Carmen Cañada Gallego

karmencg@hotmail.com

La reforma psiquiátrica comienza en España en los años 80. El cierre generalizado de los manicomios va ligado a la creación de una red de recursos comunitarios que deriva en la red que conocemos hoy en día. Se produce el nacimiento y desarrollo del modelo de salud mental comunitario, que aboga por la humanización del tratamiento de las personas con sufrimiento psíquico, durante años relegadas al encierro y al silencio. El centro de salud mental se instituye como el eje vertebrador del tratamiento de la enfermedad mental y el hospital general como el lugar de intervención durante las crisis. A pesar del esfuerzo y la energía de muchos para que se produzca este cambio de paradigma, las unidades de hospitalización breve conservan parte de esa herencia de la que partimos, que entiende que la locura debe reprimirse y, ahora al menos de forma temporal, aislarse de la vida cotidiana. Las unidades psiquiátricas son lugares rígidos, cerrados, con multitud de normas. En ocasiones siguen siendo espacios estigmatizantes y traumáticos para muchas personas. Por este motivo, comienzan a surgir alternativas de tratamiento de las crisis en diferentes países, como los hospitales de día o los programas de atención a domicilio.

El programa de Hospitalización Domiciliaria se creó en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias en Alcalá de Henares en el año 2012. Es un programa de titularidad pública que atiende a la ciudad de Alcalá y municipios que pertenecen al área, una población que comprende unos 250.000 habitantes. Dentro del programa atendemos a personas en situaciones de crisis en el sentido más amplio de la palabra, independientemente del diagnóstico con el que se haya etiquetado la misma. El criterio de ingreso es similar al del ingreso hospitalario, y se considera la primera opción en el flujograma de intervención en situaciones de crisis en el área. De esta forma, se constituye como una alternativa real al ingreso en unidades de agudos. Es una opción que trata de proporcionar niveles de tratamiento y cuidados similares a los del ingreso en una planta convencional, siendo además su coste mucho menor (un día de ingreso en la unidad de psiquiatría tiene un coste de 400 euros, mientras que en el programa de hospitalización domiciliaria tiene un coste de 50 euros).

Hasta junio/2020 el programa lo llevábamos a cabo dos enfermeras, una psiquiatra y habitualmente dos-tres residentes de forma simultánea. Durante la pandemia hubo un aumento importante de la demanda de ingresos, dado que se cerraron numerosos dispositivos de la red de recursos comunitarios e incluso durante una temporada, tuvo que cerrarse la planta de psiquiatría, que se convirtió en planta covid. En este contexto, se decidió que dos de las nuevas contrataciones asociadas con la pandemia fueran dirigidas a aumentar el equipo, y actualmente contamos con una psiquiatra y una enfermera más dentro del programa. Esto nos ha permitido aumentar el número de personas a las que acompañamos, en este momento tenemos disponibilidad para atender a 20 personas. El programa desde su creación atendía sólo a población mayor de 18 años y sin límite de edad, pero desde que hemos tenido el refuerzo de personal y recogiendo un deseo de los profesionales que atienden a población infanto-juvenil en el área, desde octubre/2020 atendemos también a niños y adolescentes.

El objetivo principal del programa es facilitar que la persona en situación de crisis restablezca su red comunitaria de apoyo que le ayude a sostenerse. En este sentido, tratamos de realizar intervenciones que entendemos como comunitarias en la medida en que ayudan a recuperar y consolidar esta red. Situamos el foco tanto a nivel familiar, social o laboral, como mediante la vinculación con lugares de ocio del barrio, con la casa de la mujer, con la asociación de vecinos que proporciona comida a las personas que están en situaciones precarias.

Las derivaciones al programa pueden hacerse desde diferentes dispositivos del área; desde la urgencia, desde la unidad de hospitalización breve, desde la interconsulta del hospital o desde los centros de salud mental. Esta última opción nos permite que una parte de las personas que atendemos no tengan que pasar ni siquiera por el hospital para el ingreso en el programa. En estos casos, mantenemos una entrevista conjunta de presentación directamente con su profesional de referencia en el centro de salud mental o en el domicilio.

