Editorial Boletín AMSM nº 41

En el momento de escribir este editorial está en proceso de elaboración el nuevo Plan Estratégico de Salud Mental 2017-2020. Aunque no conocemos el contenido final, bien merece la pena un análisis de los antecedentes del Plan y de la forma en que se está elaborando y algunas pinceladas de los contenidos que hemos conocido.

El anterior Plan Estratégico de Salud Mental 2010-2014 fue una estrategia fallida nacida en el contexto de las políticas de austeridad y del intento privatización de la gestión sanitaria, en el que el interés por la planificación era nulo: el mercado interno y los mecanismos de competencia eran los que iban a llevarnos por el camino de la excelencia. La libre elección de especialista y el Área Única eran elementos organizativos claves para este mercado interno, que en la neolengua de los ideólogos se disfrazaban de derechos de los pacientes. La evaluación de este Plan, del que nadie quiere hacerse responsable, se hizo dos años después por insistencia de la oposición política en la Asamblea de Madrid: una evaluación escueta de 10 páginas realizada de forma no independiente por la propia Oficina Regional de Coordinación de Salud Mental (en adelante la Oficina de Salud Mental) de la que sólo se puede concluir que no había nada que evaluar, porque el plan del Plan era que no hubiera plan. La Oficina considera que, pese a todo, este Plan “consolidó” la red de salud mental. Sin embargo durante estos años sucedieron cosas importantes en la Salud Mental de Madrid. Desde el punto de vista organizativo la más reseñable fue la integración de los Centros de Salud Mental en las gerencias hospitalarias. Sobre las consecuencias de esta forma de integrar los CSM en las gerencias hospitalarias sin ningún modelo organizativo que la estructurara no se ha hecho ningún análisis mínimamente crítico por parte de la Consejería, pese al clamor de muchos profesionales y responsables de CSM. Se justifica todo por los recortes presupuestarios debidos a la crisis económica.

La regresión del modelo de atención también se puede observar en el crecimiento constante de las camas de media y larga estancia en establecimientos psiquiátricos (existen alrededor de 1200 camas de estas características), algunas fuera de la Comunidad de Madrid e incluso para población infantojuvenil. La respuesta a las necesidades de cuidados de la población más vulnerable no puede ser una apuesta por una nueva institucionalización en hospitales psiquiátricos. Si existe esa demanda es por una ausencia de cuidados comunitarios y alternativas residenciales más respetuosas con la autonomía y recuperación de los personas.

Otro punto clave de lo sucedido en estos últimos años fue la pérdida de capacidad de la Oficina para funcionar como autoridad sanitaria en salud mental con plenas competencias para poder planificar y ejecutar las políticas sanitarias en este tema. Sin Oficina con medios humanos y materiales adecuados es imposible que se planifique o monitorice o evalúe ningún plan de salud mental. Está ha sido siempre una de nuestras principales reivindicaciones: crear una Oficina de Salud Mental independiente que integre a los responsables de los recursos de la red de rehabilitación y de drogodependencias con capacidad para liderar los cambios necesarios en la Red de Salud Mental.

El resultado fue una década pérdida en la que continuamos enredados en los mismos problemas organizativos y en la que se plantearon viejas y repetidas soluciones para los mismos problemas que en lugar de solucionarse se fueron multiplicando.

La necesidad de que se hiciera un nuevo Plan de Salud Mental apareció en la agenda política y en la Asamblea de Madrid se presentaron iniciativas para instar al gobierno autonómico a que se elaborara uno. En noviembre de 2016 en el marco de la I Conferencia de Centros de Salud Mental de Madrid, la responsable en funciones de la Oficina anuncia públicamente que se va a elaborar un nuevo Plan de Salud Mental y que éste sería participativo y contaría con memoria económica. La puesta en marcha de un proceso de elaboración un Plan Estratégico era, sin duda una buena noticia. El que el proceso se anunciara con la intención de ser un proceso participativo y que contaría con una memoria económica eran también buenas noticias. Sin embargo después de este anuncio llegó cierta a decepción, un déjà vu, al ver que se repiten los mismos errores de planteamiento y metodológicos de los anteriores planes.

