Hacia un enfoque integrador para comprender el sufrimiento humano. Artículo de Mª Victoria Martinez y Cristina Coca.

Publicado en el Boletín AMSM Nº 39 Otoño 2015

Mª Victoria Martínez Hernández. Psicóloga. Directora del Centro de Día y E.A.S.C. Latina (Madrid) Red Pública de atención a personas con enfermedad mental de la Consejería de Políticas Sociales y Familia de la Comunidad de Madrid. Gestionado por Grupo5.
Cristina Coca Pereira. Doctora en Psicología. Profesora Asociada de la Facultad de Psicología de la U.A.M.

UN MODELO DEL SUFRIMIENTO
El sufrimiento es un fenómeno universal. El sufrimiento es consecuencia de la valoración personal y subjetiva de que algo amenaza o daña seriamente nuestra existencia o integridad, o la de alguien o algo que consideramos de importancia vital para nosotros, y de que nada podemos hacer para evitarlo o repararlo. Las causas del sufrimiento son innumerables y distintas para cada individuo, en cada momento de su vida. La única manera de conocer la intensidad y la causa del sufrimiento de otra persona -y, por tanto, de mantener abierta la posibilidad de aliviarlo- es que nos descubra qué es lo que la hace sufrir. (Bayés, R. 1998).
Bayés, R., y cols., en un modelo inicialmente concebido para el ámbito de los cuidados paliativos, plantean el siguiente esquema:

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El modelo de sufrimiento, simplificado por Arranz y cols., puede sintetizarse del siguiente modo: el sufrimiento siempre es una experiencia subjetiva. Una persona sufre cuando se tiene que enfrentar a una situación que percibe como amenazante para su integridad personal (en todas sus dimensiones, no únicamente en la física) al mismo tiempo que siente que carece de recursos suficientes para hacerle frente exitosamente. Y este modelo nos conduce directamente a su complementario: el modelo de recursos o potenciación, que se dirige a identificar los factores de protección y de resistencia, los recursos susceptibles de aumentar la resistencia a la adversidad y de facilitar un adecuado desarrollo.
Potenciar implica aclarar, fortalecer, reflejar los recursos que la persona tiene para hacer frente a la situación que tiene que atravesar incluso cuando aquélla tenga dificultades para identificarlos. En este sentido constituye un cambio de paradigma y una nueva perspectiva estratégica, al potenciar las capacidades de afrontamiento en contraposición a los modelos de déficits o disfunciones. La perspectiva de la potenciación enfoca la mirada a los recursos, que se refieren a la capacidad para afrontar y dominar de forma autónoma y efectiva las situaciones difíciles, potenciando al mismo tiempo los recursos del entorno y el apoyo de las redes sociales. Se trata de un estilo profesional que incluye valores, creencias y principios que se proyectan en los encuentros interpersonales hacia la búsqueda de sentido y orientación. Consiste en “un proceso de reducción de la vulnerabilidad e incremento de las propias capacidades que conduce a promover el desarrollo humano”.
Este modelo, por su carácter integrador, puede ser aplicado a cualquier ámbito del funcionamiento humano.

EL TRASTORNO MENTAL GRAVE. HACIA UNA RECONCEPTUALIZACIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA Y LA PSICOSIS

