Compartimos con vosotros un artículo que publicaremos en nuestro próximo boletín, y que pronto tendréis en vuestras manos.

Es un artículo que está en la línea de entradas previas que tienen como fin fomentar una reflexión crítica sobre las iniciativas antiestigma, como el reciente “Día de la Salud Mental y el patrocionio de la industria framacéuetica. Algo sobre lo que pensar”, el artículo “Campañas anti-estigma que estigmatizan” acerca de las campañas publicitarias, o el artículo “Información sobre la esquizofrenia y marketing encubierto: acerca de la web esquizofrenia 24×7“.

En esta ocasión, a partir del análisis del cómic “Más allá del mito. Mi día a día con la esquizofrenia” se reflexiona sobre los discursos sobre el trastorno mental y su impacto en la lucha contra el estigma.

Esperamos que disfrutéis de la lectura!

NO VALE TODO EN LAS INICIATIVAS ANTI-ESTIGMA SOBRE TRASTORNOS MENTALES. REFLEXIONES A PROPÓSITO DE LA DIVULGACIÓN DE UN CÓMIC.

María Alonso Suárez (psicóloga clínica) y Jose Camilo Vázquez Caubet (psiquiatra)

1. INTRODUCCIÓN

En la lucha contra el estigma hacia las personas diagnosticadas con un trastorno mental no vale todo. La literatura científica sobre el tema nos alerta de que iniciativas que refuerzan el modelo tecnológico y biomédico no sólo no mejoran las actitudes de la población hacia estas personas, sino que las empeoran.

En marzo de este 2015 fue presentado el cómic “Más allá del mito. Mi día a día con la esquizofrenia”, una iniciativa de AMAFE (la Asociación Madrileña de Amigos y Familiares de Personas con Esquizofrenia). Una primera lectura nos lleva a poner en valor el esfuerzo hacia el objetivo que se pretende con el cómic: “desmitificar el trastorno, y transmitir un mensaje de esperanza a los jóvenes recién diagnosticados: La recuperación en esquizofrenia es posible.”

Sin embargo, al igual que en múltiples iniciativas de este tipo, en el cómic se maneja un discurso acerca de los trastornos mentales que refuerza otros mitos para los que no hay suficiente evidencia y, sin embargo, sí la hay sobre que el hecho de divulgarlos resulta contraproducente en la lucha contra el estigma.

En este trabajo, empleando el cómic como punto de referencia, reflexionaremos sobre los discursos sobre el trastorno mental y su impacto en la lucha contra el estigma.

 

2. EL CÓMIC

El cómic ha sido elaborado por AMAFE, con el patrocinio de Janssen-Cilag, y cuenta con el apoyo de las Consejerías de Asuntos Sociales y Sanidad de la Comunidad de Madrid, la Sociedad de Psiquiatría de Madrid (SEP), la Fundación Manantial y UMASAM (Unión Madrileña de Personas pro salud Mental). La presentación oficial (1) tuvo lugar en marzo de 2015.

Se puede tener acceso al cómic completo tanto en la página de AMAFE (2) como en la página “esquizofrenia24x7” del laboratorio que lo que lo patrocina.

Fuente imagen: http://www.amafe.org/mas-alla-del-mito-amafe-org/

 

 

 

Acerca de dicho sitio web de Janssen y del folleto “Afrontando la esquizofrenia”, divulgado en su seno, Mikel Valverde y J. Antonio Inchauspe (3) realizaron un análisis de sus contenidos en el que merece la pena detenerse. En dicho trabajo exponen la falta de evidencia científica de las afirmaciones que en dicha web y folleto se vierten. Muchos de estos argumentos serían aplicables al cómic que nos ocupa, y sobre algunas evidencias reflexionaremos, aunque el objetivo principal de este trabajo no es tanto discutir la evidencia del discurso que el cómic maneja, sino la evidencia sobre el impacto que la divulgación de dicho discurso tiene sobre el estigma. En dicho artículo, Valverde e Inchauspe, concluyen que dicha web y folleto es un caso que “(…) puede evocar muchas cuestiones, científicas, clínicas, éticas y sociopolíticas. Mencionaremos los límites y la naturaleza de la colaboración entre científicos, clínicos, sociedades profesionales e industria farmacéutica, la utilización del prestigio de determinadas sociedades para un fin declarado cuando se promociona otro, el apoyo de asociaciones en defensa de los pacientes a la promoción de fármacos, la búsqueda de apoyo institucional por la industria farmacéutica, el sesgar la información científica para convertirla en publicidad, la publicidad encubierta dirigida al público general, los prejuicios ligados a determinados abordajes de la enfermedad mental imposibles de contrarrestar con campañas de opinión, y el uso del sufrimiento de afectados y familiares como estrategia de venta”. En nuestra opinión, estas reflexiones pueden aplicarse en nuestro análisis.

El cómic que nos ocupa se presenta como “basado en testimonios de personas diagnosticadas de esquizofrenia y que sirve como herramienta para afrontar y conocer más la enfermedad”. En ocho páginas de viñetas se cuenta la historia de Pablo y su “día a día con la esquizofrenia. Detrás de un formato amable y atractivo, que usa también imágenes para ilustrar lo explicitado y lo no explicitado, con una pátina visual y verbal de recuperación, estrategias de afrontamiento, apoyos, vida normal y final esperanzador, se trasmiten una serie de mitos sobre la esquizofrenia sobre los que pretendemos reflexionar.

3. EL DISCURSO DEL CÓMIC SOBRE LA ESQUIZOFRENIA. REVISIÓN Y REFLEXIÓN

En el cómic se trasmite un discurso que incluye estos cuatro elementos:

1. La esquizofrenia surge de un mecanismo o proceso defectuoso, que incluye sucesos anómalos, fisiológicos o psicológicos, que ocurren en el individuo, se localizan en su cerebro y no guardan relación alguna con el contexto o la biografía.

En el cómic el inicio de los síntomas de Pablo están descontextualizados, sin ninguna alusión a su biografía, sin elementos estresores desencadenantes. En las primeras tres páginas Pablo es un individuo tímido que en un momento dado empieza a experimentar síntomas de una enfermedad. Los síntomas están en el cerebro, como queda representado en la viñeta con el listado de síntomas a los lados del dibujo de un cerebro. Esto, junto con el uso reiterado de la palabra “enfermedad” o “síntomas”, así como el énfasis en la medicación como prioridad del tratamiento, trasmite que la esquizofrenia se debe a una anomalía biológica del individuo.