Las personas a las que acompañamos deciden la frecuencia de las visitas, que normalmente se van espaciando a medida que las necesidades de intervención son menos intensivas. Inicialmente en el momento más agudo de la crisis las visitas suelen ser diarias, de una duración aproximada de una hora, y posteriormente vamos disminuyendo la frecuencia de las mismas. Dentro del equipo nos organizamos para realizar las visitas por parejas. El lugar de la entrevista suele ser el domicilio, pero si por algún motivo la persona prefiere hacer las reuniones fuera del hogar, buscamos conjuntamente un espacio en el que poder estar cómodos (una cafetería, un parque, paseando). Partiendo de los modelos de las casas de crisis en Inglaterra, incorporamos la idea de tener un despacho único común en el que estar todas las profesionales juntas. Esto nos permite que la información sea más compartida y que podamos estar pendientes de las dificultades que van naciendo, tanto con respecto a las personas que acompañamos como dentro del propio equipo. Para nosotras son imprescindibles los espacios de cuidado y reflexión también dentro de nuestro quehacer diario. Dedicamos un espacio semanal a la formulación de casos y otro espacio de cuidados en el que reflexionamos acerca de cómo estamos. Esto es para nosotras la “habitación propia” que nos posibilita acompañar a personas en situaciones de crisis, compartir la angustia y las tensiones que emergen. En relación con esto, también nos resulta fundamental que las responsabilidades puedan repartirse más dentro del equipo y tratar de establecer roles más horizontales, que las decisiones vengan menos desde la jerarquía profesional y puedan ser más compartidas. La incertidumbre y el miedo pesan menos si caminamos juntas y en paralelo.

Estamos ubicadas en un espacio muy amplio en un centro de salud de atención primaria, pero hemos decidido no habilitar ningún despacho para realizar citas en el centro. Es una realidad constatable que hay personas que prefieren no ser visitadas en sus casas por diferentes motivos, pero para nosotras, no tener despachos implica la necesidad de buscar siempre un lugar para vernos que sea verdaderamente comunitario y en el entorno de las personas a las que acompañamos. La persona que ha sido derivada es la que decide los participantes de las reuniones a lo largo del proceso. Hay gente que prefiere que las reuniones sean siempre de forma individual, otros que prefieren estar siempre acompañados de algún familiar o amigo, y otros con los que vamos variando e intercalando diferentes opciones a lo largo del proceso.

En cuanto al día a día del equipo, trabajamos de 9:00 a 16:00. A las 9:00 hacemos una reunión para organizarnos y contactar con la urgencia del hospital para saber si ha llamado o acudido alguna de las personas a las que atendemos. Posteriormente salimos del centro de salud y pasamos la mañana fuera de domicilio en domicilio, regresando a última hora para anotar lo sucedido en las historias clínicas y hacer una puesta en común. Tenemos un teléfono que funciona 24 horas y que durante el tiempo que nosotras no estamos trabajando, está derivado a la planta de psiquiatría. Por tanto, y aunque no tenemos equipo que pueda cubrir la tarde y la noche, las personas atendidas y sus familiares pueden contactar con la red de salud mental durante todo el día. Para realizar las visitas utilizamos dos vehículos que son de uso exclusivo del programa.

La intervención que realizamos es fundamentalmente de carácter psicoterapéutico, con numerosas reuniones familiares y con otras personas de referencia, como vecinos o amigos. También realizamos ajustes farmacológicos y técnicas de enfermería. Hacemos intervenciones que consideramos que se enmarcan dentro del acompañamiento terapéutico, donde como describe Leonel Dozza (Dozza, 2018), hay un desplazamiento hacia la comunidad y el contexto familiar-hogareño de las personas, espacio en el que nos movemos en unos bordes muy difusos entre lo clínico y lo cotidiano. Sin duda, esto produce cierto descoloque en el terapeuta; realizar intervenciones clínicas mientras hacemos cosas que identificamos con amigos, como tomar un café o pasear. Este descoloque exige una potencia creativa durante la intervención, deconstruir parte del conocimiento instituido, cuestionar nuestras prácticas, revisar de dónde venimos. Pasamos de un rol de experto a un rol de invitado en la casa de las personas a las que acompañamos, y esto nos ayuda a estar en una posición más horizontal desde la que disminuyen las intervenciones coercitivas, la jerarquía, la involuntariedad, el poder de la bata.

