Este artículo de Olaia Fernández de nuestro último Boletín es el texto que presentó en la mesa debate sobre Horizontalidad en la relación terapéutica a cuyo video podéis acceder aquí. También podéis acceder a algunos textos que ella y Amaya Villalonga nos sugirieron aquí.

Boletín nº 43 AMSM, Primavera 2018

“PARA QUÉ ESTAMOS AQUÍ: RETIRADA, VIOLENCIA NECESARIA, LÍMITES Y PACTOS DE CUIDADO”

(ponencia de la mesa-debate “Horizontalidad en la relación terapéutica”, en las XXVII Jornadas Estatales de Salud Mental de la AEN, Madrid, Junio 2017)

Olaia Fernández Fernández

 

Voy a leer, porque ni en un millón de años podría explicar lo que pienso de forma condensada de otra manera, acepto mi limitación, renuncio.

 

Empezaré diciendo algo: las relaciones horizontales no existen dentro de la institución, tampoco en los equipos. No sé si las tenéis fuera, cada una que lo piense, pero es más fácil intentarlo. Entonces, como profesional que trabaja en la institución, ¿por qué hablo de esto? pues porque sirve para caminar.

 

Como los blancos, los hombres y los ricos, pertenezco a un colectivo que tiene el poder (evito decir colectivo opresor porque la experiencia me dice que pierdo al auditorio, en los foros profesionales de salud mental no gusta nada este lenguaje, olvidadlo, aunque si estuviese con filósofos sociales sí les gustaría, y algunos dirían que los efectivos de un poder-nosotros-también somos víctimas). Soy profesional de la salud mental, y además psiquiatra. Todavía lo es, un grupo de poder. Por rol asignado y por rol asumido.

(INTENTO HACER) COMO ESPERO QUE HAGAN LOS HOMBRES ALIADOS FEMINISTAS, y que no es precisamente explicarme las cosas, hablarme de empoderamiento, de cómo responsabilizarme, cómo ocupar el espacio público, cómo liberar mi deseo, decirme lo que tengo que hacer para que las relaciones entre unos y otras sean horizontales…si no que espero, de ellos, que se deconstruyan, que se vigilen, que se frenen unos a otros, que se señalen, que se sancionen, que prioricen en qué toca poner la energía ahora, que piensen qué eligen decir, cuándo y para qué… que si están en un foro donde las mujeres se duelen por los violadores de pamplona no sientan la necesidad de aclarar que los hombres no son todos iguales, que ellos en concreto son gente maja, verdaderamente maja y que ya esto es de feminazi…

 

(INTENTO HACER) COMO ESPERO QUE HAGAN OS HOMBRES ALIADOS FEMINISTAS, ASÍ QUE COMO PSIQUIATRA quiero concentrarme ahora en analizar mi forma de hacer y estar, en no defenderme, en escuchar, en, si tengo que decir, decir sobre mi, sobre mis contradicciones, sobre todo lo que me queda por deconstruir, y a vosotros, en señalaros, en visibilizar el ejercicio del poder.

 

Pero no me sale del todo. Por eso he puesto este título. Me explico:

 

Cuando me invitaron a estar aquí, en enero, un grupo de personas acabábamos de vivir una experiencia de acompañamiento en crisis con vocación de hacerse fuera de la institución, en mi casa, porque sus experiencias previas con la red de salud mental habían sido traumáticas. No sé si toda la sala sabe que estas cosas están empezando a hacerse también en nuestro país, vivir las crisis fuera de la institución, desde la decisión de la persona protagonista. No sé si todos sabéis que se están armando espacios por fuera, espacios que pretenden ser amables, pacientes, respetuosos, sostenidos por una red de afinidad y compromiso, espacios que comparten elementos con:

 

• las voluntades anticipadas de Andalucía y el proyecto de ponerlas en marcha aquí a lado, en el servicio de salud mental de Alcalá de Henares. Las voluntades anticipadas consisten en que cuando estás bien dejes constancia de lo que querrías que pasase y no pasase en una crisis, en quién confías, quién es tu interlocutor válido, qué te niegas a que se haga…

 

• con el parachute de Nueva York, un dispositivo dentro de la red que se dedica a acompañar crisis fuera de los hospitales, en entornos domésticos (casas de respiro), buscando un aterrizaje suave (de ahí el nombre, paracaídas), con la particularidad de que la mayor parte de los profesionales son expertos por experiencia

 

• con el diálogo abierto de Laponia Occidental, que han publicado los mejores resultados en psicosis inventando otra estructura para la atención que busca eso, restablecer el diálogo, que entienden se ha interrumpido, con sus siete principios: respuesta inmediata, flexibilidad/movilidad, responsabilidad, continuidad psicológica, perspectiva de red, tolerar la incertidumbre y dialogismo. Nada para la persona sin la persona.