A primeros de diciembre se constituyen unos grupos de trabajo sin conocerse bien el criterio elegido para su composición y para unas líneas estrategias decididas por la Oficina de Salud Mental sin ningún tipo de consulta previa y sin haberse preocupado antes de presentar ni siquiera a discusión con ningún tipo de interlocutor su análisis de la situación y de las necesidades. Se convoca a los integrantes de estos grupos de trabajo a una reunión a finales de diciembre, donde se les da ya un borrador precocinado del Plan y se les pide que tengan un documento elaborado en un plazo de semanas. Parece que había prisa, porque la Consejería quería un Plan de Salud Mental rápido, en la línea de estos planes que en muchas ocasiones son meras declaraciones de intenciones como el Plan de Humanización o la Estrategia de Cronicidad. Se olvida la Consejería de que las actuaciones sanitarias son para mejorar la atención de las personas no para mejorar la imagen política. En esa reunión se da a entender que más valía aprovechar el momento pues parece que la Consejería estaba dispuesta a destinar algún dinero para la infrapresupuestada salud mental. Seamos pragmáticos y constructivos es el mensaje que se transmite.

Pero este pragmatismo no logra compensar la sensación de estar perdiendo una nueva oportunidad de dotarnos de un documento estratégico que pudiera al menos organizar la atención de una manera más aceptable. No nos cabe otra que, con pereza, señalar una vez más las mismas deficiencias metodológicas en su elaboración que en el anterior plan y mostrar nuestras dudas aún sin conocer el documento definitivo:

Es un Plan que se dirige exclusivamente a la parte sanitaria de la red. Un verdadero Plan de Salud Mental tiene que tener una vocación de transversalidad. Hubiera sido deseable, diseñar un plan conjunto con la parte de la red que depende de la Consejería de Políticas Sociales y Familia. Pese a su importancia en la atención, su presencia se limita a tener algún representante en una de las líneas estratégicas, pero no se espera un plan de actuación conjunto. Por no hablar de la Red de drogodependencias. Debería ser, no solo interdepartamental, sino intersectorial implicando mucho más a otras consejerías como la de Justicia (hay que hablar de los ingresos involuntarios, de las incapacitaciones, de las atención en prisiones, de los centros de menores por ejemplo), Políticas Sociales y Familia (hay que elaborar una estrategia de dependencia inclusiva, hay que mejorar las garantías de las tutelas, garantizar los cuidados de los pacientes mayores o los menores…).

Un Plan debe partir de un análisis de la situación y de las necesidades que de ella se desprende. Existen instrumentos, algunos diseñados por la propia OMS y que se han aplicado en alguna otra Comunidad Autónoma para poder analizar las debilidades y fortalezas de la atención. Que se retrasase el Plan por hacer un adecuado análisis no hubiera implicado que se paralizasen algunos cambios ni que no se pudiera invertir.

Un plan que se dice participativo implica que los distintos interlocutores participen desde el inicio en el análisis de las necesidades y en el diseño de las líneas estratégicas. La participación se ha entendido simplemente como aportación de sugerencias de acciones dentro del listado de objetivos que desde la propia Oficina de Salud Mental se ha elaborado. Así se ha hecho en las reuniones con los jefes de los centros, con las asociaciones de usuarios y familiares convocadas y con las asociaciones de profesionales. Se pide opinión tarde y mal, sin aportar más documentación que una lista general de objetivos. Sin conocer los documentos de los esmerados grupos de trabajo de cada una de las líneas estratégicas no podemos conocer cuánto se han tenido en cuenta. Estos documentos no se han hecho públicos en ninguna reunión y el listado de objetivos que se han dado para discutir coinciden bastante con el primer borrador de Plan que se entregó en la presentación de los grupos de trabajo.

La financiación de la atención en Salud Mental, tanto de la parte sanitaria como de la parte dependiente de la Consejería de Políticas Sociales y Familia están históricamente infradotada. La inversión en los CSM ha sido prácticamente nula en los últimos doce años, la apertura de recursos residenciales alternativos a la hospitalización prolongada se ha ralentizado en los últimos años y la Red de drogodependencias ha sufrido importantes recortes. Podríamos hablar además de las exiguas ayudas sociales que reciben las personas con problemas más graves que inciden en su situación clínica. La última gran inversión en salud mental vino de la mano de la apertura de las unidades de hospitalización en los nuevos hospitales y en menor medida de la apertura de más camas de larga estancia concertadas. Esto da cuenta del deterioro sufrido en el modelo de atención comunitaria. En ningún momento de la fase de elaboración del Plan se ha hecho público cuál va a ser la inversión extra que se va a destinar a los recursos sanitarios de salud mental, cuáles van a ser las líneas prioritarias y si también va a haber un crecimiento coordinado de la Red de Rehabilitación y Soporte social. Si el Plan pretende mejorar la calidad de la atención debe comprometer una importante inversión. Si no, será un nuevo elemento decorativo que servirá para la retórica política. Esta es la gran incógnita.

