Documento remitido a la Oficina Regional de Coordinación en Salud Mental el 15 de Mayo de 2017

En la reunión del pasado día 26 de abril entre la Oficina Regional de Coordinación de Salud Mental y los representantes de algunas de las asociaciones de profesionales de Salud Mental, se nos solicitó a los presentes sugerencias y aportaciones al nuevo Plan de Salud Mental 2017-2020, cuya elaboración se inició a finales del año pasado y cuya publicación está prevista para el mes de junio. Pese a que la petición se ciñó a proponer alguna sugerencia a los objetivos ya establecidos de las lineas estratégicas que se ha marcado la Oficina, no queremos dejar de pasar, en primer lugar, la oportunidad de manifestar nuestra opinión sobre cuestiones de fondo en cuanto al procedimiento de elaboración del PSM y sus contenidos:

• Que la Comunidad de Madrid vaya a contar con un nuevo Plan de Salud Mental es una buena noticia tras el pobre balance del anterior Plan que se elaboró en el contexto de un intento de cambio del modelo sanitario. Contar con un Plan de Salud Mental puede ayudar a situarnos como una prioridad en la agenda política y a tener un marco de referencia desde el que poder exigir las inversiones y cambios necesarios para mejorar la calidad de las prestaciones. Sin embargo consideramos que en su elaboración se repiten algunos problemas que hemos señalado en los anteriores planes.
• Es un Plan que se dirige exclusivamente a la parte sanitaria de la red. Un verdadero Plan de Salud Mental tiene que tener una vocación de transversalidad. Hubiera sido deseable, diseñar un plan conjunto con la parte de la red que depende de la Consejería de Políticas Sociales y Familia. Pese a su importancia en la atención, su presencia se limita a tener algún representante en una de las líneas estratégicas, pero no se espera un plan de actuación conjunto. Por no hablar de la Red de drogodependencias. Debería ser, no solo interdepartamental, sino intersectorial implicando mucho más a otras consejerías como la de Justicia (hay que hablar de los ingresos involuntarios, de las incapacitaciones, de las atención en prisiones, de los centros de menores por ejemplo), Políticas Sociales y Familia (hay que elaborar una estrategia de dependencia inclusiva, hay que mejorar las garantías de las tutelas, garantizar los cuidados de los pacientes mayores o los menores..).
• Un Plan debe partir de un análisis de la situación (no solo de indicadores de estructura) y de las necesidades que de ella se desprende. Existen instrumentos, algunos diseñados por la propia OMS y que se han aplicado en alguna otra Comunidad Autónoma para poder analizar las debilidades y fortalezas de la atención. Que se retrasase el Plan por hacer un adecuado análisis no hubiera implicado que se paralizasen algunos cambios ni que no se pudiera invertir.
• Un plan que se dice participativo implica que los distintos interlocutores participen desde el inicio en el análisis de las necesidades y en el diseño de las líneas estratégicas. La participación se ha entendido simplemente como aportación de sugerencias de acciones dentro del listado de objetivos que desde la propia Oficina de Salud Mental se ha elaborado. Así se ha hecho en la reuniones con los jefes de los centros, con las asociaciones de usuarios y familiares convocadas y con las asociaciones de profesionales. Se pide opinión tarde, sin aportar más documentación que una lista general de objetivos.
• La financiación de la atención en Salud Mental, tanto de la parte sanitaria como de la parte dependiente de la Consejería de Políticas Sociales y Familia están históricamente infradotada. La inversión en los CSM ha sido prácticamente nula en los últimos doce años, la apertura de recursos residenciales alternativos a la hospitalización prolongada se ha ralentizado en los últimos años y la Red de drogodependencias ha sufrido importantes recortes. En ningún momento de la fase de elaboración del Plan se ha hecho público cuál va a ser la inversión extra que se va a destinar a los recursos sanitarios de salud mental, cuáles van a ser las líneas prioritarias y si también va a haber un crecimiento coordinado de la Red de Rehabilitación y Soporte social. Si el Plan pretende mejorar la calidad de la atención debe comprometer una importante inversión y debe haber un compromiso formal de la Consejería de Hacienda. Esta es la gran incógnita.