 

• con el trabajo desde el acompañamiento terapéutico, de base psicoanalítica relacional aplicada a la acción y a habitar el afuera, poniendo el cuerpo para escenificar, dedicado a establecer un vínculo positivo y de confianza, a estar con el otro en su forma concreta de estar, hasta que pueda cambiar.

 

• con la nueva unidad que se ha abierto en Tromso, norte de Noruega, que acepta la realidad de que muchas personas no quieren tomar fármacos en crisis (ni fuera de ellas) y que hay otras muchas cosas que sientan bien.

 

 

• con el plan de crisis que proponen desde la teoría de mentalización, en el que se acuerda con tu terapeuta qué hacer si uno pierda la capacidad de pensar tanto que se pone en gran peligro.

 

Comparte elementos con iniciativas asistenciales que lo están cambiando todo en algunos lugares y trae otros, potentes, como la idea radical de que tu vida te pertenece, como la responsabilidad del loco, el derecho al delirio, y el pacto de cuidados, que habría de ir en todas las direcciones.

 

……….

 

Bien, pues en esta experiencia que os cuento, de acompañamiento fuera, atravesamos momentos confusos, culposos, violentos y dolorosos, de sobrepaso. Como vivir una desaparición de varios días, pensar en llamar a la policía, dormir fuera. Ir a urgencias a pesar de todo el esfuerzo para evitarlo. Ingresar. Y lo más difícil, decir hasta aquí y dejar de estar, no seguir y asumir el abandono. Romper el trato.

 

No era mi primera vez. Pero pisamos selva, que dice Paco, un compañero de FLIPAS GAM (colectivo de Madrid activista en salud mental). Triste que la respuesta comunitaria, cercana, del entorno, a una problemática, sea pisar selva, triste que vayamos por ahí desmemoriados y tan acostumbrados a estar solos.

 

Creo que tardamos demasiado tiempo en incorporar a más personas a lo que se estaba gestando. Creo que nos cogió por sorpresa, la crisis, no la esperábamos, yo no me la esperaba. Creo que nos faltaba concretar mucho para tener un pacto de cuidados que hiciese de eje, que nos contuviese, que nos guiase sobre cómo seguir cuando no supiésemos cómo seguir. Fue muy duro, en parte también porque yo estaba menos disponible emocionalmente que en otras ocasiones, me estaba divorciando y me sentía muy cansada por mi compromiso de transformación del lugar donde trabajaba. El caso es que me asusté, dejé de escuchar, dejé de entender, se cortó el hilo, se cortó la comunicación. Me enfadé, sobre todo con los locos que se borraron de la escena principal, conformándose al final un grupo de apoyo en que todos teníamos rol profesional, con sus desventajas, con nuestros enredos. Me emparanoié. Contacté con mis limitaciones. Me salté mis límites. Sobre todo eso, me salté mis límites, porque a veces no me resulta fácil conocerlos y porque a veces no me resulta fácil respetarlos. Hice cosas que no quería hacer. Pensé que aparecería muerta, pensé que era mi responsabilidad, que saldría en el telediario, que alguien nos denunciaría, pensé que me inhabilitarían, pensé que no sabría explicarlo. Me sentí invadida y abusada en la confianza, por como estaba la casa de ocupada, mis cosas formando parte de la manera de expresarse, porque cuando desapareció se llevó mis llaves. Pensé que el daño sería irreparable, en todas las direcciones. Sentí profundamente que en la comunidad no estábamos preparados para acompañar crisis profundas, que nos faltaba mucho camino por andar, a todxs, que faltaba mucho por tejer, para poder hacerlo fuera. Pensé que nos habíamos llevado una hostia de realidad, si me permitís.

 

………………

 

Así estaba yo cuando me invitaron a venir a las jornadas, y tuve ganas de hablar (de que):

 

• de que los profesionales nos teníamos que retirar de los lugares y ver qué pasaba, sobre el rol asignado por el loco al profesional, sobre dejar de estar, dejar de hacer, dejar de decir…para evidenciar que la problemática era más compleja que la que veníamos pensando que era
• hablar de la violencia necesaria, de la función de interdicción que empujas finalmente a hacer al otro comprometido cuando delegas tu responsabilidad y entras en un despliegue aparatoso o en la inercia pasiva, sin límites
• hablar del derecho a tener límites propios en el compromiso, a explicitar que los profesionales (las personas) somos seres humanos, que no podemos con todo.
• hablar de que los pactos de cuidado son bidireccionales en alguna medida, siempre, o que en todo caso tienen reglas, que son un trato, que no vale todo.

