Diagnostico en psiquiatría infantil. Usos, abusos y modas. Eva Grau y Eva Rivas.

Intervenciones de   Eva Grau CataláEva Rivas Cambronero en la mesa del X Congreso AMSM, 12-3-15 sobre “Diagnostico en psiquiatría infantil. Usos, abusos y modas.”  Ambas participaron comentando la conferencia de Alberto Lasa. Los textos de Eva Rivas y Eva Grau están publicados en el Boletín AMSM Nº 39 Otoño 2015

Eva Grau Catala. Psiquiatra infantil, psicoterapeuta. CSM de Tetuan, Madrid
Cuando me ofrecieron la oportunidad de debatir y preguntar a un autor [Alberto Lasa], cuyos trabajos y opiniones he ido siguiendo, disfrutando y admirando a lo largo de los años que llevo trabajando con niños y adolescentes, me ilusioné y pronto accedí sin darme tiempo a pensar que podía resultar complicado contrastar lo expuesto hoy, estando tan de acuerdo como estoy con lo que suelen ser sus trabajos. Diría que bastante más que de acuerdo, porque lo que aquí se ha reflejado, con un alto nivel de elaboración, hace resonar muchas de las tribulaciones que como trabajadora de la salud mental infantil, psiquiatra, experimento día a día en el pequeño ámbito de la consulta.
Comparto especialmente su posición de cuestionamiento ante la medicalización/psiquiatrización de las circunstancias que acompañan al desarrollo infantil a través de la fiebre clasificadora y diagnosticadora que nos ocupa (y nos preocupa) a muchos, -compañeros de salud mental y distintos profesionales del ámbito comunitario-.
Entre las posibilidades he escogido el TDAH para centrar o cuestiones y preguntas porque me parece el tipo de diagnóstico que mejor refleja estas preocupaciones y que ejemplifica muchas de las cuestiones plantedas en esta ponenciaY también por señalar, aunque sea de forma muy breve, algunas de las impresiones que, desde el pequeño observatorio que representa la consulta en un CSM, se pueden entresacar en el día a día. Siempre, claro, desde mi punto de vista.


