Drayton Park, una casa de crisis para mujeres alternativa a la hospitalización.
María Alonso Suárez y Belén González Callado
En el último congreso de la AMSM celebrado en Abril de 2018 invitamos a Shirley McNicholas a que nos contara su experiencia de más de veinte años al frente de la Casa de Crisis para Mujeres de Drayton Park (DPCH, Drayton Park Crisis House). Nos quedamos impresionadas por su enfoque, sus resultados y la interesante alternativa que supone a la hospitalización para mujeres en situaciones de crisis. (Aquí tenéis un enlace a los textos que colgamos pre-congreso para inspiraros, así como una entrevista que El Salto publicó coincidiendo con su visita a Madrid).
Convencidas de la necesidad de que lugares como Drayton Park existan, quisimos saber más, así que una pequeña delegación de la AMSM hemos visitado Drayton y otros dispositivos que atienden a la misma población de referencia en el distrito de Candem e Islington en Londres como parte del sistema público de salud mental. Hemos tenido la oportunidad de participar en el día a día de la casa, así como entrevistarnos con miembros del equipo, mujeres que estaban siendo atendidas en ese momento en la casa, así como con mujeres usuarias de Drayton Park que forman parte del Women´s Strategic Group, y con profesionales de otros recursos de la salud mental del área, tanto pertenecientes a la red de salud mental pública como fuera de ella.
Sin pretender ser exhaustivas ni tampoco exponerlos en orden de importancia, con este texto pretendemos describir el funcionamiento de Drayton Park Crisis House y aquellos elementos que a nuestro criterio son fundamentales para entender qué lo que hace a este lugar único para acompañar a mujeres en situación de crisis.
Antes de empezar, breve descripción: la Casa de Crisis de Drayton Park es una alternativa a la hospitalización psiquiátrica voluntaria para mujeres, de puertas abiertas, con equipo de sólo mujeres que trabaja 24 horas. Está ubicada en una casa típica de estilo victoriano con espacios amplios, cálidos y hogareños. Tiene doce habitaciones individuales con baño y pueden estar al mismo tiempo en la casa 12 mujeres y cuatro niños. Las mujeres se pueden autoderivar independientemente de que estén en contacto con profesionales de la red de salud mental. Está integrada en la red de recursos de salud mental públicos de su zona de referencia y en estrecha coordinación con ellos, de los que también reciben derivaciones. Se realiza una primera evaluación para asegurar por un lado que la mujer está en una situación de crisis que requeriría ingreso hospitalario y que al mismo tiempo está en un estado de suficiente seguridad que permite valorar que puede atravesar la crisis con la contención que el espacio ofrece. Tras la evaluación, si se considera que se puede beneficiar de la estancia en DPCH se le ofrece una estancia de una semana, que se puede ampliar hasta un máximo de 4 semanas. La estancia media es de 19 días. Trabajan desde un modelo comprometido con la comprensión del comportamiento de las mujeres en situación de crisis como una respuesta a sucesos vitales traumáticos con sensibilidad especial a la violencia de género y el abuso sexual y su impacto sobre la salud mental. El enfoque de trauma informado subyace a la manera de acompañar a las mujeres promoviendo un entorno contenedor, nutritivo, no clínico y poco normativo, flexible e individualizado, con un personal consciente de su poder en la relación para procurar una comunicación respetuosa, validadora, que cuida el lenguaje y respeta la narrativa de cada mujer sobre sus dificultades.
El modelo de Drayton Park se originó con un proceso participativo con importante implicación de usuarias de los servicios
El modelo de DPCH apenas ha cambiado desde que la casa inició su funcionamiento en 1995. Es un modelo robusto que se desarrolló durante un año en el que Shirley McNicholas fue contratada para esta tarea y lideró un grupo de trabajo con participación de profesionales y usuarias, el Women´s Strategic Group. Algunos de los protocolos de funcionamiento se fueron desarrollando con el tiempo pero los aspectos básicos de su funcionamiento, como por ejemplo, la posibilidad de auto-derivación, o que sea un servicio para mujeres atendido sólo por mujeres y bajo la perspectiva del modelo de trauma informado, se mantienen desde sus orígenes. Este grupo inicial contribuyó también a definir la descripción de los puestos de trabajo para el equipo. El Women´s Strategic Group sigue funcionando en la actualidad participado fundamentalmente por usuarias que son consultadas por la gerencia de salud mental del área cada vez que desarrollan programas en la institución, participan en las entrevistas de selección del personal y realizan informes e incidencia sobre aspectos que debe mejorar el área de salud mental al que pertenece DPCH, principalmente desde la perspectiva de género.