…..……………

 

Pero las cosas reposaron. Digerimos. Nos hemos lamido juntas las heridas. Hemos pensando, hemos aprendido, nos hemos cuidado y hoy la comunidad es más fuerte, nosotras somos más fuertes. Y cada vez lo será más (se hace camino al andar). La utilidad de los errores, sobre la que escribe Yogui Berro.

 

Y volví al trabajo y contacté de nuevo con que estamos muy lejos de que este debate, este que me salía promover, sea el debate prioritario, de que esto sea lo que urge decir, en lo que hay que concentrarse ahora. Supe que el foco, el mío, sigue puesto en este lado de la relación, la de los profesionales, en desempoderarnos. Porque mientras esta experiencia fuera de la institución ocurría, y luego debatíamos sesudamente en modo hipercomplejo sobre locos y cuerdos, psicóticos y neuróticos, y roles, y dinámicas y herencias, y emergentes grupales, y deslizamientos… , donde yo trabajaba se invadía la intimidad sin miramientos, se establecían castigos bañados de una pátina cognitivo-conductual, se negaba el sentido y el dolor mientras se hablaba en diminutivo (los chicos) del número y horario de los cigarrillos, de ducharse todos los días y de respetar la norma de no compartir nada con nadie. Se ponía a la gente francamente nerviosa, al límite. Se buscaba la ortopedia, un como sí, que seas otro que no eres, para nosotros y luego para otros.

 

…….

 

También lo explico esto, lo que acabo de contar, esta experiencia de acompañamiento fuera de la institución, porque me mantiene dentro, sin cambiar de profesión. Siento que todavía no estamos preparados para hacerlo sin institución, sin profesionalizarlo, y que todavía tiene sentido ser psiquiatra. Por cosas como esta y porque las personas más precarias, más solas, más atrapadas que yo conozco, están dentro de la institución. Esta parece la respuesta mayoritaria que hasta ahora estamos pudiendo articular para el sufrimiento psíquico.

 

Por eso he estado el último año y medio trabajando para las personas que están en la unidad de media estancia de Toledo, y para las que viven en el piso supervisado y la residencia comunitaria de Camarena, un pueblo de la provincia. A la vez que formo parte de FLIPAS GAM, os decía antes, es colectivo activista en salud mental, constituido mayoritariamente por locos (cuando compartes espacios, cuando tienes amigos locos, hay cosas que ya no puedes volver a hacer). Leo, me relaciono y comparto mi vida con gente que lleva mucho tiempo diciendo QUE EL EMPERADOR VA DESNUDO, amplificando el ruido que siempre he escuchado (no lo oís?).

 

Me encuentro en la situación dilemática de que ambas cosas, trabajar en la institución y ser activista, no pueden ir juntas y tampoco separadas. Lo resuelvo de momento a través de la crisis, propia y del entorno, siendo una oportunidad para el cambio, dentro. De mi y de la institución. Es incómodo. Mucho. Si los profesionales de la sala no estáis incómodos todavía malo, empezad a preocuparos.

Así que a mi no me queda otra que tratar de tomar la plaza.

…………………………

 

 

Os decía, el emperador va desnudo. El emperador es esto que nos contaba Fernando Alonso, superviviente de la psiquiatría, hace una semana en clase de acompañamiento terapéutico de Leonel Dozza (gracias a otras voces desde otros lugares es que podremos salir de la caja “profesional de salud mental”, estereotipada)

 

El emperador es lo que yo entendí que nos ayudan a pensar los expresivistas, filósofos del lenguaje, de la falta de honestidad que hay en hacer pasar lo que ellos llaman el lenguaje valorativo/normativo por uno descriptivo. La falta de honestidad que hay en hacer pasar el lenguaje valorativo que habla de aquello que tiene que ver con tu compromiso con el mundo (con cómo son o deberían ser las cosas para ti) por uno descriptivo, que habla de hechos. A ver si cuela. Hacer pasar las hipótesis por verdades.

 

Esto puede hacerse desde el biologicismo o desde cualquiera de las teorías de comprensión del sufrimiento psíquico. El biologicismo se lleva la palma, en uso deshonesto, y el impacto de esto arrasa personas a diario.

 

“Tienes esquizofrenia, una enfermedad crónica progresiva deteriorante y tienes que tomar medicación toda la vida”.

 

Psicoeducación .