La magnitud en la demanda a los Servicios de Salud Mental Infantil que ha adquiido el TDAH es de una desproporción que llega a hacerse prácticamente inverosímil y que ejerce sobre el profesional una presión nada facil de afrontar. Esta presión condiciona una serie de distorsiones en las que nos vemos envueltos derivante, paciente, familia y profesional (es) a cargo del caso.
El primer eslabón de la CADENA DISTORSIONANTE suele ser el ETIQUETADO PREVIO, que viene de fábrica, colocado antes de que la demanda haya llegado a formularse en el servicio de salud mental correspondiente. Tiene procedencias muy variadas (información buscada internet, consejo de tutores o maestros, valoración psicopedagógica, orientación de otros especialistas, opinión de familiares, experiencias de vecinos, de amigos, etc.). Y puede presentarse de forma completamete directa, del tipo “niño con TDAH, valorar tratamiento farmacológico” o sensiblemente más descriptiva: “niño con inquietud motora, dificultades de atención e impulsividad, valorar”. Casi siempre tan blanco y en botella que parece que nuestra intervención está ya predeterminada.
Esta suerte de ANTICIPACIÓN DIAGNÓSTICA se suele acompañar de:
La INDUCCIÓN y posterior FRUSTRACIÓN, (lógica) de EXPECTATIVAS en la familia, que por fin había dado con la explicación de su problema y espera confirmación y solución inmediata. Petición que, en este caso, toma una intensidad mayor que en otro tipo de demandas no tan popularizadas ni aquilatadas a un diagnóstico puesto de antemano, en muchas ocasiones por otro profesional médico cuyo juicio clínico tiene para ellos tanto valor como el nuestro.
Esta circunstancia genera, a su vez, un tiempo extra de trabajo al profesional receptor al no poder partir de cero teniendo que desmontar la convicción construida previamente para poder re-conocer, diagnosticar y reorientar todo de nuevo.
Y se complica más cuando la cuestión se presenta incluso con un tratamiento farmacologico ya prescrito a lo largo de la cadena de la demanda (pediatra, neurólogo), que muchas veces tiene que ser retirado para poder completar la exploración, con un plus de tiempo y especial cuidado, dada la convicción generada a priori de que este enfoque terapéutico era el más adecuado.
La IDENTIFICACIÓN del paciente con su pre-diagnóstico puede constituir otro peligro derivado del anterior. Suele ser sustentada por el entorno familiar y escolar y, en un llamativo número de ocasiones, expresada por el propio niño o adolescente cuando preguntamos por qué le han derivado: “porque tengo hiperactividad” o, aún peor, “porque soy (¡soy!)hiperactivo”.
Esta identificación con la etiqueta puede llegar a convertirse en coartada o en refuerzo de resistencias que funcionan contra la toma de conciencia de la problemática subyacente y de la toma a cargo de la responsabilidad en la resolución conjunta del síntoma y de la dinámica que lo sustenta. Y puede no sólo involucrar al niño y a la familia, sino también al propio terapeuta.
La ESCOTOMIZACIÓN del DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL puede darse lugar tomando como base las condiciones anteriores. Al tender al “descarte” del etiquetado previo, la recogida de datos se enfoca solamente a un sector de la vida del paciente, desviándonos al descuido por dejar de realizar una escucha abierta a otras circunstancias (vitales, evolutivas, relacionales, etc.) que afecten al niño y a su familia.
Esto puede conducir a la MEDICALIZACIÓN/PSIQUIATRIZACIÓN de cuestiones de otra índole (desde temas de aprendizaje a situaciones sociales adversas, problemas familiares, pérdidas, abusos y malos tratos, etc) que corren el riesgo de quedar veladas y desatendidas.
Si, además, el niño viene ya medicado, el diagnóstico puede complicarse por el efecto de efectos secundarios de muy variada expresión que, en no pocas ocasiones, enmascaran tanto la existencia de síntomas como la ausencia de los mismos.
La introducción previa y/o precoz del tratamiento farmacológico sumada a la inespecificidad cualitativa de los síntomas del TDAH puede, como todos sabemos, conducir con demasiada facilidad a enmascarar otros trastornos.
Todos estos “más que sesgos” pueden hacernos derivar a la realización de intervenciones cada vez mas reduccionistas: FORMULACIONES POBRES E INCOMPLETAS, centradas en el SÍNTOMA, que minimizan otras posibilidades terapéuticas o de apoyo (psicoterapia, psicomotricidad, apoyos psiocopedagicos, trabajo social, etc.), reduciéndose así los beneficios del ENFOQUE MULTIDISCIPLINAR y relegan a un segundo plano INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS (y no por ello menos importantes y beneficiosas) como el TRABAJO COORDINADO con las instancias del contexto COMUNITARIO en que el niño despliega la sintmatología (Atención Primaria, Servicios Sociales, Escuela, etc).
Todo ello tiene un efecto colateral que no quiero olvidar mencionar, el DAÑO a la DISCRIMINACIÓN POSITIVA de los TRASTORNOS MENTALES GRAVES, que deberían ocupar, esos sí, la mayor parte de nuestro tiempo y atención.
Nuestra SITUACIÓN ACTUAL (recursos en disiminución/demanda en aumento) es un terreno abonado para que este reduccionismo tome la fuerza de una espiral creciente. Sobre todo con un ALIEN como éste metido en la nave y creciendo sin parar.
Para concluir:
Encarar estos dilemas cotidianos se hace mucho más sencillo y menos penoso cuando uno puede reflexionar sobre la base de trabajos que, como los de Alberto Lasa, Beatriz Janin, Sami Timimi y otros, nos acercan a la amplitud de miras, nos predisponen al esclarecimiento y nos guían con sus indagaciones, análisis y estudio minucioso de la información desde la búsqueda del rigor y la honradez de planteamientos.
Pregunta al ponente:
¿Estamos también los servicios y los profesionales afectados por una hiperactividad e impulsividad “terapéutica” que secuestra nuestra atención y la dispersa? ¿Podemos estar perdiendo con ello esa función para-excitante que tiene que ser la base para crear un espacio terapéutico a salvo del “ruido” exterior que permita la escucha y la introspección?

Eva Rivas Cambronero, Psiquiatra infantil, psicoanalista. CSM de Moratalaz.