 

 

 

Fuente imagen: http://www.amafe.org/mas-alla-del-mito-amafe-org/

 

Este enfoque forma parte de la tendencia en las últimas décadas a desarrollar programas de desestigmatización, habitualmente financiados por la industria farmacéutica, que intentan persuadir al público de que “la enfermedad mental es como cualquier otra enfermedad”. Las campañas basadas en divulgar que son enfermedades “reales” que están en el cerebro argumentan que esta atribución a factores que no dependen de la voluntad de la persona llevaría a la reducción de las actitudes negativas.

Aunque las campañas para reducir el estigma llevan unos 50 años realizándose, la investigación acerca de su efectividad lleva poco más de una década. Una exhaustiva revisión de la literatura (Read et al. 2006) (4) concluye que el modelo biogenético genera más estigma. Resumiendo algunos de los hallazgos de la investigación se concluye que:

• Durante 50 años las campañas anti-estigma han estado basadas principalmente en que la esquizofrenia es una enfermedad causada por un desequilibrio químico, una enfermedad cerebral y la herencia.
• Las actitudes hacia la esquizofrenia en estos 50 años no han mejorado sino que se han deteriorado. Estas actitudes negativas consistentes a lo largo del tiempo tienen como núcleo el estereotipo de la peligrosidad y la impredictibilidad.
• Se ha incrementado la exposición al paradigma causal biogenético a la población general. Aunque existen datos de que la población general empieza a adoptar este modelo, por el momento, el público general sigue atribuyendo a factores psicosociales (estrés, condiciones en las que la personas ha crecido, situaciones traumáticas, problemas interpersonales, etc.) las causas de la esquizofrenia.
• Los profesionales de la salud mental adoptan en mayor medida el modelo de enfermedad que el público general, y también desarrollan actitudes más negativas. Aunque la tendencia mayoritaria en las familias es similar al resto de la población (adoptan explicaciones psicosociales), algunos estudios muestran que las familias vinculadas a asociaciones de familiares de personas diagnosticadas adoptan más frecuentemente estas explicaciones causales.
• Cuando la metáfora de la enfermedad es adoptada (frente a explicaciones psicosociales), lleva a actitudes más negativas, mayor rechazo, incremento del deseo de distancia social, mayor miedo, incremento del estereotipo de peligrosidad e impredictibilidad, menor tendencia en los profesionales a implicar a los pacientes en la planificación de su tratamiento, menos esfuerzos de los pacientes por influir en su situación.
• Intervenciones que cuestionan el modelo de enfermedad, las categorías y las etiquetas diagnósticas, que hacen énfasis en los factores causales psicosociales, y que fomentan identificar las similitudes en lugar de las diferencias, reducen la distancia social y los prejuicios.
• El modelo de enfermedad genera actitudes negativas mediante varios mecanismos. Por un lado, fomentando una actitud paternalista. Aunque las explicaciones biológicas no significan necesariamente falta de control, cuando la enfermedad se aplica al cerebro se asume que la persona es incapaz de razonar por sí misma, negando lo que nos hace personas. Por otra parte, estas explicaciones generan la impresión de que pertenecen a un grupo categorialmente distinto acentuando las diferencias entre “ellos” y “nosotros” y añadiendo combustible al círculo vicioso de distancia, miedo y chivo expiatorio. La enfermedad y las categorías son asociadas a la inmutabilidad y generan pesimismo y fomentan percepciones de incontrolabilidad.

 

2. Aceptar una enfermedad diagnosticada por un especialista así cómo seguir un tratamiento farmacológico que cura el trastorno es la clave para la recuperación.

En este orden, Pablo es ingresado, recibe el diagnóstico de esquizofrenia (en un primer episodio), comienza con la medicación, acepta que está enfermo, y comienza la terapia. Todo en este orden, que refleja muy bien la realidad hoy día del abordaje en una mayoría de instituciones sanitarias. En el cómic se expone esto con claridad: mientras Pablo está confuso, no entiende, no es fácil para él, tiene miedo, está desconfiado, y todos le dicen que lo que percibe no es real, su camino es aceptar la narrativa que le trasmite el especialista.

 

 

 

 

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Estamos ante un modelo de autoridad y paternalista, en el que el profesional es el experto que le explica lo que le pasa y lo que tiene que hacer para manejarlo. A Pablo nadie le pregunta qué cree que le está pasando o qué significado tiene para él. A Pablo nadie le pregunta qué necesita. Por ningún lado se ve a Pablo participando en aportar ideas sobre lo que le ocurre y cómo afrontarlo. Aunque los autores plantean que el cómic plantea promover la idea de que la recuperación es posible, el paradigma de la recuperación, en el que nos detendremos más adelante, en el cual la participación de la persona en su proceso es una pieza clave, no se muestra. Más bien, si Pablo se recupera es porque acepta todo lo que le van explicando.

En el cómic, es clave principal aceptar el diagnostico y que se está enfermo. La palabra esquizofrenia aparece 9 veces, la palabra enfermedad o enfermo 7 veces, la palabra síntomas aparece 4 veces, y otras palabras provenientes del lenguaje psiquiátrico o psicológico como delirios, alucinaciones, trastorno psicótico, conducta inapropiada, conductas extravagantes, aparecen también con frecuencia en el cómic.

En los tratamientos y estrategias de afrontamiento se dibuja una jerarquía. Mucha gente quiere y saber ayudar a Pablo. En la primera viñeta, arriba y aparte, el psiquiatra, un hombre, con bata y corbata. El resto de profesionales aparecen en otra viñeta bajo el marco de profesionales socio-sanitarios, seguidos de viñetas para los grupos terapéuticos, la familia y los amigos. La familia está representada por la madre en 5 ocasiones y acompañada del padre en 2 más. Los estereotipos en la representación de los profesionales están injustificados. El modelo de tratamiento presentado se aleja de la concepción de un enfoque interdisciplinar y comunitario.

La evidencia (Read, 2006) en torno a las campañas anti-estigma muestra que etiquetar los comportamientos como “esquizofrenia” incrementa las creencias en causas biogenéticas, con las consecuencias ya mencionadas más arriba. Al mismo tiempo, diversos estudios muestran que este etiquetado incrementa la severidad percibida de las dificultades de la persona, reduce la valoración de sus habilidades sociales, produce una visión más pesimista sobre sus posibilidades de recuperación, incrementa la distancia social y el rechazo, se relaciona negativamente con el deseo de ayudar, y la aceptación de la persona diagnosticada de esta etiqueta se relaciona con un menor control percibido sobre su enfermedad y mayor depresión.