Tradicionalmente, desde un modelo médico a merced de la nosología psiquiátrica, se ha concebido la esquizofrenia como la “enfermedad mental grave” por excelencia. Un diagnóstico emitido en base a la ocurrencia de una serie de experiencias, calificadas como “síntomas”, cuya presencia, bajo un criterio cuantitativo y temporal, conduce inexorablemente a la emisión de dicha etiqueta diagnóstica, con toda la carga de estigma y pesimismo que ello conlleva para la persona que a partir de ese momento habrá de portarla.
El mito de la enfermedad mental se forja académicamente a partir de los estudios de Charcot sobre la histeria (Szasz, 1968) y en él se decantan el dualismo mente-cuerpo y la mitología de la mente. De acuerdo con este mito, si el comportamiento está “causado por la mente”, el comportamiento “trastornado”, los trastornos del comportamiento o, sencillamente los comportamientos no convencionales estarían causados por una “mente trastornada o enferma”. Pero, del mismo modo que nunca se presentó evidencia empírica de la mente como entidad real, tampoco se aporta argumentación, verificación o evidencia empírica a favor de la asignación de la categoría de enfermedad a esa entidad (Read, Mosher y Bentall, 2004).
Era previsible que al trabajar con categorías tan irreales y elásticas como la mente y cometer “el más grave error lógico de la psiquiatría moderna” (Szasz, 1968) de denominar “enfermedad mental” a algunos comportamientos y problemas vitales, se iba a producir un caos en la nosología psiquiátrica y se iba a favorecer una desmedida y desordenada generalización diagnóstica y taxonómica, con muy débiles bases lógicas y epistemológicas pero respaldada por la autoridad social otorgada a la opinión psiquiátrica. (En Costa, M. y López, E., 2006).
Si esto ha sido así, y mayoritariamente continúa siéndolo en la actualidad en el entorno psiquiátrico, también en ciertos ámbitos de la psicología se ha producido una desvirtuación al adoptar el modelo médico como referencia, llegando a desembocar en un “delirio de lo técnico”.
El modelo médico de psicología clínica se caracteriza, en breve, por mimetizar y duplicar el modelo médico-psiquiátrico. Así, en realidad, viene a sustituir las explicaciones neurobiológicas por otras psicológicas igualmente de supuesto mecanismo interno y a poner en lugar de la medicación la aplicación de técnicas específicas cuyo “criterio de eficacia”, por lo demás, está tomado de aquélla. (Pérez, M. En Costa, M. y López, E., 2006).
En palabras de Alonso, F., 2014, en un interesante artículo publicado en el Boletín nº 38 de la AMSM: “La psiquiatría y la psicología son disciplinas del fracaso. Lo son en lo que atañe a la comprensión y reducción del sufrimiento psíquico (…) El relato dominante en aulas y servicios es que las personas que sufrimos psíquicamente tenemos un desajuste en nuestra bioquímica, y la hegemonía de este relato reduccionista implica toda una serie de consecuencias que deben ser tenidas en cuenta a la hora de valorar el fracaso disciplinario del que hablo.” (…) Hay inercia formativa, profesional, investigadora, mercantil y de las propias personas que acudimos a los servicios de salud mental.”
Ante un mensaje tan directo y movilizador, pretendemos, desde nuestra modesta aportación, lanzar un halo de esperanza huyendo de inercias profesionales, formativas e investigadoras, y presentar otras formas de hacer, también vigentes en el panorama actual, que ofrecen nuevas perspectivas en la delicada tarea de acercarnos a la comprensión del sufrimiento humano, con el firme propósito de encontrar formas útiles de aliviarlo.
Apostamos por un sistema conceptual y contextual, no basado en el modelo de enfermedad, recurriendo a la formulación frente al diagnóstico, y enmarcando toda experiencia dentro de un espectro continuo en el que obviamente también se sitúan aquéllas que se describen como psicóticas.
Partimos de que los problemas de cada persona, y las causas de dichos problemas, son diferentes. Cada caso es único, cada caso presenta problemas importantes que necesitan ser comprendidos en el contexto de una biografía y de unas circunstancias personales e intransferibles, teniendo también en cuenta el marco cultural en el que se originan y desarrollan.
Cada experiencia humana presenta aspectos biológicos, psicológicos y sociales. Experiencias como escuchar voces o mostrar conductas inusuales son el resultado de complejas interacciones entre las circunstancias de nuestras vidas, el modo cómo vemos el mundo e interpretamos los acontecimientos que nos ocurren y nuestra carga biológica. Existe una constante interacción entre diferentes aspectos de nuestras experiencias, por tanto, carece de sentido buscar una única causa que las origine.
