Consuelo Murillo Cabrera

Socióloga. Profesora UNED

 

Ponencia presentada a las Jornadas sobre Prácticas en rehabilitación psicosocial “Encaja pero no gira” (15-Octubre-2018, en Madrid)

“¿Qué es la razón? La locura de todos. ¿Y qué es la locura? La razón de uno.”

Giuseppe Rensi (1871-1941)

Introducción

Ante la proposición de elaborar esta ponencia, tras aceptar fui consciente de la envergadura de la tarea, porque ¿qué puede aportar la sociología o la antropología en un tema tan complejo como la locura?, de manera que superada la tentación inicial de profundizar en el funcionamiento del cerebro humano, ámbito que domina la medicina y las ciencias psi, termine inclinándome por indagar en la literatura.  Porque desde el ámbito creativo de la literatura se nos presentan las tramas humanas, sociales, políticas, emocionales, psicológicas… captando lo arquetipos sin los complejos de la ciencia.

De modo que me aplique en la búsqueda y lectura de algunas novelas. Así encontré “Una burbuja en el limbo” de Fabián Dobles. Las peripecias de Ignacio Galarza Ríos, el protagonista, en su familia y dentro de la pequeña comunidad rural en la que vive sirvieron de inspiración para esta presentación. Mi tributo es utilizar el título de la novela como título de la ponencia.

Ignacio siente un espacio de rechazo ante la diferencia que le marca en relación con la sociedad y que termina por elegir el mismo. El loco es entonces un constructo social, no un enfermo mental, sino aquel que elige un espacio de separación y defiende este. Su locura es más una imposición que una manifestación propia de su ser, razón por la cual se convierte en una burbuja, en el sujeto aislado de un mundo que no termina de aceptarlo.

Su locura es defender su espacio, y construir su felicidad y su ser a partir de ese espacio que solo a él pertenece. Su libertad no depende de los convencionalismos, sino de sus propios deseos. No es más que el repliegue de un sujeto en su interioridad, no la consecuencia de una enajenación  o de una enfermedad que es más fácil encontrar en la sociedad en la cual le corresponde coexistir.

1. Perspectiva histórica sobre la construcción social y cultural de la locura: la locura reducida a enfermedad mental.

 

1.1.Desde la Antigüedad Clásica hasta el Renacimiento.

Una concepción de la locura, proveniente de la Antigüedad (siglo V a. C.), la presenta como un “don divino”. El diálogo platónico Fedro muestra una imagen de la locura (manía) que en todo resulta preferible a la cordura (sophrosýne); pues mientras que ésta cuenta con un origen meramente humano, fruto de las opiniones (doxaí) que pueden producirse mediante el ejercicio dialéctico, la locura representa una forma de conocimiento superior.

El loco aparece aquí como un ser elevado, a cuya alma crecen unas alas que lo transportan al país de la verdad. Al considerarla como la forma más alta del saber, Platón declaró en boca de Sócrates: “los bienes más grandes llegan a nosotros a través de la locura, concedida por un don divino”.

El diálogo sugiere una distinción entre cuatro tipos básicos de locura: la profética, -propia de la adivinación oracular (don apolíneo)-, la poética –que corresponde a la inspiración artística (don de las musas)-, la erótica –ilustrada por el arrebato amoroso (don de Afrodita y de Eros) y considerada la más excelsa-, y la mistérica -ligada a los ritos eleusinos y la experiencia extática de la epoptéia (visión del dios; don de Dionisio).

Un aspecto común a las especies de locura aquí descritas reside en considerarlas una experiencia de posesión -en el sentido de un trance o entusiasmo (en théos) en el que un dios es interiorizado-, en donde el sujeto que se ve invadido sufre una metamorfosis que le otorga conocimiento. Pero más exacto sería decir que se trata de un estado que anula la distinción entre sujeto y objeto, lo que llevó a Giorgio Colli a afirmar que, para los griegos, “la locura es la matriz de la sabiduría” y “la razón es un instrumento de destrucción”.

En opinión del romano Cicerón, los griegos definieron ciertas emociones irracionales con el término pathê (sufrimiento, desgracia o infortunio). El orador cree que tales emociones, sin embargo, son desórdenes, perturbaciones, y no enfermedades (morbi).

Cicerón afirma que los romanos distinguen, en buena medida, entre insania, como locura o desequilibrio mental, y furor, en el sentido de delirio y frenesí. El primer término, en relación con stultitia, necedad, pero también locura, es el más generalizado. Identifica el antiguo cónsul y orador lo que los romanos llaman frenesí y delirio con aquello que los griegos definieron con la palabra melancholia, y no puede reconocer que la mente esté influenciada por la bilis negra, ya que lo está, en muchas más ocasiones, por el tremendo poder de la ira, el temor o la pena. Desde su punto de vista, por consiguiente, al lado de una racionalización fenomenológica, existe una matización y una distinción de comportamientos y estados de la mente.

De forma genérica, pueden extraerse dos rasgos primordiales dentro de las psicopatologías babilónicas: en primer lugar, la brujería, el hechizo y la magia, con preferencia en relación a ciertos dioses, además de ciertas maquinaciones humanas, son los agentes provocadores de muchas de las ilusiones e ideas de estados psicóticos; en segundo término, el dios o diosa, el rey, los superiores (funcionarios de la corte ), y los mayores, se presentan como las “autoridades” que son el objeto preferente de los arranques y accesos perturbadores, así como, al mismo tiempo, de las acusaciones de los pacientes con severos problemas mentales.

La lectura del Antiguo Testamento revela que para los hebreos y pueblos vecinos, muy influenciados por la arcaica sabiduría de la antiguas culturas mesopotámicas, los trastornos mentales eran provocados por fuerzas sobrenaturales, espíritus (ruach), o por la ira de alguna divinidad como castigo ante las ofensas y sacrilegios humanos.