Al margen de la discusión acerca de los factores causales de la esquizofrenia, para la que en cualquier caso hay suficiente evidencia sobre su multicausalidad, poner énfasis en los factores biogenéticos y en las etiquetas diagnósticas (que refuerzan ese modelo causal), está demostrado que genera más estigma.

En un artículo publicado en este boletín que traduce la conferencia de Philip Thomas (5) en las XIX Jornadas de la AMSM, se exponen alternativas para favorecer la recuperación de las personas con psicosis atendiendo a la “evidencia que indica que la alianza terapéutica es importante para conseguir resultados, en tanto que implica crear una relación terapéutica que se compromete con los valores y prioridades del paciente en su búsqueda de dar un significado a lo que le ocurre”. Un significado que sea personal y no impuesto. Para algunas personas, es posible que sea de ayuda adoptar una narrativa biogenética y pensar que lo que le ocurre es porque tiene una enfermedad llamada esquizofrenia, a pesar de que la evidencia indica que es una narrativa debilitadora. El asunto no es solamente las evidencias para unas narrativas u otras. Aquí el asunto es que existen narrativas que generan estigma, y que el énfasis en su aceptación como única vía a la recuperación, sin tener en cuenta los significados personales, desempodera a los pacientes, limita su sentido de agencia en su propia recuperación y dejan su vida en manos de expertos.

En el cómic se señala en varias ocasiones la importancia de la medicación. Aparece por primera vez inmediatamente tras el diagnóstico. Se presenta la medicación desde un modelo de enfermedad: un fármaco sirve para curar un trastorno. Por otra parte, la medicación se presenta como jerárquicamente superior a otras ayudas. Una vez más, no nos interesa tanto la evidencia disponible acerca de la eficacia de los psicofármacos, sino el modelo o narrativa desde la que se prescriben y psicoeduca sobre su importancia en campañas como las que nos ocupa y su potencial impacto sobre el estigma. A. Múzquiz e I. De la Mata (6) recogen la evidencia disponible acerca de una psicofarmacología basada en este modelo de enfermedad. Concluyen que la eficacia de la psicofarmacología está sobredimensionada. Pero, más a allá de discutir o no sobre la eficacia de los psicofármacos, lo que nos interesa aquí de su reflexión es la propuesta que, siguiendo a Moncrieff (7), realizan de un modelo alternativo al modelo de enfermedad que permite aprovechar los beneficios de los psicofármacos ajustándose a la evidencia disponible acerca de sus efectos y, sobre todo, desde una narrativa que minimiza los efectos estigmatizantes demostrados en este modelo. Moncrieff lo denomina ‘modelo de acción centrado en el fármaco’ y se basa en entender el mecanismo de acción de los psicofármacos como “sustancias psicoactivas que inducen un estado psicofisiológico determinado que puede ser en ocasiones beneficioso en el alivio de determinados síntomas, conductas o experiencias subjetivas mientras dura el tratamiento”. Desde nuestro punto de vista, lo más interesante de este modelo para comprender los psicofármacos es su compatibilidad con la evidencia de lo que reduce el estigma al poder integrarse con: las narrativas personales de los pacientes, la compresión biopsicosocial de los trastornos y la visibilización de los determinantes psicosociales, con una mayor participación de los pacientes en la toma de decisiones y una relación más democrática con el experto al alejarse de una concepción del fármaco curativo como inevitable, con pacientes activos en la compresión y búsqueda de soluciones a sus problemas, con un papel limitado de los psicofármacos frente al pesimismo de un tratamiento de por vida y, por último, con una psicofarmacología complementaria, y no jerárquicamente más importante, al resto de intervenciones favorecedoras de la recuperación.

 

3. La persona debe aprender estrategias de afrontamiento basadas en enfrentarse a los síntomas, cuestionar su realidad, y pensar que se tiene el control.

Las páginas sexta y séptima desgranan recomendaciones, muchas interesantes y que, globalmente, la mayor parte de los profesionales secundarían (por ejemplo, apoyarse en otras personas que estén pasando por lo mismo, el papel de la familia en la recuperación, desarrollar habilidades para analizar ciertos pensamientos, desarrollar hábitos saludables y ocupaciones, etc.). Dicho esto, nos gustaría señalar algunos aspectos sobre los que reflexionar acerca de las estrategias propuestas.

En primer lugar, destacar el orden de las propuestas. “Seguir el tratamiento que te indica el psiquiatra” es el primer consejo de la lista. De nuevo el paradigma biomédico por delante.

En segundo lugar, se mencionan estrategias relacionadas con ¨tomar el control”, una frase como “yo tengo el control y esto lo voy a superar”. No nos planteamos la efectividad de esta estrategia en cualquier otro contexto, sino la incoherencia desde el modelo en que se plantea. Resulta cuanto menos paradójico se anime al sujeto a pensar que tiene control sobre lo que le ocurre después de plantear un modelo en el que la explicación está descontextualizada de la vida y circunstancias del sujeto, sin que éste participe en darle un significado personal, mostrando que de lo que ocurre reside en una anomalía del cerebro para la que hay que tomar un tratamiento farmacológico.

 

 

Fuente imagen: http://www.amafe.org/mas-alla-del-mito-amafe-org/

En tercer lugar, ocupan un lugar relevante estrategias relacionadas con “ser crítico con las alucinaciones y delirios”, “enfrentarse a las voces y (¿al mismo tiempo?) no escucharlas” (el paréntesis es nuestro), decirse “no eres real” aunque , como dice Pablo: “¡para mí estaban ahí” y “esta sensación de irrealidad me generaba angustia, nervios, desconfianza y aislamiento”.

No cuestionamos la efectividad de estas estrategias en sí mismas aunque sí sorprende que se omiten otras estrategias que, frente a la lucha, negación, supresión o control, fomentan la aceptación, la normalización, la integración, o la búsqueda del significado, teniendo en cuenta el estado actual de desarrollo de la psicoterapias en la psicosis. En cualquier caso, la estrategia de afrontamiento propuesta es coherente con un modelo de enfermedad.