En relación a la experiencia psicótica, a pesar de décadas de investigación, no se ha podido identificar un mecanismo biológico específico como su causa principal. En recientes investigaciones, el papel de las experiencias vitales comienza a verse con claridad. La psicosis es a menudo una respuesta a acontecimientos que pasan en nuestras vidas, particularmente traumáticos, o a eventos muy estresantes.
Las personas que viven en condiciones de pobreza en sociedades con altas desigualdades tienen más probabilidad que otras de desarrollar problemas de salud mental. La psicosis no es una excepción.
A menudo los profesionales no tratan de entender estas experiencias en el contexto vital de la persona, por tanto no priorizan el hablar con la persona sobre ellas. La idea de que se trata de una alteración cerebral ha contribuido a crear un clima en el que el objetivo principal, sino el único, es el tratamiento basado en la medicación.
Sin embargo, la visión limitada y reduccionista derivada del modelo médico biologicista y de sus sistemas diagnósticos, no es capaz de dar respuesta a la complejidad y variabilidad de la experiencia psicótica.
Tradicionalmente, los términos de ´esquizofrenia´ o ´enfermedad mental´ se han empleado ante la presencia de las siguientes experiencias, enmarcadas como “síntomas” en las nosologías psiquiátricas:
Escuchar voces que hablan cuando nadie está ahí, o ver, saborear, oler o sentir cosas que otras personas no perciben. Habitualmente, estas experiencias se denominan ´alucinaciones´.
Tener firmes y fuertes creencias consideradas extrañas por los demás. ´Delirios´
Presentar dificultades de pensamiento y concentración, mostrando una apariencia de distracción y preocupación. Es lo que en el ámbito clínico suele denominarse ´desorden del pensamiento´.
Al mismo tiempo, algunas personas pueden parecer inexpresivas, apáticas o desmotivadas. Tradicionalmente, esto se ha venido denominando ´síntomas negativos´.
La concurrencia de dos o más de ellas, en un marco temporal, es suficiente para emitir un diagnóstico de “enfermedad mental” desde el modelo médico tradicional.
La experiencia nos muestra como algunas personas experimentan sólo una de ellas, mientras que otras tienen varias. En algunos casos ocurre en una única ocasión a lo largo de toda la vida, coincidiendo con un período de particular estrés; en otros casos, de vez en cuando (habitualmente en momentos estresantes), mientras que otras personas las experimentan frecuentemente.
Muchas personas no entran en contacto con los servicios de salud mental porque no encuentran estas experiencias angustiosas, no sufren por ellas (por ejemplo, hay personas que oyen voces que les sirven de ayuda, y viven esta experiencia como algo positivo). Otras personas logran desarrollar estrategias de afrontamiento por sí mismas o con el apoyo de personas próximas, que les permiten manejar estas experiencias de una forma satisfactoria. Algunas personas continúan oyendo voces y mostrando conductas inusuales, sin dejar de llevar por ello una vida exitosa y feliz. En algunos casos la “tendencia psicótica” `puede ir asociada a determinados talentos o habilidades. Hay para quien los episodios “psicóticos” pueden suponer a la larga crisis transformadoras con potencial para el crecimiento personal, incluyendo el espiritual. Otras personas, sin embargo, a las que estas experiencias les resultan angustiosas, buscan ayuda profesional, y es en estos casos en los que habitualmente reciben el diagnóstico de ´enfermedad mental´.
Comprobamos por tanto que la variabilidad de experiencias y de respuestas ante las mismas se convierte en la norma cuando nos acercamos a intentar comprender las vivencias “psicóticas”.
La pregunta que se deriva de ello es: ¿por qué algunas personas encuentran estas experiencias angustiosas, otras les confieren un afecto más neutro, mientras que hay personas que llegan incluso a vivenciarlas como algo positivo?
La forma en la que las personas damos sentido a nuestras experiencias es la clave.
Si la persona encuentra dificultad para dar sentido a lo que le ocurre, o está aterrada y sobrepasada por ello, aumenta la probabilidad de que se sienta mucho más afectada en un sentido negativo. (En palabras de una persona atendida en nuestro centro de día, aludiendo a su primera experiencia psicótica: “En esos momentos estás aterrada, no comprendes nada. Necesitas una explicación y mucho apoyo”).
Recientes investigaciones han confirmado que la forma cómo las personas dan sentido y responden a las experiencias puede ser muy importante a la hora de determinar el grado de angustia y discapacidad derivados de las mismas.
La búsqueda de sentido va a estar condicionada por las experiencias pasadas, el contexto y la cultura. Las personas interpretamos y reaccionamos a los nuevos eventos y cambios a la luz de nuestra experiencia previa. Eventos estresantes o traumáticos durante la infancia van a afectar a cómo la persona vive o interpreta los sucesos después. Experiencias tempranas en la vida hacen que veamos el mundo de una determinada manera.