El pensamiento popular creía que las anomalías mentales se debían a la acción de alguna fuerza sobrenatural o a la participación de algún ser que entraba en el cuerpo humano, o producía su efecto desde fuera. La idea de que el hombre está rodeado de fuerzas desconocidas e invisibles que le afectan para bien o para mal, es muy antigua. Tales fuerzas se materializan como seres reales, espíritus y demonios.

Entre los israelitas, aquellos que no obedecían los mandatos y preceptos de Dios y violaban impunemente sus órdenes, eran amenazados con severos castigos, entre los que se encontraba la “maldición” de la locura. Moisés, por ejemplo, advierte que si alguien no obedece la voz de Yahvéh, acabará herido de locura, de ceguera y de delirio.

En el Talmud, los desórdenes de comportamiento se debían, del mismo modo, a la posesión por espíritus malignos. La enfermedad mental de Saúl proviene directamente de Dios a través de un espíritu, fuerza o influencia sobrenatural que actúa sobre el hombre. En este caso, la única diferencia respecto al “Espíritu del Señor” era, explícitamente, su maldad.

Según Foucault en “la Historia de la Locura en la época clásica”[1] (1961) la locura se percibe de modo distinto a lo largo de la historia. De algún modo, Foucault desmitifica el relato científico según el cual la enfermedad mental es algo natural y atemporal en la historia de la humanidad, buscando las causas de la locura en el ámbito de una experiencia históricamente constituida, conformada por prácticas institucionales, procesos socio-económicos y formas de discurso, de cuya confluencia surge el concepto cultural de enfermedad mental.

Durante la Edad Media la experiencia de la locura estaba nublada por las imágenes del pecado, la bestia, etc. Los locos eran los posesos, es decir, los que habían sido poseídos por alguna entidad demoniaca, esto en un contexto meramente cristiano.

En el Renacimiento, se empieza a hablar de la locura y de la razón, no como en la época clásica. Foucault se inspira en un cuadro del Bosco: “La Nave de los Locos”. El loco es el que es medio genial, el que se ríe de los demás. Es una persona divertida con momentos de extravagancia y genialidad donde dice las verdades de la razón. La razón es media loca. El loco se ríe del sabio y del genio.

De este modo, lo que caracteriza durante la Edad Media y el Renacimiento el estatus del loco, es esencialmente la libertad de circulación y de existencia que se le permite. Vivían en el interior de las sociedades donde eran recibidos, alimentados y hasta cierto punto, tolerados. Sólo si  estaban demasiado agitados o eran peligrosos se los encerraba provisoriamente en el límite de las ciudades.

 

1.2.Desde el VII hasta el S. XIX: medicalización e institucionalización de la locura.

 En el siglo XII, se funda el Hospital General en París (1656). Se crea por ley con el objetivo de excluir de la sociedad a locos, vagabundos, pobres, homosexuales, prostitutas, y en general  a todos aquellos que padezcan enfermedades venéreas.  No existe un concepto de “enfermo”, sino de indeseable para la sociedad. En la época en la que se está desarrollando la industrial artesanal (sobre todo la textil) el trabajo se convierte en un valor en alza también por la influencia de la ética protestante: el que no trabaja es indeseable y debe ir a la cárcel.

Una de las características de este encierro es la práctica de la medicación a los recluidos, quedando estigmatizados como “anormales”. Este es el punto de inflexión en que se generan las nociones de “loco” y de “enfermo mental” que devienen en una forma de dominación proporcionándoles una identidad que en principio no tenían. El objetivo es devolver a los individuos al mercado de trabajo obligatorio completamente rehabilitados.

La locura no fue considera enfermedad mental hasta finales del S.XVIII. Simultáneamente se forma el primer discurso psiquiátrico moderno: el alienismo, que reivindica un trato más humanitario hacia los locos, sin embargo los acontecimientos exigían una redefinición jurídica del loco para poder justificar su internamiento junto al resto de las figuras de la sinrazón –el  ladrón, el mendigo, la puta, el libertino-.

El tratamiento moral combina una noción organicista (debilidad inherente de la persona) con una noción de higiene (falta de limpieza y ajuste social), así el loco se convierte en un problema dentro de la sociedad, supone una amenaza en la maquinaria institucional de la escuela, la fábrica… Representaba una fuente de irritación social, una pérdida de eficiencia y una futura carga para el Estado.

El discurso médico-psiquiátrico contribuye a la justificación de que se encierra a los locos por su propio bien y no como una forma de impedir sus desordenes y mantener la paz social. A través de este entramado Foucault, en su obra “Vigilar y castigar”, aborda otro tema clave: las relaciones entre saber y poder, que es la historia de una determinación mutua, de cómo el saber genera poder y de cómo todo saber viene precedido de un poder.

Este mismo sistema ha hecho nacer, paralelamente, o más bien, frente al enfermo mental, una figura que hasta entonces no había existido nunca, el psiquiatra. Existían médicos que se interesaban por fenómenos próximos a la locura, por los desórdenes del lenguaje, por los desórdenes de la conducta, pero jamás se había tenido la idea de que la locura fuera una enfermedad tan especial como para merecer un estudio singular y ocupar la atención de un especialista como el psiquiatra.

Prueba de ello es que en los siglos XVII y XVIII encontramos distintas taxonomías de la locura confeccionadas por la medicina desde una forma de conciencia o perspectiva que Foucault llama analítica. Es decir que toma la locura como objeto de saber.

El racionalismo cartesiano[2] inaugura una antinomia: la razón y la sinrazón, entendida como una contradicción de dos principios “racionales”, esta simplificación será asimilada por la modernidad en la dicotomía normal/patológico.