 

Caudillismo biologicista lo bautizaba Jose, un compañero de Flipas GAM el otro día.

 

El lenguaje valorativo, usado deshonesto, cuando es interpelado, preguntado por qué, no consigue zanjar debates. El descriptivo sí.

 

El emperador va desnudo. Hay que asumir que las bases que sostienen nuestra epistemología son como un barco de papel en el mar. La frase tampoco es mía, pero no se me ocurre una imagen mejor. Da susto, el barquito, pero sin angustia no hay cambio.

 

Una vez puesto esto sobre la mesa, lo falso de decirle a alguien lo que le pasa como si lo supieses y lo que tiene que hacer como si lo supieses, cortando toda posibilidad de tender un puente y de crear una relación genuina… nos enfrentamos al PARA QUÉ ESTAMOS AQUÍ. Lo decía mucho Badaracco, cuándo las cosas se atascaban en los grupos multifamilares, cuando se quería tener razón, cuando no se escuchaba…PARA QUÉ ESTAMOS AQUÍ. Decía eso, para qué estamos aquí. Veamos respuestas posibles, random: estamos aquí para ayudar, para no complicar más las cosas, para no hacer daño, para acompañar a la conquista de la autonomía, para tender un puente. Sí? Para eso no queda otra que asumir el principio de caridad interpretativa. Tiene nombre gracias a los expresivistas y a Fernando Alonso, otra vez. Implica que cuando me siento con una persona lo hago pensando (sintiendo) que no me va a mentir y que lo que dice, hace, siente, piensa, tiene una coherencia, aunque no lo entienda; que su discurso guarda algún principio de relación con la realidad. Implica que el otro es un sujeto, no un objeto.

 

……………………

 

Me encuentro muchos obstáculos para acercarme a una relación singular y humana de ayuda, sobre todo cuando hay sufrimiento psíquico importante. Las dificultades tienen que ver con los mandatos y la gestión que hago de los mismos. Tiene que ver con mis propios límites, limitaciones, con la falta, con lo que no tengo, y con lo que no voy a tener. Tiene que ver con mi historia biográfica, con quién soy, con el verdadero para qué estoy aquí, con lo que sé y sobre todo con lo que no sé.

 

El obstáculo fundamental tiene que ver con para qué estamos aquí, en su dimensión subterránea:

 

POR QUÉ ME HICE PSIQUIATRA (los que estabais en la revolución delirante pensando sobre la violencia que ejercemos ya me habéis escuchado hablar de esto, pero no va mal repetir):

 

Me hice psiquiatra por mi historia biográfica, que me posibilita y a la vez me condena.

 

Fui una niña dotada. Me tuve que entrenar para percibir, observar sutilezas, captar expectativas, reaccionar a ellas, calmar, cuidar, no incomodar, entender, posponerme, compensar, desangustiar a mis padres.

Este término, niña dotada, es de Alice Miller.

Alice Miller, psicoanalista de origen polaco, ya fallecida, fue repudiada cuando se enfrento a la herencia de Freud y apostó por reconocer, en el plano de lo real, no de la fantasía, lo cotidiano del maltrato, el abuso, la inmadurez emocional, la negligencia y la incompetencia de los padres, y de otras figuras como los profesores, y los terapeutas. Alice Miller se centró en el contexto.

 

Alice Miller habla del drama que vive aquel que cuando es un niño tiene que adaptarse a su entorno para sobrevivir, para recibir afecto, a costa de negar la realidad, disfrazarla, disociarla, a costa de no ser él mismo; y que de mayor, atrapado en el cuarto mandamiento (honrarás a tu padre y a tu madre), no puede tampoco reconocer lo que fue, ni lo vivido ni lo no vivido. Como no puede reconocerlo, llamarlo por su nombre, por un lado sigue esforzándose para recibir ese amor incondicional necesario para crecer (porque llegará, si lo hace bien), y por otro lado repite con otros, los siguientes, de manera acrítica, las mismas conductas de las que fue objeto, leal a la tradición familiar. Esos otros son fundamentalmente los hijos, pero en el caso de las profesiones sociosanitarias esos otros son también las personas que atendemos.

Este mecanismo es lo que otros autores denominan herencia traumática transgeneracional.

 

Bien, VOY A DECIRLO OTRA VEZ, si como adulta no puedo identificar y llamar por su nombre experiencias que he vivido de violencia, de no escucha, de manipulación, de ninguneo, de ser borradas mis necesidades emocionales, de ser instada a la hiperadaptación a las necesidades del otro para poder sobrevivir; las repetiré activamente en cuanto sea posible, con personas en situación de fragilidad y desprotección (hijos, pacientes).