Existe evidencia de cómo el rechazo de los síntomas en cualquier trastorno suele llevar a una espiral ansiógena de autoobservación-lucha-evitación. Según Marino Pérez Álvarez (2006) (8) , el principio terapéutico que podría resumir el cambio de lógica en las llamadas terapias de tercera generación sería así: se trata del abandono de la lucha contra los síntomas y en su lugar la reorientación de la vida.

Los modelos cognitivo-conductuales, cuya simplificación de sus planteamientos parecería estar en la base de las estrategias propuestas (por sus técnicas para desarrollar alternativas más realistas al delirio y pensamiento paranoide o ayudar a desarrollar atribuciones no estresantes para las alucinaciones), incorporan actualmente técnicas y planteamientos basados en la aceptación.

García Cabeza (2008) (9) realizó una revisión acerca de la evolución de la psicoterapia en la esquizofrenia en la que expone cómo se produce una aproximación entre modelos psicodinámicos/ psicoanalíticos y cognitivo-conductuales en aspectos como centrarse en la situación global de la persona y menos en los síntomas, entender al paciente psicótico en su contexto biográfico y relacional, y atender al significado que da el paciente a sus experiencias psicóticas y a la formulación que hace el paciente de su experiencia.

Ninguno de estos aspectos, que podrían formularse en términos de estrategias de afrontamiento se plantean en el cómic.

Merece la pena mencionar aquí los principios del movimiento de escuchadores de voces, que desde hace 30 años viene desarrollando alternativas a “tienes voces porque tienes una enfermedad mental”, asumiendo principios como que escuchar voces es una experiencia humana normal aunque poco habitual, validación de la experiencia individual con las voces, y que el contenido de la voces es relevante y útil, cuando la persona le encuentra un sentido vital y la relación con su vida. Para una profundización en este movimiento puede consultarse un artículo publicado previamente en este boletín por M. A. Martínez Barbero (10) y otros trabajos publicados en la web primeravocal.org, como la traducción de un artículo reciente (11) publicado en Schizophrenia Bulletin.

En resumen, existe hoy día una confluencia desde los distintos enfoques psicoterapéuticos y otros abordajes con origen en movimientos de usuarios de los servicios de salud mental, que plantean estrategias de afrontamiento de los síntomas que no están recogidas en el cómic.

4. La recuperación se entiende como que la enfermedad, aunque esté ahí, no tenga impacto en la vida y permita desarrollar elevadas metas formativas, laborales y sociales.

En la última página del cómic vemos a Pablo recibiendo a sus amigos en casa y el texto de la viñeta nos dice que: “tras varios años de terapia y de tratamiento, me encuentro bastante mejor. La esquizofrenia, aunque sigue estando ahí, ya no tiene el mismo impacto en mi vida que antes. Ya no me impide seguir yendo a mis clases en la universidad, tener un trabajo por las tardes y quedar con mis amigos. Tener bajo control mi enfermedad y poder recuperar mi vida normal me ha hecho valorar más aquellas cosas que para cualquiera son más fáciles de conseguir¨.

 

 

 

 

Fuente imagen: http://www.amafe.org/mas-alla-del-mito-amafe-org/

 

El valor principal de esta viñeta es trasmitir esperanza en que la recuperación es posible y que una persona diagnosticada de esquizofrenia puede, a pesar de ello, llegar a alcanzar sus metas formativas, laborales y sociales.

Pablo, como modelo recuperación que se presenta a los lectores del cómic (“jóvenes que debutan con la esquizofrenia”) corre el riesgo de que sea percibido tan lejos de su situación que fomente desesperanza en vez de esperanza, por su elevado nivel de competencia (¿cuántos jóvenes sin esquizofrenia trabajan y estudian en la universidad a un tiempo?). Si bien es cierto que este potencial de desarrollo está en cualquier joven con un episodio de psicosis y que no hay ninguna duda acerca de que la historia está basada “en testimonios reales de pacientes”. Y también que, por otra parte, su elevado desempeño es presentado en un contexto tras años de terapia y tratamiento y con la esquizofrenia “ahí” pero sin el mismo impacto, lo que puede reducir la distancia entre el lector y Pablo.

Aunque no sabemos si los autores se han inspirado en el modelo de recuperación para el desarrollo del cómic, teniendo en cuenta que su objetivo es trasmitir el mensaje de que la recuperación de la esquizofrenia es posible, planteamos algunas reflexiones a continuación en cuanto a cómo se aleja o acerca el cómic a este modelo.

Hoy día, los principios del paradigma de recuperación se han introducido en la planificación de los servicios de salud mental a nivel internacional y nacional. Para una aproximación a los fundamentos de este modelo puede consultarse el trabajo de M. Rosillo Herrero et al. (2012) (12) en el que se expone cómo este modelo tiene su origen en el movimiento de los usuarios de los servicios de salud mental y se suma a la evidencia existente acerca de la recuperación clínica de la esquizofrenia. La investigación basada en los relatos personales de recuperación, entre otras fuentes, ha ido facilitando la operativización de cuáles son los ingredientes que facilitan la recuperación de las personas diagnosticadas de esquizofrenia (Shepherd et al., 2008) (13). M. Rosillo cita a Farkas (14): existen al menos cuatro valores clave que sostienen el proceso de recuperación y que surgen recurrentemente en la bibliografía acerca de la recuperación y de las experiencias de los propios afectados: orientación hacia la persona, implicación de la persona, autodeterminación y esperanza o potencial de crecimiento.

El cómic se acerca al modelo de recuperación en elementos dirigidos a trasmitir esperanza y potencial de crecimiento, mostrando que la recuperación es posible a través de un relato personal de recuperación basado en testimonios de pacientes, yendo más allá de la prevención de recaídas, mostrando que las personas diagnosticadas de esquizofrenia pueden ser capaces de construir espacios vitales como estudiar, trabajar, tener amigos, etc. También refleja otros aspectos como que las personas no se recuperan solas y la importancia de compartir la experiencia con iguales, y el papel la familia, los amigos, y de oportunidades para el desarrollo de un rol social que tenga sentido para la persona. Se fomenta el autocontrol, el manejo de uno mismo, la idea de que se pueden aprender estrategias para manejar el estrés y los síntomas.