La locura es la condición de la imposibilidad del pensamiento. Foucault nos da a entender que la misma escisión entre razón y sinrazón es un producto cultural, cuyas causas podemos encontrar en el ámbito material y contingente de una experiencia históricamente constituida, conformada por prácticas institucionales, procesos socio-económicos y formas de discurso, de cuya confluencia surge la figura cultural de la enfermedad mental.

El saber analítico objetiva la locura con la mirada escrutadora y culpabilizadora de la clínica. El loco es culpado por su condición, debiendo tomar la responsabilidad de su cura. La conciencia de estar mentalmente enfermo actúa como una autodisciplina tan o más eficiente que la disciplina social del Hospital General.

En el S. XIX, guiado por los valores de razón y progreso, como consecuencia del desarrollo de la industrialización y el capitalismo en el contexto de consolidación del Estado moderno bajo los valores de los ideales de la Revolución Francesa (Libertad, Igualdad y Fraternidad) asistimos al nacimiento de las “ideologías” que se vinculan a un grupo social (clase social, partido político, institución, corporación…). Las ideologías articulan un sistema de respuestas y prácticas normalizadas que, precisamente por formar parte del sistema de creencias culturales, escapan a un análisis y/o reflexión crítica sobre las mismas.

Sobre la exclusión etnológica del loco, el capitalismo ha formado criterios nuevos, el enfermo mental no es la verdad descubierta del fenómeno de la locura, es un avatar capitalista en la historia etnológica de loco.

El hombre moderno ya no se comunica con el loco, ni el loco con el otro. No hay lenguaje común. El monólogo de la razón sobre la locura establecido por las ciencias, sólo ha podido establecerse sobre un silencio como éste.  Fredéric  Gros[3] dice que la distancia exigida por la objetividad científica del psiquiatra es la que permite la enunciación de verdades positivas. Para Foucault, no se trata de denunciar las ciencias humanas como engañosas sino captar una configuración: “el loco se descubre como objetividad natural a través de los actos…monstruosos, irrazonados y vergonzosos de la locura”.

Cualquier sociedad puede definir la locura de tal manera que ciertas personas caigan en esa categoría y sean aisladas. Pero el poder no sólo determina la normalidad y la locura, sino también el conocimiento y las respuestas institucionales, a modo de ejemplo, en los hospitales psiquiátricos se prohíbe la actividad sexual. Se trata de “controlar, formar, valorizar según un determinado sistema el cuerpo del individuo”,  “…ha de ser formado, reformado, corregido, en un cuerpo que debe adquirir aptitudes, recibir ciertas cualidades, calificarse como cuerpo capaz de trabajar”.

La idea de que el loco es una persona enferma que necesita cuidados y rehabilitación nace en el contexto de la modernidad con la representación del mundo organizada por metanarrativas de ciencia humanizada, progreso y emancipación individual. El resultado es que en medicina, el individuo es responsable de ayudar en el proceso de la cura y de aceptar la diagnosis, la prognosis y la medicación.

1.3.La locura en la posmodernidad: entre el biologicismo[4] y el constructivismo social

Desde la segunda mitad del S. XIX y durante la primera mitad del siglo XX, el pragmatismo del positivismo, convertido al  evolucionismo[5]  y organicista[6] por convicción, se aplica en organizar de manera más eficaz y eficiente el encierro y medicalización de los enfermos mentales, protegiéndolos de ellos mismos;  y a la sociedad de ellos. Paralelamente en el ámbito de la biología aparecen las Leyes Mendelianas[7] de herencia genética, como base del ulterior desarrollo de la genética.

Aplicar la perspectiva de  lo “natural” –biológico, algo que no es susceptible de cambiar o modificar- dentro de lo “cultural”´- los significados compartidos del cuerpo social, político, económico e institucional- tendrá como resultado el origen y extensión de las “teorías de la raza”[8] que sostienen sobre la base de unas características biológicas determinadas por la genética e inmodificables la imposibilidad de redención de las razas consideradas inferiores.  Del mismo modo consideran que  la enfermedad mental bien podría tener un origen biológico/genético, lo que va a condicionar dos tipos de respuestas: confianza en la medicalización, experimentación con nuevos tratamientos y de otro lado la convicción de que no existe posibilidad de cura o recuperación. En este contexto, bajo la creencia de que la enfermedad mental podría trasmitirse genéticamente se generalizan las prácticas de esterilización  a los afectados.

El impacto en los supervivientes de los dos grandes conflictos bélicos del S. XX[9] enfrenta a los profesionales psi (psiquiatras y psicólogos) a un amplio repertorio de casos con trastornos mentales para los que no están preparados y a los estados participantes a la asunción de la ayudas (médicas, sociales, económicas…) a los numerosos afectados que compromete el sistema vigente hasta el momento basado en la medicalización y el encierro.

En este contexto se produce una amplia reflexión entre los profesionales de la psiquiatría y psicología, que viene a introducir un cambio sustancial: la introducción de la noción de trastorno mental. Otro estadio de locura, menos grave,  que puede permitir al paciente vivir de manera normalizada, integrado en la sociedad, siempre que esté debidamente medicado.

Prueba de ello es el debate entre la Organización Mundial de la Salud y la American Psychiatric Assotiation (APA) del cual surge la publicación del DSM-I[10] (Diagnostic and Statical Manual of Mental Disorders) publicado en 1952, como réplica al CIE-6[11] (Clasificación Internacional de Enfermedades) de la OMS.

Aparece así el vector linguístico-taxonómico[12]: la nueva enfermedad debe encajar en algún sistema taxonómico, debe poder ser nombrada y reconocida de acuerdo al lenguaje científico al uso.

Con la locura anclada a la enfermedad y trastorno mental, ya en la segunda mitad del S. XX, surge la reflexión en torno a “la locura construida” [13] .