• Llama la atención la elección de las lineas estratégicas, orientadas casi la mitad por problemas clínicos y que al hacerlo se hayan priorizado específicamente algunos y se hayan olvidado otros (como los llamados trastornos mentales comunes que comprometen una gran parte de la atención). Inicialmente no existía una línea estratégica respecto al modelo de organización específico de la red de salud mental, pero tras las aportaciones de los jefes de los CSM se ha tenido en cuenta, aunque no parece que se vaya a traducir en un decreto o resolución que obligue a su cumplimiento ni está claro que se avance en la participación de los usuarios como ya se hace en otros países de nuestro entorno. Esta linea estratégica se plantea el tramo final de elaboración del Plan, por lo que sabemos aún menos que del resto, cuando debería haber sido una de las lineas claves desde el principio y que requería una importante reflexión y debate. En esta misma linea estratégica parece que también se va abordar las funciones de la Oficina, con la intención de reforzarla, lo cual nos parece una buena noticia y celebramos que se hayan incorporado nuevos técnicos ya que están participando en la elaboración de este plan.
• Nos alegramos de la idea de que se vaya a crear un Consejo Asesor de Salud Mental, tal como se propuso en la Asamblea de Madrid, y un Observatorio para seguimiento del Plan del que esperamos conocer pronto su composición y funcionamiento.

Dicho esto, el ejercicio que se nos pide de aportar sugerencias resulta complicado. Se nos pide opinión en un momento avanzado de elaboración del Plan, pero sin que se nos presente toda la información de las acciones que ya se han planificado para cada uno de los objetivos, que se presentan de forma muy genérica, ni los documentos elaborados por cada uno de los grupos de trabajo. De esta manera la petición no es coherente: por un lado dar contenido a cada uno de los objetivos de las lineas estratégicas en el plazo de dos semanas con indicadores para su evaluación supone casi elaborar un plan de salud mental y por otro lado si el papel que se asigna a las asociaciones profesionales es de revisores externos deberíamos haber contado con toda la información.

Por tanto solo podemos señalar de forma general algunas cuestiones que, dentro de este marco de participación y con los objetivos prefijados de cada linea estratégica, nos parecen deben tenerse en cuenta:

1. La linea estrategia de desarrollo de la organización de la red de salud mental nos parece prioritaria. La ausencia formal de un modelo de organización es una de las mayores debilidades de la Red de Salud Mental, que perpetua las dificultades en la planificación, la falta de equidad en las prestaciones, la ineficiencia de la atención y la visión integral y longitudinal de los procesos terapéuticos. Los anteriores PSM daban cuenta de este problema central de la organización , pero se limitaban a proponer modelos cuya implantación dependía en último termino de la voluntad de los actores en cada área sanitaria. La integración de los Centros de Salud Mental en la gerencias hospitalarias se realizó sin un marco organizativo especifico, lo que vació aun más de contenido el modelo que se suponía existía. En este momento de elaboración de un Plan de Salud Mental (aunque restringido solo a los recursos sanitarios) es necesario más que nunca establecer formalmente, con un respaldo legislativo, un modelo de organización de la salud mental madrileña que trate de gestionar adecuadamente redes asistenciales complejas que exigen un tipo de práctica basada en la coordinación y cooperación entre distintos servicios y agentes y cuyo objetivo final sea mejorar la atención a los ciudadanos. Este debe ser uno de los principales objetivos del Plan de Salud Mental y sin el cual difícil va a ser que se consigan el resto de objetivos estratégicos.