Pero sabemos que para fomentar la recuperación no basta con mostrar que ésta posible. La recuperación supone reconocer a la persona con enfermedad mental como verdadera protagonista “en primera persona” de su proceso terapéutico y de crecimiento personal (15). Como ya se ha ido planteando en las líneas previas, el modelo de enfermedad que se expone en el cómic entra en contradicción con algunos ingredientes que la literatura recoge como clave a la hora de fomentar un proceso de recuperación como: un cambio en la relación con el profesional alejada de experto/ paciente, ‘colaborar’ en vez de ‘pautar’; una orientación holística hacia la persona en la que se tiene en cuenta toda su biografía; la participación de la persona en la construcción de una narrativa propia sobre lo que le ocurre, la toma de decisiones sobre su tratamiento y el desarrollo de proyectos significativos para ella; la visualización de la psicosis como una crisis integrable en la biografía del individuo frente al desarrollo de una identidad en que la se acepta que se está “enfermo”; que caminos hacia la recuperación hay tantos como individuos y que no necesariamente significa volver atrás o “recuperar mi vida normal”; el uso de un lenguaje como mediador hacia la recuperación que no invite al pesimismo y a la cronicidad evitando un lenguaje clínico tradicional y atendiendo a las formulaciones subjetivas de la persona.

 

4. PROBLEMAS DEL MODELO DE ENFERMEDAD

Las palabras rara vez son inocentes, pues al usarlas rápidamente se cargan de valores. Escoger la palabra enfermedad para hablar al público acerca de la esquizofrenia supone dejar de lado otras posibles formas de entenderla. La validez de una forma u otra depende, a nuestro juicio, del objetivo que nos planteemos alcanzar. Por lo tanto creemos importante conocer (y reconocer) los motivos que privilegian una u otra alternativa, por honestidad y por no errar el tiro creyendo acertar.

Podría pensarse que lo más adecuado en todos los casos consiste en transmitir el conjunto de datos más riguroso dentro del conocimiento disponible. Pero incluso en disciplinas con menor carga de subjetividad que las que nutren la salud mental se da ese salto inevitable por el cual una porción de información relevante ha de caer para no lastrar consigo el proceso de divulgación. Si además este salto debemos de afrontarlo desde la base de un conocimiento previamente precario, los problemas probablemente se multiplicarán.

 

En primer lugar, ¿es honesto referirse a la esquizofrenia como enfermedad?.

Para el común de las personas puede parecer que la palabra enfermedad es un descriptor fiable, un término que hace referencia a entidades naturales o procesos que conocemos de principio a fin con un grado de detalle más que razonable, lo que nos permitiría hacer predicciones ajustadas y proponer tratamientos o medidas efectivas. Sin embargo, la aparente solidez de este significante se revela terreno inestable a poco que intentamos penetrar en él. De entre sus múltiples recovecos vemos surgir conceptos relacionados, como el de síndrome, o el de trastorno. Esto sucede en todas las ramas de la medicina, pero en el campo de la salud mental se convierte en seña de identidad.

No hemos alcanzado todavía un nivel de conocimiento tal que nos permita hablar con rotundidad de “la esquizofrenia” como enfermedad, aspecto que solemos reconocer en nuestros manuales y simposios a través de diferentes fórmulas destinadas a transmitir la complejidad de lo que afrontamos, bien dando voz a su variabilidad psicopatológica (las esquizofrenias), bien reconociendo sus fundamentos teóricos clásicos (síndrome de Kraepelin-Bleuler (16), bien señalando ese fenómeno que pueda constituir su síntoma fundamental (automatismo mental, ataxia intrapsíquica, etc.).

Al mismo tiempo que la “esquizofrenia” figura como una de las escasas categorías del DSM que no se acompañan de la palabra Trastorno (junto con el Delirium y la Demencia), lo que conocemos acerca de su anatomopatología, fisiopatología o etiopatogenia es tan limitado que las anomalías conocidas (disbalance dopaminérgico, aumento de los ventrículos…) solo puede quedar en el limbo de los sucesos estadísticamente correlacionados. Ese trato diferencial, por tanto, no puede justificarse en virtud de un conocimiento más sólido del que se pueda disponer en torno al Trastorno Obsesivo-Compulsivo, por poner un ejemplo, teniendo que deberse a particularidades históricas cuando no sentimentales que no avalan el uso del vocablo enfermedad en sentido estricto.

El uso de la palabra enfermedad, en este caso, nos parece ontológicamente engañoso.

 

Bien, quizás no sea lo más riguroso pero, ¿quizás sea útil?

Una parte fundamental de la psicoeducación se basa en la suposición de que, aportando una información adecuada a determinadas personas éstas verán mejorada su comprensión de los fenómenos que experimentan. Esta información les permitiría, por un lado, comprender qué les está ocurriendo, lo cual puede ayudar a disminuir la angustia ligada a la incertidumbre. Por otro lado, un mejor conocimiento de los orígenes de su sufrimiento les daría la oportunidad de tomar actitudes diferentes frente a estas vivencias, idealmente más beneficiosas que las que podrían tomar sin dicha información.

El enfoque psicoeducativo que reviste el cómic, en nuestra opinión, sugiere el siguiente mensaje: las personas con esquizofrenia que no se dejan ayudar (especialmente si son jóvenes y nunca antes han presentado síntomas) lo hacen porque quizás no hayan recibido la suficiente información sobre su enfermedad. Este sobreentendido encaja bien con cierta concepción del ser humano: la de que somos individuos eminentemente racionales y podemos gobernar eficazmente nuestras vidas si disponemos de información de calidad.

El mayor problema de dicha concepción es que ha demostrado en numerosas ocasiones ser gravemente incompleta, si no del todo errónea. Cada día que pasa va ganando fuerza una nueva comprensión del papel fundamental que juega la vida afectiva en la coordinación de los procesos motivacionales y cognitivos (17). Esto, que ya es suficientemente determinante en aquellos momentos de la vida en que no se nos cruza la psicopatología, alcanza cotas imposibles de obviar en casos como el que nos ocupa. ¿Tiene sentido suponer, por tanto, que la información del cómic llevará a una persona diagnosticada de esquizofrenia a dejarse ayudar o cumplir mejor con el tratamiento?

Quienes experimentan percepciones inusuales (alucinaciones), o convicciones imposibles de ser compartidas por su entorno (delirios), pierden en muchas ocasiones la capacidad de hacer la transposición necesaria que les permitiría plantearse si aquello que perciben o piensan “es o no es normal” o si ha dejado de que ver con “la realidad”. Esas personas no dudan. Probablemente esto tenga que ver en parte con la viveza e intensidad con que se experimentan estos fenómenos, lo cual confiere la peculiar convicción con que se presentan los síntomas psicóticos, ante los cuales muchas vecen palidece el sentido de realidad del resto de percepciones. Por otro lado, los síntomas llamados psicóticos, suelen acompañarse de una llamativa ausencia de percepción de los mismos. Se suele percibir su contenido, pero no se pone en cuestión la forma en que éste llega. De hecho se ha propuesto el modelo de la anosognosia, tomado de la neurología, como una forma más adecuada de encarar la comprensión de este hecho. No como un mecanismo defensivo, actitudinal, sino como una dificultad que forma parte de la propia experiencia inusual (18).