George Rosen, a finales de los sesenta, propone abordar el  trastorno psíquico “desde un amplio punto de vista, considerándolo fundamentalmente dentro del contexto de la comunidad, y teniendo en cuenta las estructuras y factores políticos, sociales y administrativos que han guardado alguna relación con la enfermedad mental en diferentes periodos históricos. Este estudio examina el reconocimiento de dicha enfermedad como problema de la comunidad, y las circunstancias que provocan dicho reconocimiento; los conceptos, ideas y teorías utilizables para interpretar una conducta extraña como enfermedad psíquica y que proporciona una base para la acción o inactividad de la comunidad; y el desarrollo y existencia de instituciones especiales para hacer frente a estos problemas”[14].

En los años ochenta y noventa del siglo XX se expresa  la reflexión de la psiquiatría en torno a la enfermedad desde la perspectiva del construccionismo social. Charles Rosenberg, uno de los más claros exponentes del constructivismo social en el ámbito de la historia de la medicina, alerta sobre la complejidad de cualquier reflexión en torno a la enfermedad que pretenda ir mas allá de una alteración anatómica o fisiopatológica del organismo humano[15].

Para este autor la enfermedad es un “acontecimiento biológico”, pero también “un peculiar repertorio generador de construcciones verbales que reflejan la historia intelectual e institucional de la medicina, un aspecto de la política pública y la legitimación potencial de este, un elemento potencialmente definidor de roles sociales, una sanción de normas culturales y un elemento estructurador en las interacciones médico-paciente”.  De alguna manera “la enfermedad no existe hasta que hemos acordado su existencia, al percibirla, nombrarla e intervenir sobre ella”[16].

Entre el biologicismo y el constructivismo encontramos todo el entramado de significados de la locura y respuestas a la misma. De manera que no parece baladí la cuestión de dónde nos situamos.

 

2. Aproximación a la historia cultural de la psiquiatría: un modelo explicativo.

A finales de los noventa, el filósofo de la ciencia Ian Hacking a través de dos estudios de casos concretos: la personalidad múltiple[17] y el automatismo ambulatorio o fuguismo[18] introdujo nuevos elementos de discusión sobre la locura como construcción social o como elaboración cultural proponiendo una categoría de análisis a la que denominó “enfermedad mental transitoria”. Su preocupación no es tanto profundizar en la naturaleza real o construida de las enfermedades mentales, sino en las condiciones de posibilidad que deben cumplirse para que una enfermedad de este tipo llegue a diagnosticarse.

Para Hacking la “enfermedad mental transitoria” tiene un sentido colectivo e histórico, es aquella que aparece en un tiempo y un lugar determinado y, o bien desaparece sin dejar rastro o bien reaparece en otro lugar y en otras circunstancias, siempre por razones que tienen que ver con el ambiente cultural de la época y del país o contexto socio-geográfico en el que la enfermedad surge como tal.

Para identificar dichas enfermedades transitorias recurre a la metáfora del “nicho ecológico”, entendiéndolo como un lugar suficientemente amplio en el que se den las condiciones ambientales adecuadas para que la enfermedad (o el síntoma) pueda desarrollarse.

Los cuatro vectores son los siguientes:

• Vector linguístico-taxonómico: ocupar un lugar específico en alguna taxonomía (DMS o CIE), debe poder ser nombrada y reconocida de acuerdo con el lenguaje científico al uso.
• Vector de polaridad cultural: debe ubicarse entre dos elementos o polos culturales antitéticos: lo malo y lo bueno; el vicio y al virtud, siendo a la vez objeto de admiración colectiva y de testimonio de un comportamiento degradado. Teniendo en cuenta que las valoraciones éticas están sujetas a variaciones históricas.
• Vector de observabilidad: la enfermedad ha de ser “visible” e identificable como desorden y/o como sufrimiento, como “comportamiento patológico” tanto para los expertos como para la población en general.
• Vector de liberación-agregación: dicho comportamiento patológico ayudaría al reclutamiento social de los individuos que padecen la enfermedad.

Otros autores como Emilio Vaschetto[19] han estudiado trastornos desde el modelo de “enfermedades mentales transitorias”, corroborando la psicosis puerperal en Argentina como una construcción socio-cultural.

Hacking aplica el modelo a la monomanía y la histeria, como paradigma de enfermedades sujetas a una elaboración cultural sin precedentes. La histeria está descrita desde la Antigüedad, pero existen elementos profesionales y políticos que permiten explicar la eclosión diagnóstica y cultural de la histeria en Francia a finales del S. XIX, que posibilitó la invención del psicoanálisis, dando lugar a un desarrollo para una nueva psicopatología de la neurosis. Aun así, desapareció de la nomenclatura psiquiátrica al uso, tanto en el CIE 10 como en el DSM-IV. Ningún nominalismo es inocente.

Una cosa es que una enfermedad desaparezca y otra bien distinta, es que se produzca una evolución conceptual en su manera de entenderla o un cambio en la manera de nombrarla y clasificarla.

Hacking nos aporta la conciencia de que los trastornos mentales pueden considerarse como particularmente emblemáticos en un momento histórico determinado y en unas coordenadas culturales específicas. Así la construcción social o cultural de la enfermedad mental se nos presenta como un elemento fundamental para entender la clínica, para interpretar correctamente los cambios conceptuales y prácticos en torno al quehacer psiquiátrico y para comprender la actitud social hacia la locura y el loco.