 

En mi estadística personal, quienes nos dedicamos a esto somos en su mayoría niños dotados, unos más atrapados que otros en el drama, en el cuarto mandamiento (honrarás a tu padre y a tu madre). Así que en algún punto esperamos que nuestros pacientes se adapten a nuestras necesidades de negar el horror, sometan su sí mismo verdadero y acepten todo tipo de cosas, como hicimos nosotras…, mientras hacemos méritos para que los padres (jefes, coordinadores, profesores, paradigmas) se den cuenta por fin de todo lo que hemos hecho para gustarles. Tiene que ver con la lealtad a la saga familiar, tiene que ver con traicionarse a una misma a cambio de ser para el otro.

 

COMO NO ESCUCHO MI SUFRIMIENTO PASADO, NO PUEDO ESCUCHAR EL DE OTROS.

 

Que cualquier persona se des-atrape de esta historia es una ganancia para la comunidad, es obvio, pensemos sobre la complicidad en grupo grande (la guerra, el hambre, el capitalismo). Pero si perteneces a un colectivo que tiene la capacidad de contribuir a construir paradigmas de comprensión del sufrimiento psíquico, pretensiones de hacer ciencia, escribir protocolos, tomar decisiones trascendentes sobre otras personas, ingresar involuntariamente y ordenar una contención mecánica…urge, URGE, hacerse cargo de esta cuestión, tenerla suficientemente resuelta.

 

…………..

 

Hay muchos otros obstáculos que sortear para poder acercarme a una relación singular y humana de ayuda, sobre todo cuando hay sufrimiento psíquico importante, obstáculos que no son yo misma y que solo se moverán si otros prestan atención al ruido, en sus cabezas. Esto pasa cuando subes el volumen o cuando te callas. Estos 20 minutos son eso. Así que los voy a aprovechar para PROPONER UN CAMINO HACIA LAS RELACIONES HORIZONTALES, creo que ya sospecháis cuál:

 

EL DESEMPODERAMIENTO

(en unas jornadas de a Fundación Socio-Sanitaria de Castilla La Mancha, el año pasado creo, en una mesa de buenas prácticas, una de las ponencias era sobre empoderamiento en las unidades de agudos, tragicómico, pero solo pudo pensarlo y decirlo Patricia Rey)

 

EMPODERAMIENTO NO, DESEMPODERAMIENTO

 

PARA TERMINAR RESUMO ALGUNAS ESTRATEGIAS PARA CONSEGUIRLO, QUE IMPLICAN UN PROCESO DE RECUPERACIÓN (CAPACITACIÓN) DE NOSOTROS LOS PROFESIONALES:

 

1. Ponte en terapia, verbal, corporal, lo que sea, haz grupo, búscate espejos cualificados, entérate al menos de parte de lo que te pasa, de por qué te dedicas a esto, y para qué, desenrédate, pero en serio, no vale hacer psicoanálisis didáctico como una experiencia que hay que tener una vez en la vida.

 

2. Ponte las gafas locas, fíjate, lee testimonios en primera persona, imagínate siendo paciente de tu unidad, atraviesa la cuestión de clase (como dice Patricia Rey, hay una cuestión de clase, de no mezclarse), ten amigos que ingresan, que toman antipsicóticos, a los que han atado, a los que les mienten, a los que tratan como si fuesen niños o poco inteligentes, de los que hablan como si no estuviesen o no tuviesen nada que decir, a los que borran como interlocutores …desarrollarás esa alergia a la coerción al modo al que instan Ana Carralero y Manuel Espinosa en su artículo “derechos humanos en salud mental (y sus vulneraciones)”

 

3. Sé honestx con el uso del lenguaje valorativo y haz tuyo el principio de caridad interpretativa. Tiende un puente:

• trabajas con hipótesis
• el otro no miente
• y lo que dice tiene sentido.

 

4. Acompaña la construcción de las voluntades anticipadas, propón hacer un plan de crisis, colabora en un pacto de cuidados. Nada para la persona sin la persona.

 

5. Estudia, sobre climas emocionales, sobre trauma y recuperación, sobre experiencias de reparación, sobre prácticas dialógicas, sobre acompañamiento, sobre el proceso de equipos y profesionales que se han transformado, sobre cómo hacer la función de interdicción, de tercero entre uno mismo y su abandono, entre uno mismo y su destructividad, sin someter, sin abusar, sin ganar.

 

 

Será mas fácil tolerar la incertidumbre,

será más fácil arriesgar, comprometerse con el otro

 

AUNQUE SIN ANGUSTIA NO HAY CAMBIO