Llama la atención la elección de las líneas estratégicas del Plan, orientadas casi la mitad por problemas clínicos y que al hacerlo se hayan priorizado específicamente algunos y se hayan olvidado otros (como los llamados trastornos mentales comunes que comprometen una gran parte de la atención). Inicialmente no existía una línea estratégica respecto al modelo de organización específico de la red de salud mental, pero tras las aportaciones de los jefes de los CSM se ha tenido en cuenta, aunque no parece que se vaya a traducir en un decreto o resolución que obligue a su cumplimiento ni está claro que se avance en la participación de los usuarios como ya se hace en otros países de nuestro entorno. Esta línea estratégica se plantea el tramo final de elaboración del Plan, por lo que sabemos aún menos que del resto, cuando debería haber sido una de las líneas claves desde el principio y que requerían una importante reflexión y debate. En esta misma línea estratégica parece que también se va abordar las funciones de la Oficina, con la intención de reforzarla, lo cual nos parece una buena noticia y celebramos que se hayan incorporado nuevos técnicos ya que están participando en la elaboración de este plan. Respecto a otras líneas estratégicas mencionar algunas cosas: no se considera con la relevancia que debería tener priorizar acciones que tengan como horizonte disminuir las prácticas coercitivas y el respeto por la decisiones de los pacientes.; no sabemos qué tipo de modelo se va a implementar de trabajo conjunto con atención primaria cuando de forma paralela al Plan la Consejería anuncia que se van a contratar psicólogos en atención primaria; no sabemos si se va a avanzar en la integración de la Red de atención a la drogodependencia.

En cuanto a la composición de los grupos de trabajo llaman la atención algunos detalles. Hay una sobrerrepresentación de los profesionales que trabajan en los hospitales frente a los de otros dispositivos, en concreto es llamativa el poco peso que tienen los profesionales de los CSM o de la Red de Rehabilitación. Hay una sobrerrepresentación (en algún caso una presencia casi exclusiva) de los profesionales de las unidades específicas en las patologías en las que estas unidades existen, cuando el problema, precisamente es el de la integración de estas unidades en la red y lo que tendría sentido es configurarlas para atender las necesidades detectadas en la red (muy fundamentalmente en los centros de salud mental). La presencia de usuarios o familias es testimonial en los grupos de trabajo.

Al no conocer las acciones concretas, desconocemos los indicadores y cronograma del Plan. Nos alegramos de la idea de que se vaya a crear un Consejo Asesor de Salud Mental, tal como se propuso en la Asamblea de Madrid, y un Observatorio para seguimiento del Plan del que esperamos conocer pronto su composición y funcionamiento.

Como Asociación nos hubiera gustado un Plan de Salud Mental más ambicioso, que abarcara más allá de la parte de la asistencia sanitaria, que hubiera tenido un tiempo de elaboración más pausado y con una participación más amplia desde el principio. Somos conscientes de que esto requería una mayor voluntad e implicación política que trasciende a la propia capacidad de la Oficina de Salud Mental. El que este Plan tenga al menos alguna mejora en la atención sanitaria de salud mental dependerá en cualquier caso de la financiación que se consiga. Puede incluso pensarse que el peor plan sea mejor que caminar sin rumbo y que con él al menos tengamos una referencia para poder exigir a los políticos que nos gobiernan un compromiso para su cumplimiento. Esperamos que se articulen los espacios institucionales para su seguimiento donde insistiremos en que se cumplan aquellos objetivos y acciones que consideramos acordes con el modelo de atención en el que creemos. Además no queremos dejar de señalar que un plan de salud mental es un marco donde poder desarrollar unos valores y una ética y eso también pasa por defender modelos que se acerquen a la comprensión del sufrimiento psíquico no deterministas que tengan en cuenta los determinantes sociales y biográficos de las personas; por generar encuentros entre las redes de sanitarias y de rehabilitación para evitar la disociación y explorar sinergias y modos de trabajo conjuntos; y por facilitar espacios de debate con aquellos que reciben nuestra atención. Y en eso también estamos.

Junta de la AMSM