 

3. La mirada antropológica de la locura: los actores y sus relaciones en el itinerario de la enfermedad mental.

 

“…es porque la locura no es en el fondo una entidad natural, sino una pura relación. Los libros de los historiadores han hecho pasar, con toda razón, la locura de la naturaleza a la historia, definiéndola a través del diálogo cambiante de la razón y el desatino… no se es loco sino en relación con una sociedad dada; es el consenso social el que delimita las zonas, fluctuantes, de la razón y del desatino o sinrazón”

Roger Bastide[20]

 

Como decía Bastide, el loco lo es relación a una sociedad dada que delimita las zonas de razón y sinrazón, por lo que en este  proceso nos encontramos dos categorías de actores sociales: los miembros de la comunidad (diagnosticados o no) y su sufrimiento psíquico al que añadimos el de sus familiares, amigos, vecinos, colegas… Sufrimiento psíquico o emocional que tiene dos componentes: compasión hacia el miembro que sufre y frustración por no poder intervenir de manera eficaz. Y los especialistas/expertos designados por la sociedad para proporcionar respuestas a este sufrimiento, pero también para mantener en los límites socialmente aceptados –mantener bajo control- las conductas disruptivas, anormales de los diferentes, de los otros (locos).

La vida de los humanos está sujeta a permanentes cambios de estatus dentro del grupo a lo largo de la vida que van configurando y transfigurando la identidad individual. Estos cambios que generan sufrimiento en cualquier cultura o sociedad están sujetos a una normalización cultural que se traduce en la ritualización[21] de los mismos a través de tres fases que también observamos en el abordaje o itinerario de la enfermedad y/o trastorno mental: una fase de separación en la que se expresa simbólicamente el apartamiento del individuo de un punto anterior fijado en la estructura social (fase de diagnóstico y/o etiquetaje), fase de marginalidad o liminal en la que las características del iniciado son ambiguas porque atraviesa un entorno cultural que no es ni el estatus del que parte, ni tampoco al que se aspira (es el limbo o compartimento en el que cae todo lo que no se ajusta a las etiquetas culturales del grupo de referencia) y una última fase de reincorporación o agregación en el que se consuma el cambio de estado en virtud del cual adquiere ciertos derechos y obligaciones claramente estructurados por la sociedad (se adquiere el estatus de “locura” pasando a formar parte del entramado de respuestas culturales e institucionales a dicho estatus). La cuestión es si se puede salir del estatus de enfermo, trastornado mental o loco.

En esta relación nos encontramos dos narrativas o marcos de referencia muy diferentes: la del enfermo y la del psiquiatra junto con los profesionales encargados de la recuperación y/o rehabilitación del enfermo. Pero solo el marco de referencia institucional tiene y ejerce el poder en esta relación. Poder investido por la hegemonía en nuestra sociedad del saber biomédico y también por las instituciones (leyes, servicios sociales, autoridades…). Ejercicio de poder que comienza con el diagnóstico de la enfermedad (etiquetado).

Ian Hacking señala dos características sobresalientes en el proceso que denomina “inventar/construir gente”[22]: el vector del etiquetado[23], por parte de los expertos, que crea una realidad que alguna gente hace suya, y el vector de la experiencia autónoma de la persona etiquetada, que a su vez recrea unas circunstancias que el especialista. Es decir, que no es que una determinada clase de personas ya existente comenzara a  ser  reconocida por los expertos en la naturaleza humana, sino que esa clase de individuos se inventa, se construye al mismo tiempo que la propia clase o categoría es formulada. Las interrelaciones entre la gente y las formas en que este es clasifica es lo que el autor llama el efecto bucle (looping efect) de las clases humanas.

Las etiquetas tienen efectos sobre las personas clasificadas, unas veces de manera directa cuando el sujeto es consciente, conoce que ha sido etiquetado; y otras de manera indirecta cuando no son conscientes de ello, como es el caso de los niños autistas que no pueden conocer su clasificación, ni interactuar con ella, pero son integrados en prácticas institucionales específicas.

No vamos a entrar en enunciar y analizar los itinerarios del tratamiento institucional de la enfermedad mental, este es un debate que debe darse en el ámbito de los profesionales que se emplean en ello (psiquiatras, psicólogos, terapeutas, trabajadores sociales, animadores socioculturales, educadores sociales, cuidadores….), así como entre los profesionales y los enfermos o pacientes. Nuestro objetivo, desde la antropología, solo es analizar las relaciones y su entramado de significados con la intención de aportar perspectiva y poner foco en los elementos culturales, sociales que impregnan el mismo.

Rafael Huertas[24] describe como en los años 80 del siglo XX “la noción de “abuso infantil” surge como una construcción social o cultural, no porque no existiera con anterioridad sino porque, de la mano de los derechos del niño, la sociedad en su conjunto percibe el maltrato infantil como un problema que necesita técnicos y expertos. En 1977 se fundó la revista Child Abuse & Neglect –órgano de expresión de la Internacional Society for Prevention of Child Abuse and Neglect- y sus páginas constituyen un interesante reflejo de la evolución de los discursos psicosociales en torno al abuso infantil en las últimas décadas.”

Otras elaboraciones culturales como “el síndrome de alienación parental” descrito por Richard Gardner en 1985[25], objeto de importantes debates porque coincidió con la Ley de custodia compartida en EEUU y su aplicación en las tramitaciones de divorcios, se han llegado a presentar como un trastorno psíquico[26] a pesar de las debilidades que esta formulación contiene. Pero lo que resulta obvio es la importancia de los elementos (vectores) culturales, y sus connotaciones legislativas (matrimonio y divorcio, custodia de los hijos, la visibilidad del maltrato de género y del abuso infantil, etc.), en la construcción de un supuesto cuadro clínico y en la invención de una persona portadora del mismo.

Este mirada crítica de la psiquiatría viene a actualizar y también a problematizar, desde la perspectiva de la filosofía de la ciencia, en aspectos como la causalidad, el nominalismo, las clasificaciones o la elaboración de conceptos, la manera de nombrarlos y sus consecuencias sobre las personas, el debate sobre la construcción social/elaboración cultural de la locura.