DPCH está ubicada en unas instalaciones que se parecen a un hogar o a un acogedor hotel
Las instalaciones son amplias, luminosas, amuebladas de manera cálida y acogedora para las mujeres y para niñas y niños. Es una casa típica londinense de estilo victoriano en una calle tranquila del distrito de Camdem. Se entra por un recibidor a cuyos lados está la oficina del equipo (es el despacho de todas con cinco puestos de ordenador) y un salón llamado “quiet room” con sofás, libros, juegos, ordenador, impresora, perchero,… En esa planta hay un pequeño office de uso compartido para todas, equipo y residentes, para hacerse té o preparar tostadas, un aseo compartido por todas y un par de habitaciones. En las dos plantas superiores están las demás habitaciones, amplias, luminosas, con ropa de cama como la de una casa, cortinas, mesilla, escritorio, armario, sillón y un baño. La planta baja da al jardín, con césped, mesas y sillas, separado de un amplio salón por ventanales. En esta planta están todos el espacios comunes de convivencia y donde se realizan las actividades grupales y el apoyo individualizado. Todas las salas son utilizadas indistintamente para los grupos, los apoyos individualizados, las reuniones del equipo, el tiempo informal y de convivencia, respetando no invadir lugares espacios de libre esparcimiento. El salón (sofás, sillones, alfombras, mesa de centro, televisión), la cocina y el comedor (comida casera preparada por una cocinera en la propia casa a diario, office para hacer té o tostadas, nevera donde guardar comida propia), la sala “de relajación”, la “guardería” (otro espacio multiuso pero preparado como lugar de juego para niños), la sala de arte (siempre abierta y donde están los materiales a disposición de quien los quiera usar con o sin apoyo), y una sala con un ordenador y unos sillones. En esta planta está también la lavandería.
La casa está decorada de manera sencilla pero cálida, no se parece en nada a un hospital. Por la paredes hay cuadros coloridos, muchos son obras de usuarias de la casa. También carteles o folletos informando sobre aspectos relacionados con la salud de la mujer, violencia de género, sobre otros recursos de la comunidad y otros que pretenden mostrar que DPCH es un entorno respetuoso con la diversidad.
La mujeres que acuden a la casa valoran mucho la sensación de hogar, la comida casera y también disponer de la propia llave de su habitación.
Sólo atiende a mujeres y el equipo está compuesto sólo por mujeres
Esto está basado en el amplia evidencia existente acerca de la necesidad de servicios que apoyen a las mujeres con sensibilidad a aspectos relacionados con el género. Por un lado, la existencia de diferencias de género en la manifestación de los problemas de salud mental. Por otro lado, el hecho de que el clima en unidades hospitalarias mixtas puede no ser terapéutico e incluso implicar riesgos de retraumatización para mujeres que cuyos problemas de salud mental están relacionados con abuso sexual o violencia de género. Hay amplia evidencia de la alta incidencia de abuso sexual y violencia que han experimentado mujeres atendidas por su problemas de salud mental en comparación con la población general (ver, por ejemplo, Khalifeh, 2015). Las desigualdades sociales y discriminación a las que se enfrentan las mujeres (cuidados, laborales, violencia…) impactan en su salud. También está basado en la necesidad de espacios de sólo mujeres que faciliten un espacio en el que se sienten más seguras para poder revelar aspectos traumáticos que no suelen poder revelar en entornos mixtos o con terapeutas hombres.
Las mujeres con las que hablamos valoraban el hecho de que fuese un entorno de sólo mujeres por varios aspectos: se sentían más seguras, el clima era más tranquilo y con menos tensión y violencia (comparaban con casas de crisis mixtas), tenían más confianza para revelar sus historias de abuso al equipo, y la relación con otras mujeres las hacía sentir menos solas y con experiencias comunes, una fuente de apoyo y no una amenaza, y más empoderadas.