Comprender, por tanto, cómo las personas dan sentido a sus experiencias es crucial a la hora de ayudarles a encontrar formas de reducir el malestar asociado a ellas. Llegar a compartir una explicación del problema es un elemento importante para continuar avanzando en el marco de una relación de ayuda, partiendo de la asunción de que, por muy extrema, inusual o apabullante que resulte la naturaleza del malestar, en algún nivel todo tiene un sentido.
CÓMO AYUDAR A ALIVIAR EL SUFRIMIENTO PSÍQUICO:

Actitudes básicas en la relación de ayuda
“La psiquiatría, la psicología… no escuchan. Más allá de que sean las mismas instituciones las que coarten la escucha, cuando no la imposibiliten directamente, estas disciplinas han perdido la capacidad de recibir informaciones que no pertenezcan a las líneas maestra de su relato… Desgraciadamente, escuchar al otro no es solo prestarle atención, ni dedicarle tiempo, ni ofrecerle consuelo. Va más allá, es una actividad en la que quien escucha se expone a tener que modificar el guión que de una manera más o menos consciente tenía estructurado en su cabeza.” ( Alonso, F., Boletín nº 38 de la AMSM, 2014).
A este respecto, vamos a ir un paso más allá. Una escucha auténtica ha de sustentarse en un respeto genuino hacia la persona con la que compartimos un espacio de encuentro. Y en muchas ocasiones, es precisamente esto lo que falla, ese respeto básico emanado de un interés genuino hacia cada una de las personas a las que atendemos.
Escribía Badaracco sobre su experiencia en un hospital psiquiátrico con pacientes altamente cronificados:
La idea de la importancia del ‘respeto’ en las relaciones humanas es bien conocida. Pero lo que no se conoce es que los pacientes mentales son seres que no han sido respetados en su sí-mismo verdadero. Esto es lo que, a partir del momento en que empezamos a darnos cuenta, comenzamos a instrumentar. Y lo que fue una sorpresa fue comprobar que cuando se logra que el paciente se sienta profundamente respetado, esto puede ser un factor curativo muy importante.

Lo que me causó más sorpresa todavía fue que descubría que, cuando el paciente puede ‘contar con’ un otro en quien puede confiar, comienza a ser capaz de encontrar ‘recursos internos’ como para poder empezar a pedir ayuda y dejarse ayudar, lo cual constituye un comenzar a funcionar con más autonomía.