La cuestión que se trasluce es ¿cuánto hay de elaboración cultural en un determinado trastorno mental?, esto no quiere decir que se discuta la existencia del trastorno (o enfermedad) mental o de determinadas formas de alienación, pero si nos permite relativizar, desde una perspectiva filosófica y cultural, el estatus exclusivamente biomédico de la misma.

Lo que las páginas precedentes han intentado argumentar con insistencia, es que la expresión social de la enfermedad mental es consecuencia directa de los cambios culturales que se van produciendo a lo largo de la historia, pero sobre todo comprender que los elementos culturales pueden ser cruciales en la aparición de determinados síntomas, lo que obviamente debe tener trascendencia en la clínica.

Tanto las prácticas para el tratamiento de la enfermedad mental, como los discursos teóricos o ateóricos (morales, éticos, institucionales…) que las sustentan son inseparables de su momento histórico.

Situarnos en esta perspectiva tiene mucha importancia porque implica relativizar el significado de la etiqueta de loco y de este modo, también, superar los límites que el positivismo científico ha impuesto a la locura.

En el momento actual nos enfrentamos al hecho de que la “violencia del diagnóstico”[27] y la estigmatización del sujeto siguen formando parte del proceso de inventar/construir a la persona y como afectan a los miembros de la categoría: enfermos, trastornados mentales y/o locos.  Pero también, como indica Fernando Colina “la sociedad de consumo indujo unas estrategias del deseo exigentes e insaciables, cuya primera consecuencia es la inestabilidad psicológica, la ansiedad y esa intolerancia al duelo, la depresión y la frustración que tan acertadamente nos caracteriza. Una vez instaurado el derecho a la felicidad como una exigencia irremplazable, cualquier fallo, lentitud o tropiezo del deseo nos vuelve pacientes de la psiquiatría con excesiva facilidad”.

Otros argumentos que encontramos en el discurso antropológico se basan en los estudios transculturales realizados sobre la locura, fundamentados en el relativismo cultural.

Benedict[28] señaló que no hay ninguna cultura que pueda valorarse como norma de referencia general para comprender valorativamente un comportamiento en culturas distintas como normal en unas y como anormal en otras. De este modo, el principio del “relativismo cultural” facilita la comprensión de lo normal y anormal en culturas extrañas. La existencia de muchos pueblos con diferentes creencias, tradiciones y costumbres, no faculta a una cultura como modelo universal para explicar la realidad de las otras. De esto surge el cuestionamiento sobre una norma modelo para las investigaciones transculturales comparativas que ha planteado Tellenbach[29]. Los pueblos de culturas diferentes se comprenden desde sus peculiaridades culturales, sin referirlas desde normas o patrones que partan de los sistemas culturales europeos.

En este contexto y dentro de los llamados “países en vías de desarrollo” o del “segundo mundo”, surge la propuesta de la psiquiatría transcultural[30], que observa una conducta que trascendiendo todo etnocentrismo, considera a la enfermedad desde la cultura propia de cada pueblo, asumiendo una “misión universalista” de comprender al hombre desde la diversidad de culturas, tomando en cuenta los cambios interculturales y el rol central que juega la matriz cultural en la patogénesis de los síndromes culturales. Sin embargo, la psiquiatría occidental no los ha tomado en cuenta. Según Kirmayer[31] “esto se debe a que los factores culturales son ignorados o minimizados en favor, presumiblemente, de los aspectos universales de la biología humana sobre el comportamiento”.

Hollweg destaca que “es importante señalar que, tanto en las culturas indígenas del altiplano (quechua –aymaras), como en las de los llanos orientales (sirionós), se interpreta el “daño al alma” como la causa responsable de la “locura”, debido a la penetración en el cuerpo de espíritus maléficos (supay) y del espíritu de los animales (peni).”

Desde la antropología simbólica se centra la cuestión en el estudio de la “alteridad”[32] como alternativa al concepto locura. En 2014, Zenia Yébenes Escardó público su tesis defendida en la Universidad Autónoma Metropolitana, con el título Los espíritus y sus mundos: locura y subjetividad en el México moderno y contemporáneo.  La autora expone que “La clase de lectura que tengo en mente no asume una correspondencia directa entre las palabras y las cosas, no se confina a significados únicos, no apuesta por la resolución de la contradicción” [Yébenes 2014: 16].

Lo que espoleó la investigación fue “constatar que los asistentes del taller urdían su experiencia psicótica con significantes religiosos y metafísicos [considerados] como sintomáticos de un pensamiento mágico o supersticioso de carácter patológico” [Yébenes 2014:20), pero lejos de identificar dichos significantes “mágicos” o “supersticiosos” con lo irracional, la investigadora lanza la incitante alternativa de entenderlos como “una exacerbación de los procesos autorreflexivos ligados a la modernidad” [Yébenes 2014: 22]. De esta manera, desde los supuestos de que los pacientes articulan su experiencia desde el pensamiento mágico y que la superstición es considerada como patológica desde el marco de la modernidad, la autora buscó fraguar “la relación entre la magia (o superstición), los procesos de constitución del sujeto moderno y la locura” [Yébenes 2014: 23].14: 21].

Parece que la gran diferencia entre la concepción cultural de la locura en otras culturas frente a la occidental radica en que mientras para nosotros la locura es un estado o estatus en el que quedan atrapados los sujetos, para otras culturas es un estado transitorio (como otros en la vida) del que regresan los sujetos una vez que se ha conjurado el “espíritu causante del mal”. Una vez más nos encontramos con los efectos de la “violencia del diagnóstico”.