El equipo tiene cualidades personales, valores y formación que proveen un entorno de contención, escucha y respeto
El equipo está compuesto por profesionales de varias categorías laborales (support worker, clinical support worker, specialist practicioner…), algunas con formación reglada (enfermería, psicología…), con otras formaciones (counselling…), o sin formación reglada previa pero amplia experiencia en salud mental o en el sector del voluntariado acompañando a personas. En la descripción de los perfiles para la selección del equipo priman habilidades interpersonales para la comunicación y valores que permiten trabajar en un entorno de respeto a la diversidad, validación y no juicio, comprensión de los factores sociales causantes del sufrimiento psíquico e integración de la perspectiva de género.
Todas las profesionales del equipo son formadas cuando se incorporan en el modelo de trauma informado y en aspectos como: evaluación de riesgos, apoyo en situaciones de autolesión, herramientas básicas de autorregulación emocional, apoyo adecuado ante revelación de eventos traumáticos, herramientas básicas de counselling… etc.
Todas las profesionales dan apoyo individualizado a las mujeres atendidas. Existen al menos dos espacios individualizados para hablar con la profesional de referencia, en el turno de mañana y en el de la tarde. Están disponibles si necesitan hablar en algún otro momento. Son espacios en los que es la residente la que marca la agenda de qué quiere hablar pero también donde el equipo realiza una evaluación de riesgos.
Las residentes valoran sobre todo la sensación de que el equipo se interesa genuinamente por ellas y saber que cada día, sin que falte, van a tener la posibilidad de hablar con una miembro del equipo. Y también que la actitud del equipo es de comprensión, apoyo, validación, que ofrece ayuda práctica para manejar el día a día, y que no sienten la diferencia entre “ellos” y “nosotros” como en el hospital. El equipo es asertivo en acordar ese espacio con cada mujer al principio del día y las residentes valoran que no sea “a demanda” como en otras casas de crisis por lo difícil que en una situación de crisis puede resultar pedir ayuda. Igualmente aprecian que además el equipo está disponible para atenderlas fuera de esos espacios si necesitan hablar durante las 24 horas.
También es muy bien valorada la privacidad, tener una habitación propia con la propia llave y la política de “llamar tres veces”. Esto es, que cuando el personal quiere hablar con una residente que está en la habitación, se llama tres veces esperando respuesta antes de informar de que se va a entrar usando la llave. Si la mujer dice desde dentro que se está vistiendo, por ejemplo, se le informa de que volverán en cinco minutos, salvo que haya una preocupación inmediata en cuyo caso se informa de que se va a entrar en la habitación, en la que se pasará el menor tiempo posible invitando a la residente a un encuentro fuera. Este “protocolo” de “entrar en las habitación de la residente”, como otros de funcionamiento de la casa, está por escrito y todo el personal debe ceñirse a él. También es conocido por la residentes.
Este tipo de medidas básicas para respetar la privacidad, intimidad y dignidad de cada mujer, además de estar basadas en el sentido común en cuanto qué es un trato respetuoso con los derechos de las personas, está inspirado en el modelo de trauma informado. Ver, por ejemplo, Elliott, 2005 o Sweeney, 2016. Esta perspectiva recoge la evidencia, teoría y práctica acerca de cómo las personas con sufrimiento psíquico han estado expuestas a violencia en su vida y cómo cada interacción con ellas desde los servicios a los que acuden para su recuperación debe ser altamente sensible a no reproducir relaciones de poder, coerción y violencia. Este modelo del que apenas hay nada escrito en castellano[1] implica para muchos servicios un cambio de paradigma en la atención a las personas con sufrimiento psíquico. Implica revisar el para qué de todas las normas de las unidades donde acompañamos personas con sufrimiento e incluye aspectos muy cotidianos de las interacciones (desde llamar varias veces antes de entrar a una habitación hasta explicitar en una conversación que no tiene por qué contestar a nuestras preguntas). Implica ser consciente de la alta incidencia de situaciones traumáticas de abuso o violencia recibida (aún mayor en mujeres) por personas con problemas de salud mental, la manera que esto ha afectado a su manera de vincularse con los otros, y el alto riesgo de re-traumatizar y cronificar el sufrimiento si los profesionales reproducimos relaciones de poder con ellos. En este enlace podéis acceder a algunos artículos muy interesantes sobre trauma informado.
El clima de DPCH es tranquilo y contenedor
El equipo está comprometido con un encuadre altamente estructurado en la realización de sus tareas y al mismo tiempo altamente flexible en su adaptación a las necesidades de cada mujer.
