación al uso de la contención mecánica, sólo la muerte en contención mecánica es un acontecimiento centinela (34), existen datos para pensar que es posible una práctica clínica sin contención mecánica: las estrategias propuestas por el Beta Proyect, las estrategias combinadas descritas en el SIX Strategies Core y adoptadas en unidades de hospitalización en Estados Unidos, Canadá, Finlandia, Australia y el Reino Unido, los cuidados conscientes del trauma, las casas de crisis, el desarrollo de las “salas seguras”, los SPDC de Trento, el hospital Psiquiátrico del cantón suizo de Ticino o el proyecto “ Llegar por derecho propio: empoderamiento en psiquiatría” de la región de Västra Götaland en Suecia (13)  … todas ellas hablan desde distintos lugares de la posibilidad de minimizar el daño, reduciendo o eliminando el uso de la contención mecánica. Estas estrategias comparten la combinación de una serie de factores: liderazgo en la implantación de los cambios necesarios para reducir el uso de la contención mecánica, registro y monitorización de los episodios, análisis post incidente, implicación de usuarios y familiares, formación del personal y utilización de herramientas para la prevención.

Desde este punto de vista, refleja mejor la realidad contemplar la contención mecánica como un efecto adverso indeseable ante el que, por su potencial de daño tanto al paciente que la sufre como al profesional que la realiza, es preciso realizar un análisis detallado (análisis de causa raíz en la terminología de las unidades de gestión de riesgos y de seguridad del paciente) de cada uno de los episodios que permita corregir la / las causas que han llevado a utilizar un recurso tan lesivo.

El análisis de causa raíz tiene como objetivos (35): 1/descubrir la causa de un problema o suceso, 2/ comprender cómo resolver, compensar o aprender de los problemas subyacentes que forman parte de la causa y 3/ aplicar lo que aprendemos a partir del análisis para prevenir problemas futuros de manera sistemática o repetir logros. Y entre sus principios básicos:

  • Centrarse en corregir y remediar las causas en lugar de los síntomas.
  • No ignorar la importancia de tratar los síntomas para alcanzar una solución a corto plazo.
  • Comprender que, en algunos casos, y de hecho a menudo, puede haber varias causas.
  • Centrarse en cómo y por qué algo sucedió y no en quién es el responsable.
  • Ser metódico y buscar evidencia concreta de causas y efectos para respaldar la argumentación de la supuesta raíz de un problema.
  • Proporcionar información suficiente para elaborar un plan de acción correctivo.
  • Considerar el modo de prevenir (o replicar) una causa en el futuro.

Una de las metodologías más habituales en este análisis de causa raíz es la técnica de los cinco porqués que consiste en preguntarse sucesivamente por qué se ha producido un evento. Repetir la pregunta, por qué, en cada una de las respuestas hasta cinco veces suele ser suficiente para encontrar una causa profunda y abordable.

Se señalaba antes que la Joint Commision considera como acontecimiento centinela la muerte en contención mecánica. Sin embargo, estar en contención mecánica formaría parte de la respuesta al primer por qué. Por eso consideramos que la señal de alarma, el acontecimiento centinela, tiene que estar situado mucho antes de la muerte.

La consideración de la contención mecánica como acontecimiento centinela ofrece la ventaja de considerarla una práctica no segura para los pacientes y, por tanto, centrar el foco en su eliminación, con transparencia y responsabilidad. Con la implicación de profesionales e instituciones. Permite trascender los servicios de psiquiatría e involucrar la participación de las unidades de riesgo y seguridad del paciente, especializadas en el análisis y corrección de las causas de los acontecimientos centinela.  Por otra parte, desde este punto de vista, supera debates sobre si debe o no realizarse o puede o no consentir el paciente en una medida de este tipo. Los acontecimientos centinela ponen en marcha análisis y acciones que tienen como objetivo que no se vuelvan a repetir.

La contención mecánica constituye la más flagrante de las restricciones de derechos practicada en los servicios de salud mental. A lo largo del tiempo se han ido conjugando diversos factores para su mantenimiento (falta de registros, falta de conciencia del problema, falta de trasposición de la legislación internacional, mitos sobre su eficacia, falta de difusión de alternativas eficaces…) a los que se podría hacer frente en la actualidad: desde una postura de salvaguarda de los derechos de las personas y de promoción de prácticas seguras, que minimicen el daño a los pacientes, el personal y las instituciones. Los sistemas de registro junto con su consideración como acontecimiento centinela pretenden cuantificar estas prácticas y proveer de una metodología específica para avanzar hacia la eliminación.

 

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