En este sentido, era necesario ‘pensar’ de una manera totalmente nueva de lo que había venido pensando hasta ese momento, porque ahora aparecía la posibilidad de que, ayudando al paciente a poder rescatar su virtualidad sana, y a desarrollarla desde ahí, podía ser posible el desarrollo de recursos nuevos que le permitieran mayor autonomía propia. (García Badaracco, J. 2006)
La relación de ayuda en el ámbito de la “salud mental” requiere reflexionar y hacer conscientes las actitudes de los profesionales en el día a día.  El tema de las actitudes es, quizá, el más “resbaladizo” en el sentido de su abordaje. En concreto en los ámbitos sanitario y social se presuponen una serie de actitudes que en ocasiones se desgastan o simplemente cambian a lo largo del desempeño profesional y que debemos aprender a cultivar.
En un intento de abordaje, aunque no exhaustivamente, proponemos: Instaurarse en una actitud de respeto, aceptación, autenticidad y congruencia, honestidad.
Volviendo de nuevo sobre la base del respeto, indicar que el concepto proviene del latín respectus y significa “atención” o “consideración”. Y cuando decimos “instaurarse” nos referimos a establecernos y restablecernos conscientemente en una disposición de considerar al otro respetándole, valorándole como un igual desde la humildad, la curiosidad y el acercamiento honesto.
El ser humano se constituye como tal en la relación con otros seres humanos en un medio intersubjetivo de interacción.  Por ello el respeto en las relaciones comienza en uno mismo, en cómo nos posicionemos en la relación con los demás reconociéndoles como seres dignos, únicos e irrepetibles. De esta manera se transmite la Aceptación del otro como persona digna de ser valorada. Se trata de una Aceptación con mayúscula, sin juzgar al otro, entendiendo -aunque no siempre compartiendo- los motivos que le llevan a actuar de determinada manera. Pone su esfuerzo en señalar las cualidades positivas de la persona que recibe Ia ayuda, atendiendo de manera selectiva a los aspectos positivos de sus verbalizaciones y conductas. En este contexto relacional se focalizan las capacidades y potencialidades del otro. Requiere ser capaz de entender -insisto, no necesariamente compartir- su punto de vista y validarle siendo capaz de transmitir su comprensión en los marcos de referencia del otro, haciéndole saber que nos hacemos cargo de su sufrimiento. (Coca, C.)
Todo ello requiere de una madurez personal para tomar autoconciencia de sus propios valores y emociones para poder mejorar, estar abiertos a los cambios y modelar sus conductas congruentemente. Este contacto y conocimiento de uno mismo hace posible la autenticidad. Habitualmente se dice que la persona que ayuda debe tener autenticidad y congruencia; no obstante nos gustaría hacer una pequeña distinción entre ambos conceptos ya que no los consideramos sinónimos.
Respecto a la autenticidad es necesaria para el desarrollo de una relación de confianza. Si alguien nos parece “falso” no confiaremos en él; por el contrario si alguien nos parece honesto, sincero, aunque no estemos de acuerdo con su forma de ver la situación, tendemos a respetarle. El problema de la congruencia es que requiere un plus agregado, ya que es muy difícil ser totalmente congruente: “consejos vendo pero para mí no tengo”, “Haz lo que yo digo pero no lo que yo hago” son ejemplos del refranero que intentan reflejar la dificultad en aplicar criterios que somos capaces de razonar en otras situaciones que no nos implican. Caer en contradicciones entre lo que pensamos, decimos y hacemos es mucho más frecuente de lo que se suele admitir. Y es que, “encontrar el imperativo categórico kantiano” implica también rigidez sin excepción para los avatares que la vida nos impone. Ello no exime de definir y reconocer los propios valores y creencias conscientemente.
Está claro que una persona que lleva un estilo de vida congruente con sus creencias y valores comunica más credibilidad y ejerce mayor influencia como modelo. Además, cuando uno reflexiona sobre su propio sistema de valores, es más capaz de expresarlos sin imponerlos a los demás, haciendo posible una relación deliberativa. El objetivo de una relación de ayuda no es imponer sino facilitar el proceso de conocimiento de sí mismo y de toma de decisiones de la persona. Quienes son conscientes de sus propios valores no se sienten amenazadas cuando se encuentran con valores y creencias que no coinciden, divergen o contrastan con los suyos. Esto quiere decir que no hay unos valores “mejores” o “peores” para las personas sino que más bien se defiende la congruencia entre lo que creen, lo que dicen y lo que hacen sin caer en un relativismo ético ni en una rigidez moral. Junto a estas actitudes está la determinación consciente de comportarse de manera responsable desde una reflexión continua, desde la deliberación en los posibles conflictos entre los criterios éticos personales, los de las organizaciones de asistencia sanitaria y/o empresarial, los sociales y los profesionales, y cierta apertura al cambio. Los dilemas éticos son complejos y suelen plantear múltiples desafíos. Hay que ser capaz de tolerar la incertidumbre y la ambivalencia. Las sensaciones de ansiedad que acompañan a estos estados pueden ser incómodas al mismo tiempo que peligrosas interfiriendo en la toma de decisiones conjunta.
Las personas que están continuamente desarrollando la comprensión y la consciencia que tienen de sí mismos son más eficaces proporcionando ayuda que quienes no lo hacen, porque tienen más facilidad para separar sus propias necesidades, percepciones y emociones para ayudar a los demás a desarrollar su propia autoconciencia (podríamos decir que logran un mayor entrenamiento en la regulación neural de sus neuronas espejo).
Para evitar que se establezca una relación de dependencia con la persona a la que prestamos ayuda es importante que seamos conscientes de cuáles son nuestras propias necesidades, sentimientos y problemas. Ser conscientes de nosotros mismos nos permite comunicar mejor nuestra igualdad y nuestras diferencias con las personas que ayudamos, el respeto y confianza que sentimos por ellas, así como nuestra capacidad para entender empáticamente sus problemas sin distorsionarlos con la proyección de nuestras propias emociones y necesidades.
Autenticidad, sinceridad, honestidad, espontaneidad, claridad, sensibilidad a las necesidades del otro, son algunos de los atributos que se deben cultivar en el día a día. Siempre podemos no estar de acuerdo con lo que diga otra persona, pero si creemos que está siendo sincera, podemos respetarlo. Se puede transmitir estas actitudes siendo abiertos, poniendo todo el empeño en hacer las preguntas adecuadas para ayudar al otro a reflexionar y encontrar sus propias respuestas, admitiendo sus limitaciones, errores o lagunas de conocimientos. La sinceridad implica algo más que ser digno de confianza; implica también humildad, estar abierto a la exploración y ser justo en las valoraciones.
Un último comentario: no cabe duda de que la experiencia mejora la pericia de la persona que ofrece ayuda. No obstante no es un criterio de garantía de relación. La mayor excusa que he escuchado a profesionales sanitarios a lo largo de estos años es: “no tengo tiempo para esto…” y está demostrado que cuando se emplean las estrategias adecuadamente no solo se logra eficacia, también eficiencia al gestionar nuestro principal recurso: el tiempo de los profesionales. (Coca, C.)
Habilidades básicas para la relación de ayuda
Las habilidades que requiere la relación de ayuda se pueden englobar en habilidades de autorregulación para ser capaz de elegir cómo me quiero comunicar, conscientemente y de acuerdo a los objetivos deliberados en ese momento atendiendo a las reacciones emocionales.  Ser capaz de controlar la propia conducta para lograr un afrontamiento óptimo y adaptativo de la situación requiere de una autorregulación de las respuestas emocionales, cognitivas, fisiológicas y conductuales, entre las que obviamente se producen continuas relaciones recíprocas.
Cómo brindar apoyo emocional
Existe en ocasiones, una resistencia inconsciente a un encuentro interpersonal, oscuramente percibido como una amenaza para nuestro equilibrio y nuestra integridad. La petición de ayuda por parte de alguien nos llega como una onda cargada de peligro. Entonces, es fácil presuponer que cada uno de nosotros se esconde, de alguna forma, ante quien solicita ser escuchado, poniendo en marcha ciertas defensas que, en ocasiones funcionan como barreras en la relación de ayuda eficaz.
Escuchar a una persona que sufre es estar: mostrar disponibilidad, sentarse a su lado, empatizar, respetar sus silencios, su expresión emocional. Sin embargo, es frecuente que el profesional se preocupe más por qué decir que por este cómo estar. Aunque no existen recetas, contamos con ciertas directrices que ayudan a enfrentar estas situaciones, ya que la atención integral debe considerar el facilitar una interacción emocional en la que se pierda el temor de abordar explícitamente las emociones, identificándolas, aceptándolas, profundizando en ellas y ayudando a confrontarlas. Se trata de que la persona que precisa ayuda sienta que sus emociones han sido escuchadas, entendidas y atendidas.
En general no se permite la expresión de las llamadas emociones negativas, provocan angustia, no se sabe qué hacer, qué decir. Sin embargo, como ya hemos mencionado, no se trata tanto de hacer o decir, como de un saber estar que requiere cierto entrenamiento en habilidades de autorregulación, comunicación y de soporte emocional.