 

4. Propuesta de cambio de paradigma: la vulnerabilidad como fortaleza discursiva.

A modo de conclusión parece que nos enfrentamos a un problema que es universal: el sufrimiento emocional, psíquico de los sujetos y la sociedad causado principalmente por los diferentes acontecimientos de la vida de las personas y los cambios que estos provocan.

La manera en la que las diferentes culturas abordan el hecho en sí y la respuesta ante el problema es lo que las diferencia, así como a todas las prácticas que conciben como soluciones. De modo que parece que el foco de la reflexión debe ponerse en las respuestas y las relaciones de los principales actores de la trama: locos, comunidad terapéutica y sociedad.

Esta reflexión debe pasar por tratar de cuestionarse el papel desempeñado por cada uno de los actores en la trama e iniciar un diálogo productivo.

Parece que los pacientes manifiestan cierta disconformidad con la responsabilidad que se les exige en el proceso de curación, se sienten ajenos en la toma de decisiones de su tratamiento, su identidad se siente sujeta a las características de una categoría etic en la que se diluyen, su discurso no es tenido en consideración, por lo que se sumen en el silencio y por último, tienen que convivir con la frustración de que es un itinerario del que no hay salida.

La comunidad terapéutica se siente incomprendida por los pacientes y por la sociedad. Tienen que convivir con la frustración de que es un trabajo sin medida, un pozo sin fondo, del que se obtienen resultados nimios.

La sociedad que se ha instalado en la comodidad de saber que los locos están atendidos institucionalmente, pero que no se hace consciente del problema, ignorando algo que es una obviedad en nuestras sociedades: si nos aplicaran a todos la lupa del DSM-5 o el CIE-11, todos estaríamos diagnosticados de algún trastorno mental. Es decir que todos estamos en riesgo de convertirnos en locos. A lo que contribuye la hegemonía del saber biomédico en nuestra cultura.

En cualquier caso, este diálogo pasa por aceptar y escuchar al otro en toda la amplitud de su diferencia, aunque el peso recae fundamentalmente en la comunidad terapéutica, que como expertos, tiene el respaldo del poder político e institucional. En este sentido repasemos los papeles de cada actor desde la perspectiva de las respuestas sociales e institucionales para iniciar la reflexión y el debate:

• Desde el poder: control social
• Desde las leyes: justificación del orden
• Desde las instituciones: el internamiento o el aislamiento social (tallerismo como herramienta de integración social)
• Desde la comunidad terapéutica:
  • Médicos: diagnóstico y tratamiento
  • Terapeutas: administración del tratamiento

Para terminar, se propone repensar el sufrimiento psíquico desde otros lugares alejados de la patologización de la vida, aceptando la vulnerabilidad de los seres humanos no como un “defecto” biológico susceptible de medicación y tratamiento, sino como un hecho natural, constitutivo de lo humano, creando espacios políticos e identitarios desde los que poder expresar nuestra vulnerabilidad, nuestra diferencia.

Rescatamos la propuesta de Martín Correa-Urquiza[33] titulada “La habitabilidad del límite: una aproximación antropológica a la cuestión de la locura” presentada en las jornadas organizadas por la Universidad de Sevilla “Revisitando la locura. Estigma y sociedad”, celebradas el 17 de Noviembre de 2016. Correa-Urquiza defiende dos propuestas: la primera desde el concepto del filósofo Eugenio Trías – la habitabilidad del límite – entendido como un espacio en suspensión desde el que poder expresarse con libertad, nombrarse bajo una identidad individual, frente a pensarse desde las categorías dadas socialmente. La segunda es integrar el discurso de la experiencia vivida de los locos, con todo su conocimiento, como un saber equiparable al discurso de la psiquiatría.

En definitiva, nos propone “aceptar la diferencia de los otros (locos) creando espacios límite en los que puedan expresarse y mostrar su singularidad”.

REFERENCIAS

[1] Foucault, M. Folie et dérasion. Histoire e la folie á l’âge classique. Paris: Plon, 1961.

[2] Descartes, filósofo racionalista del S. XVII cuya máxima es “pienso, luego existo”.

[3] Frederic Gros, profesor de Filosofía en la Universidad París-XII y de Pensamiento político en el Instituto de Estudios Políticos (Sciences-Po) de París. Fue el editor de las últimas lecciones de Foucault en el Collège de France. Ha trabajado ampliamente la historia de la psiquiatría (Création et folie, PUF, 1998), la filosofía de la pena (Et ce sera justice, Odile Jacob, 2001), el pensamiento occidental sobre la guerra (États de violence. Essai sur la fin de la guerre, Gallimard, 2006) y la historia de la noción de seguridad (Le principe sécurité, Gallimard, 2012).

[4] Biologismo: la naturaleza humana está determinada por los genes; las propiedades de los individuos (lo que los seres humanos son) y sus acciones (lo que los seres humanos hacen) son, en última instancia, consecuencia inevitable de sus genes. Los biologistas establecen, así, una cadena de determinantes que van del gen a los individuos y de estos a la sociedad, y en virtud de la cual las causas de los fenómenos sociales residen, en última instancia, en la biología de los actores individuales. La tesis reduccionista y determinista de que «la biología es el destino» ha sido compartida por una serie de tendencias y autores que van desde la escuela frenológica de Gall y Spurzheim, nacida a finales del siglo XVIII en Alemania y Francia, hasta el biologismo de la Nueva Derecha de la década de los ochenta, pasando por la antropología criminal de Cesare Lombroso durante el último cuarto del siglo XIX, el movimiento eugenésico de finales del siglo XIX y principios del siglo XX (Francis Galton y Karl Pearson), las leyes de esterilización y de la ciencia de la raza de la Alemania nazi, los defensores de los tests del CI (Cyrill Burt, Arthur Jensen, Richard Herrnstein, Hans Eysenck, entre otros) y la citogenética criminal (la cuestión de los XYY y la agresión) de mediados de los setenta. Para un recorrido por esta corriente biologista véase Chorover 1982, Biología… 1982 y Gould 1981. Para una magnífica «crítica antropológica»a la sociobiología, véase Sahlins 1976.