La normas en DPCH son principalmente para el equipo, en el sentido de que el encuadre y su cumplimiento por parte del mismo se considera fundamental. Ese encuadre incluye desde la realización de las actividades grupales programadas en los horarios establecidos, la reuniones de equipo, el cumplimientos de los protocolos de evaluación de riesgos, de anotación de la información relevante el diario del equipo, de comunicación con el resto de dispositivos de la red, de realización de los apoyos acordados en las reuniones, de contacto diario con las residentes, de supervisión de la medicación, de información a las residentes diaria acerca de: quién está de turno, quién es su profesional de referencia, qué actividades hay cada día, que hay de comer.
Está protocolizado cómo establecer contacto individual en distintos momentos del día, cómo evaluar la seguridad de cada residente, el traspaso de esta información dentro del equipo, la medidas a acordar con las residentes en caso de que incremente el riesgo como aumento en el número de contactos, información sobre salidas de la casa, medidas para mantener seguridad y localización durante salidas, salidas sólo acompañadas, etc.
El modo en que todas estas medidas son desarrolladas en la interacción con las residentes son vividas por ellas no tanto como control sino como apoyo, contención, seguridad. El mensaje que reciben es “estamos aquí, nos interesamos por ti, no vas a estar sola, vamos a ocuparnos de que estés segura”.
Este encuadre estructurado para el equipo funciona como contenedor de las angustias del mismo. El equipo está acompañando a mujeres en crisis agudas, con riesgo suicida, con síntomas psicóticos o comportamiento desorganizado. Pero el hecho de tener definidas sus tareas, ajustarse a ellas, saber que están cumpliendo con el encuadre permite contener las angustias y poder acompañar a las mujeres desde una actitud de calma y respeto y sin recurrir a una excesiva normativización y control. Son muy poco frecuentes las situaciones de desregulación grave del comportamiento de las residentes. Desde nuestro punto de vista esto está claramente relacionado con el clima en la casa.
El modelo de trabajo en equipo fomenta pensar juntas y compartir responsabilidades
La plantilla del equipo está compuesta por aproximadamente 20 trabajadoras que se reparten a lo largo del día en tres turnos: mañana, tarde y noche. En todos los cambios de turno se realizan coordinaciones para transmitir la información más importante, los acontecimientos reseñables y las preocupaciones o intuiciones de las trabajadoras en torno al estado de alguna/s residente/s. En el turno de noche permanecen en la casa dos trabajadoras que contactan de forma programada con las mujeres (según riesgo) y también a demanda de éstas.
Todas las mujeres que componen el equipo realizan acompañamiento individual y grupos de acuerdo a sus competencias. Algunas tareas son asignadas a las profesionales del equipo con mayores competencias, experiencia o formación, como la evaluación inicial. Cada profesional de referencia de una mujer se hace cargo de que las tareas diarias con cada residente se realicen (apoyo individual, medicación, evaluación riesgos, acompañamientos, coordinación con recursos, informes o anotaciones) pero no necesariamente las ejecuta ella sino que hay una dinámica en la que con frecuencia se encarga quien está disponible.
El equipo realiza el trabajo de oficina en un despacho compartido por todas, en el que se reciben las llamadas de derivación, se realizan los informes, se toman las decisiones que surgen sobre la marcha, piden supervisión a las profesionales con roles de coordinación, se comentan las impresiones de las entrevistas, etc. Esto permite que todo el equipo esté al tanto de lo que está pasando en la casa en todo momento. En ocasiones les impide concentrarse y tienen un despacho aparte donde poder trabajar con el ordenador sin distracciones (que no suelen usar).
Además de esta situación de reunión casi 24 horas, existen tres reuniones diarias para realizar el pase de información entre el personal de lo que ha ocurrido de un turno y el siguiente, la principal a mediodía, entre el turno de la mañana y de la tarde, donde se revisa la situación de todas las residentes.
Permite a las mujeres mantener sus rutinas y actividades, relaciones, cuidados y autocuidados
Las residentes pueden mantener contacto con sus familiares y amigos, mantener su citas médicas, acudir a entrevistas de trabajo, mantener su actividad laboral o los cuidados a sus criaturas u otras personas dependientes si es conveniente para su proceso de recuperación. Existe la opción de que las mujeres estén en la casa con sus criaturas si se acuerda que es lo más adecuado para todos.