Aquí, enfocándonos y resumiendo el apoyo emocional desde las técnicas de counselling (Arranz, P. y cols.) proponemos:
Regularnos: elegir nuestra manera de comunicarnos para ayudar al otro.
Pedir permiso: golpear a la puerta del corazón del otro (Parece que… ¿te gustaría que habláramos de ello?)
Escucharle, ser capaces de que se sienta entendido y validado (Qué duro… La verdad es que no sé qué decirte… ¡Cuánto lo siento!…)
Preguntar, sin presuponer, para ayudar a clarificar, implicar y confrontar al otro. También para valorar la toma de decisiones conjunta e identificar los posibles recursos. Sugerir mediante preguntas (¿Cómo te has sentido? ¿Qué has pensado hacer? ¿Crees que te ayudaría…?).
Concluir: resumir y mostrar interés y disponibilidad en el fututo (Aunque hoy ya no tenga mucho tiempo ¿hay algo más que te gustaría que hablemos? … ¿Crees que hay algo que podamos hacer para que te encuentres mejor?).

Apoyar en la toma de decisiones
En ocasiones, nos vamos a encontrar con situaciones en las que nuestra principal función va a consistir en brindar apoyo para la toma de una decisión importante. Conocer los principios de la “deliberación moral” puede resultarnos de utilidad para ello.
¿Qué entendemos por deliberación moral? Siguiendo a Diego Gracia (2001), la deliberación moral se define como: “El proceso de ponderación de factores que intervienen en un acto o situación concretos a fin de buscar su solución óptima o, cuando esto no es posible, la menos lesiva (…) Se delibera sobre lo que permite poner en marcha diferentes cursos de acción, en orden a buscar el más adecuado”.
No nos vamos a detener en analizar el método deliberativo en sí, que por otra parte se puede encontrar en la amplia bibliografía de corte bioético (Gracia, 2007), pero sí creemos que es importante reseñar lo que denominamos como condiciones para la deliberación, pues entendemos que éstas son claramente exigibles para el profesional que quiera funcionar como un profesional de excelencia. Nos referimos a las siguientes:
* Reconocimiento de él/los otro/s como un interlocutor válido en condiciones de simetría moral (un equal moral) al que se le acepta porque es otro, no por lo que piense o manifieste.
* Aceptación del otro como una riqueza (su realidad es mucho más rica que mi concepción sobre él), como una oportunidad y no como una amenaza.
* Actitud de estar expuesto a los argumentos y la posición de los otros y dispuesto a aprender de los mismos.
* Planteamiento de la interacción como un proceso racional y conjunto de búsqueda de la verdad de tipo multidireccional, que huye de todo tipo de comunicación unidireccional (“conozco la verdad y tengo estrategias para comunicársela sin alterarle”).
* Integración de la paradoja de vivir con convicciones y estar abierto a la provisionalidad de las mismas. Sí a las convicciones; no a los dogmatismos.
* Pregunta explícita por las emociones, fragilidades o prejuicios que me pueden estar impidiendo escuchar al otro y a su mundo de valores, así como de los mecanismos de defensa propios y desadaptativos.
* Autocontrol emocional, compatible con un tono vehemente, que no impositivo, en la en la expresión de los argumentos.
* Aceptación de la incertidumbre y del ámbito de las probabilidades.
* Prudencia, entendida ésta como virtud intelectual que permite tomar decisiones racionales, o al menos razonables, en condiciones de incertidumbre.
* Esfuerzo por diferenciar los valores, las razones y las emociones en el proceso de deliberación.
* Aceptación de que toda confrontación sin acogida del mundo vital (emocional y axiológico) del otro es una agresión.
* Garantía de soporte en la deliberación del encuentro clínico, es decir, garantía de que se seguirá apoyando aunque la opción elegida por el paciente no coincida con la que el profesional sostiene
* Aceptación de un modelo de relación deliberativo (que no paternalista ni informativo), que utiliza la persuasión (y no la manipulación, ni la coacción) y la asertividad (y no la agresividad ni la inhibición).
En el ámbito de la “salud mental” ofrecer información acerca de distintos tipos de ayuda y facilitar la toma de decisiones acerca de cuál puede ser la mejor forma de ayuda en cada caso particular constituye, en sí mismo, otro importante objetivo de intervención.
Aunque la ayuda de los profesionales puede ser útil, a menudo, la más importante forma de ayuda y soporte es la red de relaciones: amigos, familia y grupos de apoyo mutuo. Un rol útil de los profesionales puede ser ayudar a los amigos, a la familia y a los grupos de autoayuda a prestar apoyo a las personas que lo necesiten.
La medicación puede ser útil, pero también se puede negociar con la persona afectada el tipo de fármaco y la dosis que puede resultar más beneficioso para su caso en particular, teniendo en cuenta sus preferencias y posibles objeciones.
En relación a la ayuda psicológica, en caso de que ésta se valore oportuna, es otra opción que los profesionales de salud mental pueden ofrecer. Es vital para las personas poder hablar y pensar sobre sus experiencias en una atmósfera en calma, de apoyo y libre de juicios. Puede ayudar a encontrar sentido a las experiencias, trabajar sus significados y encontrar qué les sirve de ayuda a las personas que la reciben. La terapia psicológica es un trabajo de colaboración entre terapeuta y cliente. En algunos casos es probablemente el “ingrediente” principal, y es vital que la persona encuentre a un terapeuta con quien se sienta confortable.
Es crucial que el trabajo terapéutico se oriente hacia los objetivos que sean importantes para la persona. Por ejemplo, eliminar síntomas como las voces puede no ser el principal objetivo de la persona; tal vez sí, aprender nuevas estrategias de manejo de las mismas.
Ofrecer información acerca de grupos de autoayuda y apoyo mutuo, como por ejemplo grupos de escuchadores de voces en los que poder participar.