A lo largo del año 2020 hemos realizado 114 ingresos. La estancia media es de 45 días, si bien no tenemos un límite de tiempo en el que las personas tengan que ser dadas de alta y la duración del ingreso varía en función de las necesidades. Un 70% de las personas atendidas en 2020 fueron mujeres. No parece casual que en plena pandemia y siendo las mujeres las que han tenido más presencia en los trabajos esenciales y las principales encargadas de las tareas de cuidados, sean las que han tenido más episodios de sufrimiento psíquico importante. El distrito de Alcalá en el que hay más volumen de personas atendidas es el más pobre de la ciudad. De ambos datos podemos extraer la importancia de lo social y del género a la hora de entender la salud mental y de buscar estrategias de cambio.

Desde el modelo de salud mental comunitario se entiende la locura desde una perspectiva psicosocial, pero en los episodios de crisis, realizamos mayoritariamente abordajes como el ingreso hospitalario, que favorecen el aislamiento de la persona de su contexto familiar y social. Por tanto, es durante las crisis, cuando más perdemos la mirada psicosocial y más caemos en la mirada biomédica. Tenemos amplios manuales de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad mental, pero en la práctica tenemos muchas dificultades para hacer una valoración del contexto social. En los domicilios y en lo comunitario, uno de los ejes claves tanto durante el periodo más agudo de la crisis como en la recuperación, son los cuidados y poder ayudar a que se fortalezca esta trama comunitaria que nos sostiene. La comunidad es el lugar del cuidado por excelencia en el que exploramos y construimos nuestras relaciones, pero también es el lugar en el que se reproducen y mantienen las desigualdades sociales. Por tanto, qué mejor lugar que la comunidad para abordar, comprender y elaborar los episodios de crisis.

Estábamos un día en casa de una chica a la que llevábamos viendo un tiempo. Tenía una historia familiar terrible, de abusos sexuales por parte de su padre y violencia física por parte de un hermano. En una discusión por teléfono con su hermano estando nosotros con ella en la casa, rompió todos los cuadros con fotos familiares que están en la típica mesa principal de numerosas casas. Aquello nos ayudó a entender muy bien lo que le pasaba, el peso de la familia sobre ella, la necesidad de romper con todo. Fue un momento muy tenso. Estuvimos durante mucho tiempo en silencio recogiendo juntas todo aquel desorden antes de que llegara su madre. Al final ella nos dijo “gracias por ayudarme a recoger los cristales”. Esa frase me quedó rondando mucho tiempo, porque yo sentía que no habíamos sido capaces de ayudarla, de facilitar que se hubiera podido desahogar. Entendí la importancia de aquel momento escuchando a Elvira Pértega en una entrevista (Pértega, 2019) en la que decía que no se podían tener experiencias transformadoras desde la verticalidad, y que es en la reciprocidad, en ese resonar con el otro, donde está la clave de los procesos que nos transforman. Pensé en lo valioso que había sido tener la oportunidad de recoger juntas aquellos cristales, de acompañarla a estar con sus heridas en silencio.

Hay casas que lo dicen todo. Y hay momentos en las casas que son la viva representación del sufrimiento, aquello que a veces desde las consultas deseamos no mirar porque a los terapeutas también nos produce heridas escuchar. Hay casas de una violencia terrible, entre hermanos, entre padres e hijos, de hombres hacia mujeres. Hay casas que están llenas de vida, y hay casas que están llenas de dolor y de muerte. Hay casas llenas de pobreza, que se caen a cachos, que no tienen agua en el baño. Hay casas donde se respira paz y otras casas donde sólo deseamos irnos pronto, que la intervención acabe. Lo cierto es que la casa también participa en la entrevista.

Trabajar en la comunidad no significa solamente cambiar el lugar en el que se produce la relación terapéutica, al final lo que cambia es la mirada.

BIBLIOGRAFÍA

Dozza, L. (2018). Acompañamiento terapéutico y clínica de lo cotidiano. Zaragoza, España: Amazing Books.

Pértega, E. (Dar el salto). (6/03/2019). Conversación con Elvira Pértega: esperanza en la oscuridad de la salud mental. Recuperado de: https://paradarelsalto.wordpress.com/2019/03/06/conversacion-con-elvira-pertega/