   La AMSM ha elaborado anteriormente una propuesta de organización de la Red de   Salud Mental, que consideramos vigente y que adjuntamos en otro documento. Esta propuesta pretende proponer un modelo general de organización que atendiendo a los principios de universalidad, equidad, calidad, continuidad asistencial, dote a la salud mental de unas estructuras organizativas tanto a nivel central como en cada una de las Unidades Asistenciales territoriales capaces de articular los procesos asistenciales de un modo integral y coordinado, cuya eje vertebrador debe ser el CSM. Para ello es necesario dotar a la red de unas estructuras transversales de gestión en las que estén integradas las tres principales redes (sanidad, rehabilitación y drogas) que superen el modelo actual basado en la coordinación de redes cuya planificación y funcionamiento se realiza de forma independiente. En estas estructuras de gestión se debe avanzar en la participación de los usuarios como ya se realiza en otros países de nuestro entorno. En esta propuesta de organización cobra especial atención reforzar el papel de la Oficina Regional de Coordinación en Salud Mental como autoridad sanitaria en materia de Salud Mental, para lo que es preciso que tenga un rango administrativo al mismo nivel que la Atención Primaria o la Atención Especializada.
2. La mayor inversión debe destinarse a los CSMs. Después de 12 años de nula inversión en los recursos ambulatorios a los que retóricamente se consideran como la base del sistema es imprescindible que sean la prioridad de la inversión. Sin este esfuerzo y sin un modelo de organización que de protagonismo al CSM como eje vertebrador de la asistencia el conjunto de la red seguirá sin dar las respuestas apropiadas a las necesidades de las personas que son atendidas. Existe sobre todo una carencia de personal de enfermería, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales y psicólogos clínicos, que repercuten especialmente en los programas de continuidad de cuidados y en las intervenciones psicoterapéuticas. Esto también es aplicable a la atención infanto-juvenil cuya deriva hospitalocentrica nos preocupa.
3. Si la inversión es adecuada se debe replantear el funcionamiento de los programas de continuidad de cuidados avanzando hacia una mayor atención domiciliaria, intervenciones en las crisis de los pacientes y un trabajo conjunto con la red de rehabilitación en el diseño de las intervenciones con las personas con TMG. Esto conlleva priorizar la formación y capacitación de los profesionales en modelos de tratamiento asertivo comunitario y acompañamiento terapéutico.
4. En la atención hospitalaria es necesario comprometer a las gerencias en una mejora de la calidad de la atención. La atención a la hospitalización psiquiátrica hubiera merecido una linea estratégica especifica, ya que es uno de los espacios donde más se pone en juego el respeto por la integridad y respeto de los derechos humanos de los usuarios (volveremos a ello más adelante). Señalaremos dos aspectos necesarios: mejorar la atención de enfermería, ampliando las plantillas con personal especializado y mejorar las condiciones de atención en la urgencia tanto de espacios físicos como de personal (se necesita el apoyo de personal de enfermería especializado). Uno de lo hechos más lamentables de la atención en la urgencia psiquiátrica es el recurso a la contención mecánica por motivos como esperas prolongadas para ingreso o ausencia de acompañamiento.
5. Plantear un aumento de camas de media y larga estancia en base a la “demanda” actual como se menciona en uno de los objetivos nos preocupa especialmente. Es necesario analizar adecuadamente esta demanda y ver si responde a una necesidad o a una falta de recursos alternativos a la hospitalización psiquiátrica o de cuidados comunitarios. Que un Plan de Salud Mental en el año 2017 apueste por una reinstitucionalización en centros psiquiátricos es el mayor exponente del fracaso de las políticas de salud mental. Este análisis de necesidades de cuidados residenciales no puede hacerse exclusivamente desde la parte sanitaria de la red y debe comprometer a la Consejería de Asuntos Sociales y Familia. Vemos de nuevo necesario hacer un plan conjunto de externalizacion que analice las posibilidades de las personas que viven en centros psiquiátricos de vivir en medios que mejoren su autonomía. Esto requiere una inversión importante de la otra consejería, de ahí la necesidad de haber hecho un PSM conjunto. Especialmente preocupante es la situación de las personas mayores de 65 años que ni pueden acceder a los recursos de la red de rehabilitación ni puntual lo suficiente en los baremos de la ley de dependencia.