Transmitir mensajes de esperanza
“Fui al hospital en un taxi, con mi madre. Todo estaba oscuro, era de día y veía la noche, oía muchas voces (…) Ingresé en urgencias, y nunca olvidaré las palabras del médico que me atendió: ´cómo ha llegado esta chica a este extremo, esto ya no tiene solución, tiene esquizofrenia paranoide, y va a necesitar medicación para toda la vida´. Me quedé en shock. (…) Después sólo recuerdo a mi madre bajando las escaleras llorando. Yo me quedé ingresada. Fue como si me hubieran cortado la vida (…) Estuve ingresada tres meses. En esos momentos no comprendes nada de lo que te está pasando; necesitas una explicación y un apoyo”.
Un episodio como el descrito, ocurrido hace casi veinte años, y relatado por una de las personas atendidas en nuestro centro de día, ejemplifica lo que otras muchas personas que acuden al centro vivenciaron y lo que lamentablemente otras muchas han tenido que padecer y continúan padeciendo.
Veinte años después de aquello, la misma persona nos decía: “Siempre hay esperanza. Vas a tener temporadas buenas y malas. Ya he aprendido a aceptarlo”.
Transmitir mensajes de esperanza en momentos críticos, brindando apoyo emocional, debiera constituir una exigencia ética para quien se compromete en la delicada tarea de ayudar. Por muy extrema que sea la situación en la que se encuentra una persona, predecir el futuro es una habilidad que no se nos presupone a los profesionales de la salud mental, y mucho menos anticipar que dicho futuro vaya a ser desolador. Brindar apoyo emocional de un modo genuino, respetando la individualidad de cada persona y comprometiéndonos a acompañarla en el proceso de búsqueda de sus propios recursos y fortalezas para afrontar las dificultades que le puedan sobrevenir, sí forma parte de nuestra tarea. Mostrar confianza en los recursos de las personas a la que atendemos constituye en muchas ocasiones el paso inicial de su proceso de recuperación.
Citando a Compte-Sponville: “Si fuéramos plenamente felices aquí y ahora, quizás aceptaríamos morir esta vida, tal como es, finita y breve, bastaría para colmarnos… Si fuésemos felices sin ser inmortales, o inmortales sin ser felices, nuestra situación sería aceptable” porque “Toda esperanza es un deseo pero no todo deseo es una esperanza”. Por ello hacemos manifiesta nuestra esperanza y nuestro deseo de arriesgarnos a ser “nuevos y claros profesionales”.
El nuevo estilo profesional requiere habilidades interpersonales por medio de las cuales se haga posible la transformación y el cambio que convengan a quien se quiere ayudar. Porque se trata de influir deliberadamente en una dirección determinada, en la dirección de contribuir al desarrollo personal y promover la capacidad de control de las personas. En todo caso, se trata de habilidades que tienen como contexto el encuentro interpersonal. La relación profesional, como relación interpersonal que es, se ofrece como un contexto natural o microambiente ecológico en el que tiene lugar el proceso de influencia. En este sentido, la influencia no consiste en una acción unidireccional, sino en una interacción en la que la responsabilidad del cambio es compartida. (Pérez, M. En Costa, M. y López, E., 2006).

Derivado de todo lo anterior, y a modo de conclusión, lanzamos una exhortación al cambio.

ES PRECISO QUE EN LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL SE HAGAN LAS COSAS DE OTRO MODO
Necesitamos cambiar el modelo médico. Situarnos en enfoques más humanos y esperanzadores.

Es preciso reemplazar el paternalismo por la colaboración, desde la escucha posible y mutua.

Aceptar puntos de vista diferentes al modelo de enfermedad.

Algunas personas ven sus problemas como una enfermedad.
Otras personas no ven sus problemas como una enfermedad.
Trabajar con el marco de referencia del sistema de creencias de la persona.

Es preciso parar de decir a la gente lo que tienen que hacer y empezar a fomentar la toma de decisiones compartida de acuerdo al nivel de competencia de cada persona, en cada momento, para tomar una u otra decisión. Competencia legal no es sinónimo de capacidad o competencia moral.

Medicación o no medicación.
Terapia psicológica, si la valora conveniente.
Ayuda de profesionales, apoyo de pares o autoayuda.

Necesitamos hacer explícitos derechos y expectativas.

Consentimiento informado.
Planificación anticipada de decisiones en salud mental.
Apoyo en la toma de decisiones salvaguardando capacidad y autonomía.
Es preciso cambiar el camino de la investigación.

Los principales esfuerzos de investigación se han dirigido a la búsqueda de anormalidades biológicas. Es preciso que el foco de la investigación gire hacia los eventos y circunstancias de la vida de las personas, y a la forma en que estos nos afectan en los niveles social, psicológico y biológico.

Es preciso y urgente cambiar cómo los profesionales de salud mental son formados y preparados para el ejercicio profesional.