Al mismo tiempo, pueden suspender todas estas responsabilidades si es lo más conveniente para atravesar la crisis. Todo esto se pacta con cada residente y se fomentan que puedan responsabilizarse de tomar sus propias decisiones.
Para algunas residentes es importante sentir que no desconectan de su vida, que no se institucionalizan y valoran que la vuelta a casa tras su estancia no sea tan brusca por haber estado aisladas de su vida habitual. Es frecuente que, previo a la salida de la casa de crisis, pasen alguna noche u horas en su propio hogar, lo que permite valorar cuáles son los desafíos a los que se van a enfrentar una vez termine su estancia, y poder pensar juntas estrategias de afrontamiento.
Se ofrecen terapias alternativas
Para las residentes, lo que más contribuye a la recuperación en DPCH está sobretodo relacionado con el clima, el espacio físico, la comida casera, que sea un espacio sólo de mujeres, que se pueda hablar a diario con un personal formado y con actitudes de interés genuino, sentirse seguras y contenidas emocionalmente, tener un espacio propio privado, y sentirse involucradas tomando decisiones sobre su proceso. Y también le dan mucho valor a la posibilidad de recibir shiatsu y masaje como parte del tratamiento. Esta posibilidad de sumar a todos esos otros aspectos nutritivos un cuidado a través del cuerpo, de la conciencia del mismo y del alivio de la tensión es muy valorada.
DPCH está integrada y coordinada con la red de recursos sociosanitarios de la zona
DPCH es un recurso más de los distritos de Candem & Islington. Dentro de la misma red existen otros dispositivos para el apoyo a las crisis con los que se coordinan, de los que reciben derivaciones y a los que derivan: un equipo de crisis (similar a hospitalización domiciliaria; son el principal derivante por detrás de las auto-derivaciones), dos casas de crisis mixtas, cuatro unidades de hospitalización breve (dos ellas para mujeres, y una de estas dos es una unidad de seguridad), y una unidad de agudos ambulatoria (antiguo Hospital de Día basado en comunidad terapéutica reconvertido a centro de día con estancias máximas de entre 4 a 6 semanas). Mujeres cuya situación pueda suponer un riesgo grave de seguridad para ellas o para otros son derivadas a la unidad de hospitalización breve. Si el riesgo es elevado y la mujer rechaza ser ingresada, se actúa como en el resto de la red, llamando al servicio de emergencias que con frecuencia es el primer paso para que se active la valoración de ingreso involuntario a través del Mental Health Act.
Se coordinan por rutina con el médico de cabecera, con el coordinador de cuidados (normalmente en el centro de salud mental comunitario) y con profesionales de otros recursos especializados (para trastornos de personalidad, drogas, recursos de rehabilitación). Y también con otros recursos que son gestionados por organizaciones sin ánimo de lucro, así como con los recursos sociales.
La mujeres atendidas se enfrentan a múltiples problemas sociales, económicos y de vivienda. Desde DPCH las apoyan para que puedan recibir apoyo de los servicios sociales. Parten de un modelo en el que tienen en cuenta cómo los problemas sociales, de discriminación, de desigualdad por razón de género, sexualidad o raza, etc. son importantes no sólo al acompañar a las mujeres en su narrativa en torno a “qué les ha pasado” (y no tanto en torno a “qué tienen”) sino en hacer lo posible por ponerlas en contacto con agentes sociales que puedan ayudarles con ellos.
El sistema sanitario no ha parado de sufrir recortes en las últimas décadas y en las entrevistas con los distintos equipos se ha puesto de manifiesto en los recortes de personal, la progresiva contratación de personal con menos cualificación, las exigencias para acortar la estancias, la desaparición de recursos ambulatorios con oferta de psicoterapia a largo plazo, etc. En este contexto la supervivencia de un dispositivo como este está muy relacionada con ajustarse a presupuestos e indicadores de estancias medias y ocupación, pero sobretodo por su buena reputación dentro de la red, sus resultados, la alta valoración de las usuarias y el apoyo que recibe por parte la sociedad civil a través del Women´s Strategic Group entre otros.
[1] Se agradecen referencias en castellano si las tenéis o voluntarios para traducir artículos: aen.amsm@gmail.com.
Asociación Madrileña de Salud Mental 