6. Existe un paralelismo entre el abandono de la inversión en los centros de salud mental y la infradotación presupuestaria de la Atención Primaria y los Servicios Sociales básicos en la Comunidad de Madrid. Es necesario superar el actual modelo de coordinación con Atención Primaria sustituyéndolos por modelos de trabajo compartido como los que se desarrollan en el AGC de Alcalá y con estrategias de coordinación formales con Servicios Sociales. Plantear de nuevo modelos centrados en ajustar criterios de derivación o desarrollar falsas soluciones como implantar la figura de psicólogo clínico en Atención Primaria no va a solucionar los problemas demanda o medicalizacíon.
7. La linea estratégica de atención a los problemas adictivos parece que se ha abandonado. Entendiendo la complejidad de la integración de ambas redes, al menos creemos que en el periodo de vigencia de este nuevo Plan se debe establecer una Comisión para plantear una futura integración. En relación al tratamiento de los problemas de alcohol existe una preocupante indefinición sobre si estas personas deben ser atendidos en la Red de Drogas o en los Centros de Salud Mental, habiéndose cambiado en muchas zonas los criterios sin haberse comunicado formalmente. Esto debe ser explicado en este PSM.
8. Existen muchas dudas entre los profesionales de los CSM sobre la efectividad de la estrategia de prevención del suicidio a través de la prestación ARSUIC. Nos gustaría conocer los datos que se manejan desde la Oficina. Dado que el mayor riesgo de suicidio prevenible desde Salud Mental es el que se da entre las personas con TMG creemos que la mejor estrategia es la inversión en mejorar la calidad de la atención a esta población desde los CSM.
9. En relación a la línea estratégica de atención a las personas con TCA nos llamó la atención que todos los componentes del grupo de trabajo pertenecieran a los recursos terciarios, cuyos criterios de inclusión dejan fuera en muchas ocasiones a las personas con casos más graves que son tratadas en sus hospitales y centros de salud mental. No puede elaborarse una estrategia de TCA sin contar con los servicios ambulatorios básicos ni con los servicios de hospitalización de cada territorio. Los objetivos planteados están más al servicio de las necesidades de estas unidades especializadas que de establecer procesos de atención integrados y coherentes en función de la gravedad.
10. En cuanto a los trastornos de personalidad nos afirmamos en la idea de que reforzar la capacidad de los CSMs y hospitales de día de cada zona en realizar intervenciones psicoterapéuticas es la acción que más mejoraría la calidad de atención de esta población. Creemos que se debe reevaluar la eficiencia del modelo de Comunidades Terapéuticas actual, que de nuevo dejan fuera a los pacientes con patologías más complejas.
11. En cuanto a a humanización de la asistencia los objetivos de esta linea nos parecen que sin conocer las acciones que se proponen podrían parecer en exceso declarativos y de escasa traducción práctica. Por tanto solo podemos solicitar, que si no se han tenido en cuenta, las acciones deberían incluir:
    Establecer una estrategia de disminución de la intervenciones coercitivas en Salud Mental con especial atención a disminuir al mínimo el uso de la contención mecánica en la urgencia y hospitalización. Es necesario en primer lugar establecer un registro centralizado obligatorio del uso de esta medida con un observatorio permanente en la Oficina para su seguimiento. Experiencias en otros países de eliminación de l uso de la contención mecánica conlleva una estrategia transversal ambiciosa que al menos debe estar en el horizonte ético de este PSM y que implica entre otras: mejorar la capacidad de intervención en crisis de los CSMs; mejorar los espacios físicos y de personal capacitado en las urgencias de los hospitales; formación y capacitación de los profesionales para atender estas situaciones.
    Establecer mecanismos de participación activa de las personas en su proceso terapéutico con el desarrollo de un documento de Voluntades Anticipadas como se ha introducido ya en Andalucía y estrategias formales de toma de decisiones compartidas que superen al inoperante Consentimiento informado.

En Madrid a 15 de Mayo de 2017