Las experiencias psicóticas han de ser comprendidas del mismo modo que las experiencias “normales”, y la aproximación a las mismas ha de seguir el mismo camino.
Formarse con personas con experiencia psicótica personal es vital, observando cómo las personas entienden sus dificultades y también qué les ayuda y qué no.
Los profesionales podrán ofrecer compasión y apoyo emocional a las personas que lo necesitan si creen que tienen los recursos necesarios para ello y la organización les respalda.
TODOS NOSOTROS PODEMOS HACER LAS COSAS DE FORMA DIFERENTE
Es preciso enmarcar el sufrimiento psíquico dentro de un contexto social determinado.
Si nos planteamos con seriedad la prevención del sufrimiento “psicótico”, y de cualquier otro tipo de sufrimiento psíquico, es preciso que vayamos a las bases y luchemos por eliminar los abusos, la discriminación y las desigualdades.
No se trata de “nosotros” y “ellos”No dividir entre “psicosis” y “normalidad”. Estamos juntos en esto.Sólo somos personas tratando de manejar nuestras situaciones de la mejor manera posible.

Es preciso que nos focalicemos en la prevención.

Prevención: seguridad. Para sentirnos a salvo y seguros necesitamos saber que nuestras necesidades básicas estarán cubiertas.
Prevención: igualdad. En el libro “The Spirit Level, los sociólogos Richard Wilkinson y Kate Pickett concluyen en base a argumentaciones fundadas, que los problemas de salud mental son mayores en aquellos países con grandes diferencias entre pobres y ricos, y menores en países con menos desigualdad social.
Prevención: reduciendo la discriminación y la opresión.
Prevención: reducir el uso perjudicial de drogas indagando las causas que conducen a dicho consumo perjudicial.
Prevención: qué podemos hacer cada uno para proteger nuestra salud mental y avanzar hacia la madurez individual, grupal y colectiva.

Es preciso hacer campañas para combatir el prejuicio y la discriminación como bases de para una salud mental colectiva. Es preciso aceptar la diversidad para aprender a convivir y, -¿por qué no enriquecernos?- de y con ella.

Destacamos un mensaje extraído del documento que nos ha servido de guía y referencia para la elaboración de parte del presente artículo (Understanding Psychosis and Schizophrenia, editado y publicado por The British Psychological Society – division of Clinical Psychology -):
No se trata de “nosotros y ellos”, personas “normales” y personas que son diferentes por tener una “enfermedad mental”. Estamos juntos en esto y necesitamos cuidarnos los unos a los otros.
En último término, y para concluir, la presencia lacerante de la experiencia de sufrimiento de tantas y tantas personas que han compartido y comparten sus vivencias con nosotros se convierte en un imperativo moral para los profesionales y nos ayuda básicamente -sobre todo en momentos de crisis y duda- a diferenciar lo esencial de lo accesorio, permitiéndonos tener una experiencia profesional tan intensa como apasionante.

Referencias bibliográficas

-Alonso, F. (2014) Se necesita otro pensar, y se necesita ya. En el Boletín de la AMSM, nº 38, primavera 2015.
-Arranz P, Cancio H. (2000) Counselling: habilidades de información y comunicación con el paciente oncológico. En: Gil, F. (ed). Manual de Psicooncología. Madrid, Nova Sidonia
-Bayés, R. (2001) Psicología del sufrimiento y de la muerte. Martínez Roca.
-Bayés, R. Arranz, P., Barbero, J. y Barreto, P. (2003) Intervención emocional en cuidados paliativos. Modelo y protocolos. Barcelona: Ariel
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-Coca Pereira, C. (2014). Apoyo emocional. Counselling.  Master Cuidados Paliativos Pediátricos UNIR (on line) http://www.unir.net/master-cuidados-paliativos-pediatricos.aspx.
-Costa, M. y López, E. (2006) Manual de ayuda psicológica. Pirámide.
-Comte-Sponville, A. (2001). La felicidad desesperadamente. Paidós: Barcelona.
-González Pardo, H. y Pérez Álvarez, M. (2007). La invención de los trastornos mentales. Alianza: Madrid.
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-Gracia Guillén, D. (2010) La cuestión del valor. Madrid: Real Academia de Ciencias morales y Políticas.
-Gracia Guillén, D. (2007) Fundamentos de bioética. Madrid, Ed. Triacastela.
-Martínez Barbero, M.A. (2014). Experiencia con un grupo de escuchadores de voces en un centro de día. Boletín de la AMSM, número 37, otoño 2014.
Ortiz Lobo, A. (2013) Hacia una psiquiatría crítica. Ed. Grupo 5.
Pérez, M. (2006). Prólogo al libro Manual de ayuda psicológica, de Costa, M. Y López, E. Pirámide.
Read, J., Mosher, L., Bentall, R. (2004) Modelos de locura. Herder.
Romme, M. y Escher, S. (2012) La psicosis como crisis personal. Fundación para la investigación y el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis.
Anne Cooke ed. (2015) Understanding Psychosis and Schizophrenia. The British Psychology Society. Division of Clinical Psychology.
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