Pablo Fernández Cordón y Alberto Fernández Liria

MEDICACIÓN PRESCRITA Y MEDICACIÓN UTILIZADA: LA DECISIÓN DE TOMAR O NO

Se atribuye a Hipócrates la afirmación de que los médicos deben ser conscientes de que  muchos de sus pacientes les mienten cuando dicen que se toman la medicación que les han prescrito. Hoy tenemos datos que nos indican hasta qué punto es escaso el seguimiento de  las prescripciones médicas incluso en condiciones orgánicas graves en las que el tratamiento parecería claramente beneficioso (Masek, 1982; Organización Mundial de la Salud – Organización Panamericana de la Salud, 2004). En Medicina en general dejar el tratamiento es con frecuencia, en sí, un objetivo para el paciente, que puede ser compartido o no con el médico.

En salud mental este fenómeno adquiere aún más relevancia por diversos factores. En primer lugar, porque es frecuente que la persona a la que se prescribe el tratamiento no considere que su malestar derive de una enfermedad que sea subsidiaria de ser tratada con fármacos y consecuentemente no quieran tomarlos (Cooke, 2014; Johnstone, L. & Boyle, 2018; Read & Dillon, 2017). En segundo lugar, porque la respuesta a los tratamientos dista de ser muy satisfactoria y puede no cubrir las expectativas (Harrow, Jobe & Tong, 2021; Morrison, 2019; Read & Williams, 2019). Y, en tercer lugar, porque los psicofármacos tienen muchos efectos secundarios que merman la calidad (y la cantidad) de vida de quien los toma (G. A. Fava, 2020; Gøtzsche, 2013; Inchauspe Aróstegui & Valverde Eizaguirre, 2017; Moncrieff, 2008; Suzuki, 2019). En los últimos años se han acumulado pruebas de que esto es más grave de que lo que se venía aceptando por el colectivo profesional tanto en lo referente a los neurolépticos (Bergström et al., 2020; Horowitz, Murray, & Taylor, 2020; LarsenBarr, 2016) como a los antidepresivos (Andrews, Kornstein, Halberstadt, Gardner & Neale, 2011; El-Mallakh, Gao & Jeannie Roberts, 2011; Guy, Brown, Lewis &
Horowitz, 2020; Horowitz & Taylor, 2019; Ortiz Lobo & Sobrado de Vicente-Tutor, 2017; Whitaker, 2018) y otros fármacos (Ashton, 2002; Azparren & I. García, 2014; Gøtzsche, 2020) a través de trabajos que han sido realizados tanto por quienes los han experimentado personalmente (Hall, 2007; Surviving Antidepressants, 2020) como por profesionales (Gøtzsche, 2020).

LA DECISIÓN DE INTERRUMPIR LA TOMA

La adherencia a los tratamientos en psiquiatría es muy escasa y la voluntad de abandonar la medicación psiquiátrica, algo muy frecuente entre quienes la toman.  Sabemos que la interrupción brusca de los tratamientos con psicofármacos se sigue con mucha frecuencia de problemas graves de salud mental o de salud en general (Aderhold & Stastny, 2015; M. Fava, 2006; Fiammetta & Guy, 2020; Horowitz et al., 2020; Valuck, Orton & Libby, 2009). Y que esto ocurre también con fármacos que hasta hace poco se consideraba que no producían síntomas de abstinencia (Bezuidenhout, 2015; Davies & Read, 2019; Anne Guy et al., 2020). El hecho de que la guía NICE de depresión haya tenido que cambiar por este motivo lo referente al uso de antidepresivos ilustra de manera gráfica lo convincente de la acumulación de pruebas al respecto. La tabla 1 recoge estudios que dan cuenta de esto llevados a cabo por personas con experiencia propia y por profesionales para las distintas familias de psicofármacos.

Múltiples autores (Bergström et al., 2020; Gøtzsche, 2020; Harrow et al., 2021; Moncrieff, 2008, 2009; Whitaker, 2011) han señalado la posibilidad incluso de que los resultados de los estudios en los que se pretende sustentar la necesidad de trata mientos sostenidos en el tiempo hayan malinterpretado como recaídas lo que en realidad se corresponde con la aparición de síntomas de deprivación en personas que han tomado los fármacos por períodos prolongados de tiempo.

Si aceptamos que esto es así y hay, como decíamos muchas personas que de un modo u otro van a discontinuar la toma de medicación, no ofrecer ayuda para que puedan hacerlo de una manera que permita mitigar los efectos adversos de la misma y abocarlos a h acerlosin precauciones, es una negligencia. El resultado de esta negligencia – más allá del sufrimiento que pueda conllevar para quien realiza una discontinuación desinformada y peligrosa – puede ser que la discontinuación se traduzca en malestares graves, que éstos sean interpretados como síntomas de recaída, que tal recaída motive una reinstauración
de la medicación y que esta rueda se reproduzca cíclicamente en una espiral fácilmente reconocible por cualquiera que se aproxime a los servicios de salud mental. Tan es así que hanhabido autores que han sugerido la posibilidad de que durante las últimas décadas la psiquiatría se haya dedicado sobre todo a detectar, malinterpretar y tratar con más de lo mismo los efectos de sus propias intervenciones confundidos con una auténtica epidemia de proporciones crecientes (Whitaker, 2011).