Incluso si superamos el escollo ontológico más tonto y habitual (el de tratar de convencer a la persona de que ninguna de las ideas y las percepciones que percibe están “realmente” ahí, cuando indudablemente existen en su realidad personal, aunque no en la nuestra) existe el riesgo (por puro hábito) de que tendamos a enfocar el problema de la “conciencia de enfermedad” como un asunto de desinformación o una mecanismo defensivo basado en la negación. Incluso haciéndolo con la mejor de las intenciones, pensamos que cuando se escoge esta vía, podemos acabar tildando implícitamente de ignorante, o rebelde, o testarudo a quien no se acomode al rol de enfermo tras haberle sugerido con más o menos mano izquierda esta posibilidad.

Podría objetarse que quizás el medio escogido, la historieta, sí sea capaz de sintonizar con el mundo emocional del lector y permitir que se incorpore parte de la información, aunque no sea agradable. Más allá de los méritos o deméritos del cómic a la hora de conmover, el relato de la enfermedad mental se vincula a un tipo de registro sentimental que difícilmente resonará con el tipo de relato que construyen habitualmente las personas diagnosticadas de esquizofrenia. El sentido de agencia, la sensación intuitiva de que somos “nosotros” (nuestro yo consciente) los que estamos al mando de nuestros deseos y de nuestra voluntad es muy intenso en la mayor parte de las personas, y suele recrudecerse en situaciones de estrés. Cuando, además, el sufrimiento no pueda ser vinculado a los síntomas que se nos señalan (debido a la anosognosia) la reacción no podrá ser más obvia: “yo estoy bien. A mí no me pasa nada. Son los demás los que están mal y me hacen la vida imposible”. El desacuerdo con el entorno se convertirá en conflicto, y éste probablemente acabe incluido en el relato de la persona que sufre, reforzando la vivencia de estar siendo atacado y activando actitudes defensivas.

Emplear el modelo de enfermedad para informar a alguien que no se siente enfermo de que sí lo está es el inicio de un tira y afloja que no suele ser efectivo. Tiene mucho más sentido, a nuestro juicio, intentar escuchar lo que la persona tiene que decir sobre que le pasa, para dar luego el paso más importante: empatizar con la emoción que siente, al margen de lo que nosotros opinemos. Quizás de ahí pueda surgir una necesidad, algo que podamos ofrecer como punto de agarre para comenzar a construir una relación realmente terapéutica. Solo desde esas bases es posible iniciar la construcción conjunta de un relato quizás menos persecutorio y devaluador a largo plazo (19).

No parece por tanto muy útil emplear el modelo de enfermedad en estos casos, pues colisiona con el tipo de relato habitual de la persona que queremos ayudar.

Bueno, entonces a lo mejor ayuda a luchar contra el estigma…

¿Qué registro sentimental se suele activar, no ya en la persona a la que nos referimos como enferma, sino en aquellas que la contemplan? Principalmente compasión, indulgencia hacia la persona que sufre, que no es poco. ¿Qué otros sentimientos pueden activarse de forma colateral ante la metáfora de la enfermedad? La incomprensión. En los resquicios de esa distancia insalvable que se explica como un error neurobiológico no es raro que arraigue una cierta inquietud, extrañeza, a veces un miedo palpable. ¿Es eso lo más útil para luchar contra el denominado estigma? Intuimos que no.

La razón es que las personas tenemos la capacidad, lamentablemente demostrada, de compadecernos del sufrimiento de alguien y al mismo tiempo no desear su proximidad. La tendencia a actuar en beneficio de alguien no depende únicamente de la intensidad de las emociones que active en nosotros. Es una parte fundamental de la ecuación el que percibamos que podamos hacer algo por cambiar las cosas, que nuestros actos juegan un papel. De lo contrario lo que nos inunda no es el altruismo, sino la angustia que bebe de nuestra impotencia, de la incapacidad para influir sobre la fuente de estos sentimientos tan intensos que la persona enferma nos provoca. Esto suele desembocar, a la larga, en una mezcla de anestesia afectiva, desinterés y la desviación de la atención de forma defensiva.

Nosotros entendemos que la prescripción social de actitudes no estigmatizantes debe articularse a partir de discursos psicológicamente comprensibles, es decir, asentados en narrativas del sentido común. El máximo poder movilizador de tipo pedagógico no es atribuible a la diseminación de información, sino a dos aspectos fundamentales: la percepción de poder aportar algo y la ejemplaridad, que pueda ser imitada después de haber sido expuesta a través de los medios de comunicación de masas o al contacto individual con individuos que aporten su grano de arena. ¿Que puede generar el discurso de la enfermedad en el público sino una especie de compasión distanciada? Las diferentes formas de arte, y el cómic como tal, pueden ser una excelente herramienta para movilizar, siempre y cuando el contenido nos incite a ello.

Pensamos, por tanto, que el modelo de enfermedad pone el énfasis en una falla incomprensible que anida en el individuo, generando impotencia y a la larga un estigma implícito.

 

5. INCENTIVOS

Por norma los autores pensamos que, si no todas, la gran mayoría de las personas involucradas en torno a la salud mental tienen como objetivo primordial el ayudar a quien sufre. Y de la misma forma en que creemos que lo intentan haciendo uso para ello de toda su honestidad y conocimiento, también estamos convencidos de que, ninguno de nosotros es ajeno a la influencia más o menos inadvertida de diferentes incentivos a la hora de sentir, entender y actuar.

Múltiples factores conspiran de forma sinérgica y no necesariamente buscada para que las dinámicas complejas se autoorganicen, emergiendo propiedades y estructuras que se replican a nivel individual, grupal y sistémico (20). A modo de reflexión nos gustaría proponer, a modo de lista no exhaustiva, tres de los principales incentivos que creemos pueden haber influido en la elaboración del cómic a estudio.

 

Hegemonía del modelo biomédico.