[5] La obra de Charles Darwin “El origen de las especies” va a impactar de manera notable en las ciencias sociales al coincidir con la noción de progreso, en este caso extrapolable al concepto de evolución. De este modo la evolución biológica será aplicable a todo el cuerpo social.

[6] Charles Spencer, introduce la noción organicista. El cuerpo social estaría organizado del mismo modo que el cuerpo biológico: compuesto de diferentes órganos con sus respectivas funciones. El mal funcionamiento de uno de los órganos impacta en la totalidad del cuerpo.

[7] Gregor Mendel publica su trabajo en 1865 y 1866, aunque fue ignorado durante mucho tiempo hasta suu redescubrimiento en 1900. Su trabajo supone un hito en la evolución de la biología, solo comparable con las leyes de Newton en el desarrollo de la física.

[8] Las teorías de la raza combinadas con el higienismo fundamentaron la política racista del III Reich y el genocidio judío.

[9] I Guerra Mundial (1914-1918) y II Guerra Mundial (1939-1945).

[10] Actualmente el DSM-5 publicado en 2013.

[11] El 18 de junio de 2018, la Organización Mundial de la Salud publicó la nueva edición de su manual de enfermedades. Esta edición (CIE-11) entrará en vigor en 2022 para sustituir a la vigente desde 1990.

[12] Primero de los vectores que ejercen en el nicho ecológico de la enfermedad mental según Ian Hacking.

[13] Las obras de Michel Foucualt, o de Thomas Szasz ya habían relativizado la propia existencia de la enfermedad mental.

[14] Rosen G. Mndess in society. Chapters in the Historical Sociology of Mental Illnes. London: Routledge & Kegan Paul, 1968.

[15] Rafael Huertas, “En torno a la construcción social de la locura” Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2011; 31, 437-456.

[16] Rosemberg Ch E. Disease in History: Frames and Framers. Milibank Quaterly 1989; 67.

[17] Hacking I. Rewriting the Soul: Multiple Personality and the Sciences of Memory. Princenton: Princenton University Press, 1995.

[18] Hacking I. Mad Travelers. Reflections on the Reality of Transient Mental Illnesses. Charlotesville & London: University Press of Virginia, 1998.

[19] “Aportes al estudio de las locuras puerperales en Argentina”. Temas de Historia de la Psiquitria Argentina 2009; 28:27-32.

[20] Roger Bastide and Oscar Uribe Vilelgas. Sociología de la Locura: ¿Puede la Sociología Durkheimiana ofrecer un marco para la Sociología de las Enfermedades Mentales? Revista Mexicana de Sociología. Vol. 27, No. 2 (May – Aug., 1965), pp. 517-533 published by: Universidad Nacional Autónoma de México.

[21] Según el modelo de Van Gennep sobre los ritos de paso (1909).

[22] Hacking I. Macking Up People. En: Heller, T, editor. Reconstructing Individualism: Autonomy, Individuality in Self Investigatin Thought, Stanford: Standford University Press, 1986.

[23] Howard Becker en los años 60 introduce la teoría del etiquetado (Labelling theory)  que defiende que la desviación no es inherente a un acto, sino que se muestra la tendencia de la mayoría a las calificación negativa o etiquetado de las minorías a las que se ven como desviación de estándar de las normas culturales y sociales. La teoría hace referencia a cómo la propia identidad y el comportamiento de los individuos puede ser determinada o influida por los propios términos utilizados para describir o clasificar dicho comportamiento, y se asocia con el concepto de una profecía que se cumple y con los estereotipos.

[24] Rafael Huertas, “En torno a la construcción social de la locura” Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2011; 31, 448.

[25] Gardner R. Recent trends in Divorce and Custody Litigation. Academy Forum 1985.

[26] Escudero A, Aguilar L, Cruz J de la. La lógica del síndrome de alienación parental de Gardner (SAP): terapia de la amenaza. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría 2008; 28:283-305. En este artículo se ponen de manifiesto las debilidades metodológicas y las falacias que el síndrome de Gardner encierra.

[27] Colina F. Prólogo: Psiquiatría y cultura. En Álvarez, JM. La invención de las enfermedades mentales. Madrid: Gredos, 2008.

[28] Benedict R. Anthropology and the anormal. The Journal of General Psychology. 1934; 4: 59-80.

[29] Tellenbach H. Psychiatrie als geistige Medizin.München,Verlag für angewandte Wissenschaften; 1987.

[30] Hollweg, Mario Gabriel, La psiquiatría transcultural en el ámbito latinoamericano. Investigación en Salud [en línea] 2001, III (Abril-Julio): [Fecha de consulta: 2 de octubre de 2018] Disponible en: <http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=14230102&gt; ISSN 1405-7980.

[31] Kirmayer, L. Culture Bound Syndromes and International Psychiatric Classification: The Example of Taijin Kyofusho.En: Stefanis et al Editors. Psychiatry: A world Perspective. Amsterdam-New York-Oxford , Elsevier Sciencie Publishers B.M.; 1990. 4: 238-243.32.

[32] Vázquez, V.M. “…ante las dificultades de lidiar con un concepto como el de locura, la categoría de alteridad se perfila como uno de los pocos asideros del cual las ciencias sociales se pueden sujetar para su estudio” en Cuicuilco, vol. 23, núm. 65, 2016.

[33] Doctor en Antropología Medica, profesor de Antropología en la Universidad de Tarragona y coordinador del Proyecto Radio Nikosia.