Los conocimientos acumulados sobre los efectos de la discontinuación de psicofármacos pueden ser utilizados para construir guías que permitan que, cuando ésta vaya a llevarse a cabo, se haga con el menor riesgo posible. Hoy disponemos de guías elaboradas por profesionales, por personas que han pasado personalmente por procesos de discontinuación y por grupos en los que han trabajado conjuntamente unos y otros. Hay guías dirigidas a prescriptores, a los usuarios o a profesionales no prescriptores o personas legas dispuestas a acompañar a quienes han tomado la determinación de interrumpir la toma de medicación psiquiátrica. Hay que tener en cuenta que la prescripción está siempre firmada por un médico porque la legislación así lo exige, pero la demanda que la motiva frecuentemente proviene de otros profesionales que participan el proceso de atención, o de familiares, amigos o miembros de la red social de la persona que se medica muchas veces bajo una fuerte presión social frecuentemente recogida en los medios de comunicación. Por eso la responsabilidad en la deprescripción debe ser compartida por todos estos agentes (Meneu de Guillerna & Márquez, 2007). La tabla 2 recoge una selección de estas guías.

Como decíamos, algunas de estas guías han sido promovidas y realizadas por activistas, otras han sido confeccionadas por profesionales o han sido mixtas (Aderhold & Stastny, 2015; Breggin, 2012; A. Guy & Davies, 2019; Hall, 2007; Mad in America, 2020; Ogle & Akkerman, 2013; Serrano Miguel, Pié Balaguer, & Martínez Hernáez., 2020; Surviving Antidepressants, 2020; “The Withdrawal Project,” 2019). Un número creciente de ellas están elaboradas por instituciones o grupos adscritos a la corriente más tradicional mayoritaria en la atención a la salud mental con el Royal College of Psychiatrist a la cabeza (Bezuidenhout, 2015)

Un colectivo al que se ha hecho poca referencia, pero que puede ser muy importante, es el de los farmacéuticos. Algunos de los psicofármacos disponen de presentaciones en solución que facilitan una retirada paulatina, pero otros no. En España se pueden utilizar prescripciones de fórmula magistral para que la farmacia pueda proporcionar presentaciones con dosis menores de las comercializadas para casi todos los psicofármacos (Madrid Salud & Colegio Oficial de Farmacéuticos, 2015). También se puede recurrir a programas internacionales que facilitan tapering strips (tiras con productos dosificados en dosis pequeñas) (User Research Centre NL, 2020) (Regenboog Apotheek, 2020)

ACTUACIONES PARA ACOMPAÑAR LA DISCONTINUACIÓN

El número de iniciativas organizadas para acompañar la discontinuación se ha incrementado exponencialmente en los últimos años tanto internacionalmente (Biancolli, 2021; Runciman, 2021; “The Withdrawal Project,” 2019) como en nuestro país (“La Porvenir,” 2021). Se han creado centros específicos para discontinuar (Biancolli, 2021) y para tratar las crisis a personas que no desean tomar medicación (Redacción Mad in (S)pain, 2017) que también existen ya en nuestro país (La Casa Polar, 2021; La Porvenir, 2019; Salutogenesis, 2021). Se ha llegado a crear un instituto internacional para apoyar procesos de discontinuación en el que participan personas afectadas y profesionales de muchos lugares del mundo (IIPDW, 2021).A este respecto también tenemos programas promovidos y liderados por activistas, material pensado para la autoayuda, programas de ayuda mutua e iniciativas institucionales que se han ido desarrollando en distintos lugares del mundo incluido nuestro país  donde hay alternativas ya funcionantes (La Porvenir, 2019; Salutogenesis, 2021) y en desarrollo (La Casa Polar, 2021). Está por hacer un mapeo y una evaluación de las experiencias existentes.

CONCLUSIONES PARA LA PRÁCTICA EN LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL

1. Las personas que actúan como prescriptoras de psicofármacos y las que trabajan con quienes los toman, deberían conocer y saber manejar el potencial adictivo de los psicofármacos y los síntomas de deprivación de los mismos. Este debería ser un objetivo de formación continuada que la administración y las asociaciones profesionales deberían perseguir
2. La información sobre el potencial adictivo, como toda la relativa a los efectos adversos, deberá ser compartida con la persona a la que se le prescriben en el momento de la prescripción. Disponer de información escrita puede ser de gran ayuda para esta tarea de consentimiento informado.
3. En lugar de favorecer que las personas que quieran abandonar los tratamientos farmacológicos lo hagan de modo arriesgado por desconocer lo que se sabe sobre la retirada de estos fármacos, los servicios deberían ofrecer prestaciones de acompañamiento a la discontinuación ajustadas a la mejor evidencia disponible.
4. Este campo como otros muchos debería ser contemplado hoy como una oportunidad para mejorar la democratización de la relación entre profesionales y usuarios, el respeto por los derechos de estos y la colaboración entre la red de atención institucional y otras redes que pueden ofertar ayuda en este y otros campos.
5. La deprescripción acorde a la evidencia puede requerir de la participación de las oficinas de farmacia para hacer disponibles presentaciones con dosis menores de las comercializadas.

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