Los marcos de referencia desde los que construimos nuestra concepción del mundo nunca son ajenos a los valores que nos rodean. Y esto es más cierto que nunca en esta época pretendidamente post-ideológica, cuyas proclamas epistemológicas ateoricistas, no dejan de ser la expresión más refinada de una nueva ideología, como diría el filósofo, en su estado más puro (21). En este sentido, la concepción de enfermedad como ente natural es heredera de la tradición helena de la filosofía natural, que culmina en el reduccionismo analítico como forma más fecunda, hasta la fecha, para la obtención de conocimiento científico. Desde esta perspectiva, se considera que la enfermedad existe porque algo falla a algún nivel, y ello debe ser localizado y reparado. Hoy es innegable que el modelo biomédico domina la percepción tanto profesional como pública de lo sanitario, llegando a desbordarlo y a proponer para cada situación vivida como indeseable la búsqueda de esa díada problema-solución. El problema es que esta visión lineal choca frontalmente con la complejidad del complejo cerebro-mente y su intensa relación con el entorno, especialmente la matriz social. El peso de los condicionantes relacionales o sociológicos se tiende a soslayar al no resultar problemas adecuados para la hipótesis reduccionista, quedando relegados en la práctica a la condición de pseudoconocimientos o elementos de segunda línea terapéutica.

 

La promoción indirecta.

Si para cada problema debemos encontrar una solución, parece congruente con nuestro sistema económico actual que las soluciones surjan en la forma de productos de consumo. Sin embargo la cuestión del marketing está lejos de ser resuelta. Las relaciones entre los profesionales y la industria poco a poco van situándose en el punto de mira de la opinión pública, lo cual hace que las empresas farmacéuticas exploren vías alternativas para promocionar sus productos. No es ninguna novedad el que el movimiento asociacionista español, todavía escuálido en comparación con el de otros países, haya comenzado a ser receptor de patrocinio por parte de algunos laboratorios, interesados en ofrecer una imagen de implicación con la comunidad al tiempo que mejoran sus ventas. En principio, el que las asociaciones de usuarios y familiares se consoliden gracias a apoyos externos sólo puede alegrarnos. Sin embargo, el hecho de que en la práctica la industria farmacéutica sea una fuente de apoyo introduce inevitablemente un sesgo muy concreto en la forma de comprender y abordar el sufrimiento mental.

 

El deseo de hacer algo.

Ya sea al elaborar un cómic, una campaña de comunicación o una guía de buena práctica clínica, existe el riesgo de que el objetivo inicial quede en segundo plano, eclipsado por el acto de la elaboración en sí. Cuando esto sucede decimos que se han invertido los incentivos. Quizás sea esta la razón por la que de forma recurrente se ponen en marcha tantos proyectos aparentemente acertados en su filosofía de base, pero para los cuales nunca acaba de evaluarse el rendimiento final. Si la motivación principal fuera el resultado final (diferencial de personas que aceptan ayuda al padecer un cuadro psicótico, por ejemplo) probablemente quien hubiera invertido dinero y energías en el proceso querría evaluar si su empeño ha tenido éxito. Sin embargo esto rara vez ocurre. Esto se debe frecuentemente a que el rendimiento mayor se suele considerar (implícitamente) alcanzado en su origen, en la medida en que hemos lanzado (y anunciado) una acción entendida como “adecuada”. Quizás por ello suela dedicarse más energía a la elección de un nombre o un formato atractivos (es un hecho que los no lectores habituales de cómic consideran el mismo como un producto de consumo juvenil) antes que a la consideración de la evidencia disponible para elaborar poner proyecto en marcha. Visto con perspectiva, parece que el lanzamiento de estas “medidas adecuadas” sea en realidad el principal incentivo a corto plazo de muchas instituciones, tanto públicas como privadas pues frecuentemente es a este indicador y no a otros al que se vincula la continuidad de los puestos directivos o la renovación de partidas presupuestarias que deben ser justificadas.

 

5. CONCLUSIONES Y ALTERNATIVAS

En las campañas anti-estigma, y en las actuaciones para favorecer la idea de que la recuperación es posible, no vale todo. Existe evidencia acerca de qué reduce o incrementa el estigma, o de qué aspectos favorecen o no procesos de recuperación. El modelo de enfermedad está demostrado que incrementa el estigma. Mostrar relatos personales de que la recuperación es posible desde la narrativa de un modelo de enfermedad no es suficiente para fomentar procesos de recuperación y entra en contradicción con la evidencia disponible acerca de qué facilita estos procesos. En todo caso, puede servir al propósito de trasmitir la idea de que la medicación es clave recuperarse. No podemos ignorar el patrocinio de la industria farmacéutica en las campañas anti-estigma. Hay un conflicto de intereses que influye en la divulgación de un modelo de enfermedad pese a la evidencia de su impacto negativo sobre el estigma. La propaganda encubierta de la industria farmacéutica adopta cada vez formatos menos evidentes que, en colaboración en instituciones, sociedades científicas, asociaciones de afectados, nos hacen plantearnos cuestiones acerca de los límites en estas colaboraciones.

Terminamos señalando algunas recomendaciones para acciones que pretendan reducir el estigma hacia las personas con un diagnóstico de esquizofrenia y favorecer la idea de que la recuperación es posible:

• Evitar focalizarse en las causas de los problemas mentales y centrarse en el acceso a oportunidades y respeto a sus derechos.
• En el caso de hablar de causas, poner el acento en los factores psicosociales, en explicaciones que permitan entender las experiencias inusuales como reacciones psicológicas o emocionales comprensibles ante circunstancias vitales.
• Abandonar el modelo “la esquizofrenia es una enfermedad como otras (diabetes, etc.)”.
• Evitar aproximaciones categoriales y etiquetas diagnósticas.
• Evitar el lenguaje clínico y utilizar otro lenguaje (por ejemplo, experiencias no compartidas, sensaciones amenazantes, percepciones inusuales, etc.)
• Poner énfasis en la continuidad de los experiencias perturbadoras entre aquellos considerados “enfermos” y “normales”.
• Promover la aceptación de la diferencia
• Evitar la sobredimensionalización de la eficacia de los psicofármacos y promover la información sobre su papel en el tratamiento desde un modelo interdisciplinar, acorde a la evidencia existente su eficacia y desde un modelo compatible con lo que se sabe sobre lo que incrementa el estigma y facilita la recuperación (modelo de acción centrado en el fármaco).
• Mostrar relatos personales de recuperación
• Que los relatos de recuperación estén acompañados de procesos de recuperación en los que la persona tenga un rol activo y participativo, desde una relación de colaboración y no paternalista con los profesionales, mostrando un proceso acorde con lo que sabemos que promueve la recuperación (orientación hacia la persona, implicación de la persona, autodeterminación y esperanza o potencial de crecimiento).
• Que en los relatos de recuperación se muestre el papel de la red social siendo capaz hacer aportes significativos a la recuperación
• Contribuir a disminuir el autoestigma informando de estrategias de afrontamiento, dentro de procesos terapéuticos que ayuden a la persona a identificar sus propias competencias, y favoreciendo la aceptación, la integración y la búsqueda de significados

 

En otro orden más global:

• Facilitar que los profesionales de salud mental accedan a formación que les permita transitar hacia actitudes menos estigmatizantes, ya que está demostrado que tienen más actitudes negativas hacia las personas con trastornos mentales que la población general.
• Trabajar con los medios de comunicación para la adecuada divulgación de informaciones que no perpetúen prejuicios
• Desarrollar los apoyos necesarios para favorecer la calidad de la atención en salud mental y el acceso a oportunidades de desarrollo personal, laboral, familiar, social, etc.
• Desarrollar sensibilidad cultural y espiritual hacia las personas con las que trabajamos e incluir este aspecto a la hora de cuidar el desarrollo de una narrativa conjunta
• Regular la colaboración entre instituciones e industria farmacéutica en las campañas anti-estigma para evitar la divulgación de mitos que incrementan el estigma pero responden a intereses de los patrocinadores

 

 

REFERENCIAS

(1) Enlace a la convocatoria del acto de presentación del cómic ¨Más allá del mito, mi día a día con la esquizofrenia. http://www.amafe.org/evento/jornada-de-presentacion-del-comic-mas-alla-del-mito-mi-dia-a-dia-con-esquizofrenia/

(2) AMAFE (2015). Más allá del mito. Mi día con la esquizofrenia. http://www.amafe.org/mas-alla-del-mito-amafe-org/

(3) Valverde, M., e Inchauspe J.A. (2013). Acerca del sitio web http://www.Esquizofrenia24x7.Com y el folleto “Afrontando La Esquizofrenia” https://amsm.es/2014/01/05/informacion-sobre-la-esquizofrenia-campana-antiestigma-y-marketing-encubierto-acerca-de-la-web-esquizofrenia24x7/

(4) Read, J.; Haslam, N.; Sayce, L.; Davies, E. (2006). Prejudice and schizophrenia: a review of the ‘mental illness is an illness like any other’ aproach. Acta Psychiatrica Scandinavica, 114, 303-318.

(5) Philip Thomas (2013, trad. Carmona Osorio, M. Y Juliá Calvo, P.). La psiquiatría más allá del paradigma actual: el rol de la narrativa psiquiátrica. Boletín de la AMSM, número 36.https://amsm.es/2013/12/08/colaboraciones-la-psiquiatria-mas-alla-del-paradigma-actual-el-rol-de-la-narrativa-psiquiatrica/

(6) Múzquiz Jiménez, A., y De la Mata Ruiz, I. (2012). Modelos explicativos de la acción de los psicofármacos y sus implicaciones en la práctica de Salud Mental. En Desviat M., y Moreno A. (Eds.). Acciones de Salud Mental en la Comunidad. Estudios/ 47. http://postpsiquiatria.blogspot.com.es/2012/07/modelos-explicativos-de-la-accion-de.html

(7) Moncrieff J. (2008) The myth of the chemical cure. 1ª Ed. New York: Palgrave Macmillan.

(8) Pérez Álvarez, M. (2006). La terapia de conducta de tercera generación. EduPsykhé, vol. 5, n 2, 159-172.

(9) García Cabeza, I. (2008). Evolución de la psicoterapia en la esquizofrenia. Revista de la AEN, vol. XXVII, 101, pp.9-25. http://documentacion.aen.es/pdf/revista-aen/2008/revista-101/Evolucion-de-la-psicoterapia-en-la-esquizofrenia.pdf

(10) Martínez Barbero, M.A. (2014). Experiencia con un grupo de escuchadores de voces. Boletín de la AMSM, número 37, otoño 2014. https://amsm.es/2014/10/23/experiencia-con-un-grupo-de-escuchadores-de-voces-avance-de-nuestro-proximo-boletin/

(11) Corstens, D., Longden, E., McCarthy-Jones, S., Waddingham ,R., and Thomas, N. (2014). Emerging Perspectives From the Hearing Voices Movement: Implications for Research and Practice. Schizophrenia Bulletin, vol. 40, suppl. no. 4. Traducido por primeravocal.org: http://primeravocal.org/perspectivas-emergentes-del-movimiento-de-escuchadores-de-voces-implicaciones-para-la-investigacion-y-la-practica-vvaa/

(12) Rosillo Herrero, M, Hernández Monsalve, M., y Smith, S.P.K. (2013) La recuperación: servicios que ponen a las personas en primer lugar. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2013; 33 (118) 257-271

(13) Shepherd, G, Boardman, J., Slade, M. (2008). Hacer de la recuperación una realidad. Servicio Andaluz de Salud. http://www.juntadeandalucia.es/salud/servicios/contenidos/andaluciaessalud/docs/42/Hacer_Realidad_la_Recuperaci%C3%B3n.pdf

(14) Farkas, M., Gagne, C., Anthony, W. & Chamberlain, J. Implementing recovery oriented evidence based programs: Identifying the critical dimensions. Community Mental Health Journal.2005;41(2): 141-158.

(15) Junta de Andalucía. Consejería de Salud y Bienestar Social. 1 de cada 4 personas padece alguna enfermedad mental a lo largo de su vida. Accesible en: http://www.1decada4.es

(16) Colodrón, A. (2002): La condición esquizofrénica, Madrid, Triacastela.

(17) Haidt J, The emotional dog and its rational tail: a social intuitionist approach to moral judgment. Psychological Review (2001) 108, 4, 814-34.

(18)) Amador, X. (2008): ¡No estoy enfermo, no necesito ayuda!, Barcelona, Mayo.

(19) Gergen, K. (1996): Realidades y relaciones. Paidós.

(20) Caparrós N, Cruz R. (2012) Viaje a la complejidad. Del Big Bang al origen de la vida, Madrid, Biblioteca Nueva.

(21) Fiennes S, Zizek S. (2012) The pervert´s guide to ideology. United Kingdom.