Quiero empezar señalando la complejidad del diagnóstico en la infancia, la evanescencia en estas edades de los diagnósticos realizados transversalmente y la diversidad de pronósticos dentro de una misma entidad clínica (incluso dentro de entidades aparentemente tan estables como el Autismo, el sdr. Asperger, el TDAH…).
Pero si hablamos de modas hay que pensar en el efecto de la época que vivimos.
Los tres signos que marcan la contemporaneidad en el mundo occidental son 1) la caída de los ideales tradicionales , la religión, el discurso del Amo, la función paterna… ;2) el acceso ilimitado a la información – internet- y 3) el imperativo de goce de la sociedad del capitalismo tardío : es obligatorio ser feliz, con su consigna de consumir.
Estas tres características de la época condicionan e influyen a los diagnósticos psiquiátricos como a todas las manifestaciones de la cultura y la sociedad.
1ª) Actualmente ha caído el antiguo régimen, el discurso del Amo y con él la tradicional respuesta ante el sufrimiento humano que daba la religión. Hoy se busca la solución a los problemas en la ciencia, la verdad se supone está en la Ciencia y se cree en ella como en una verdadera religión. El nuevo Amo, la religión de la contemporaneidad es el discurso de la Ciencia. Cualquier afirmación, si tiene una apariencia científica es considerada verdadera.
2ª) El acceso a esa “verdad científica” está al alcance de todos en internet, donde la información sin embargo es medias verdades, extrapolaciones atrevidas, interpretaciones sesgadas, simplificación del problema
3º) El discurso de la ciencia patologiza la frustración y la insatisfacción, la angustia de no tenerlo todo, dado que la consigna es consumir para alcanzar la felicidad: el capitalismo tardío, con su imperativo de goce y su promesa ficticia de felicidad a condición de consumir, ofrece siempre un objeto concreto, por ejemplo el fármaco , que se puede comprar, del que se espera que restañe la frustración y la insatisfacción permanente en la que vivimos que, siendo en definitiva una falla estructural (la castración) , es imposible de suturar . El efecto entonces es el de consumismo exagerado de diagnósticos, fármacos, terapias… para problemas que en el pasado eran integrados en el abanico de sentimientos y afectos legitimados como normales. Esta dinámica de la sociedad contemporánea no da lugar a aceptar la frustración, que se vive como una enfermedad: La tecnificación y los avances de la medicina han creado expectativas irreales llegándose a la idea utópica de que la ciencia encontrará la solución a todas las enfermedades y problemas de la vida: el fracaso en los estudios, la tristeza, las limitaciones en concentración, la impotencia …, todo tiene una píldora que lo cura.
Tal y como alertan los médicos de Atención Primaria en la actualidad, situaciones de la vida como el cansancio o la frustración y variantes de la normalidad como la calvicie o la fealdad están siendo consideradas como enfermedades y, en muchos casos, sometidas a tratamiento farmacológico o incluso quirúrgico , (…) En el momento actual el derecho a la salud está convirtiéndose en un peligroso objeto de consumo Para evitarlo proponemos una buena delimitación del campo de actuación de la sanidad. La población debe conocer de forma clara qué situaciones corresponden al ámbito sanitario y cuáles a otros sectores. Devolver cada problema a su campo correspondiente, además de descargar al sistema sanitario, facilita la resolución de los mismos.
Para esto es necesario trabajar coordinadamente con Servicios Sociales de atención a la infancia o con los equipos de orientación educativa. Esto permite que no tengamos que asumir en Salud Mental problemas sociales ni problemas de aprendizaje para los que nuestra actuación no va a ser ni fundada ni eficaz, vamos a gastar recursos que podríamos destinar a pacientes para los que sí tenemos soluciones y vamos a terminar frustrados por los resultados.
Cuando los problemas se interpretan como sanitarios, la solución además se prefiere que venga de fuera: es el médico, la institución sanitaria, el medicamento, el responsable de la solución a mi problema. No se promocionan cambios internos que conllevan esfuerzo personal: por ejemplo cambios en el estilo de vida . Si la ciencia médica ofrece esas soluciones “fáciles” será difícil que los pacientes se pregunten qué responsabilidad subjetiva tienen en sus propios síntomas:
Si una adolescente resuelve el encuentro con el otro sexo y el enigma de la feminidad (qué es ser una mujer) con una respuesta anoréxica -ser delgada como las otras-, un diagnóstico de TCA y un tratamiento dietético y farmacológico no promueven la posibilidad de iniciar un recorrido alternativo a dicha respuesta sino que la fijarán a ella. Lo mismo sucede con los adolescentes que se provocan cortes en la piel y a los que etiquetamos de Trastorno Límite de la personalidad: la identificación al síntoma: soy anoréxica, soy TDAH, soy Límite, cierra toda posibilidad de que se pregunten por qué les pasa lo que les pasa, por qué deciden no comer, cortarse, o distraerse de la tarea escolar. La oferta farmacológica promete restituir urgentemente la felicidad y esto ahoga la demanda de los sujetos objetalizados. Los sujetos son objeto de las campañas de promoción de enfermedades: Sin ánimo de señalar como culpables a las farmacéuticas, que únicamente son una pieza en el engranaje, hay que saber que la industria dedica una parte importante de su presupuesto a la denominada “disease mongering” (promoción de enfermedades), que hace referencia al esfuerzo que realizarían las compañías farmacéuticas por llamar la atención sobre condiciones o enfermedades frecuentemente inofensivas, con objeto de incrementar la venta de medicamentos(…). Existen distintas estrategias para conseguir este objetivo: tomar un síntoma común y hacerlo parecer el signo de una enfermedad importante, definir el porcentaje de población que padece un problema lo más ampliamente posible, usar sesgadamente la estadística, etc. (TDAH , ansiedad social, disfunción eréctil)

Así pues creo que es claro que existen las modas diagnósticas y que esto tiene consecuencias: … Según Marcia Angell, ex-editora jefe del New England Journal of Medicine la aparente prevalencia de “trastorno bipolar juvenil” se disparó 40 veces entre 1993 y 2004, y el de “autismo” se disparó de 1 por cada 500 niños a 1 por cada 90 en la misma década. El 10% de los adolescentes toman cada día estimulantes para el trastorno de hiperactividad por déficit de atención, y 500.000 niños de los USA toman fármacos antipsicóticos.
Ella afirma: ”Parece que hay modas en los diagnósticos psiquiátricos infantiles”. Con un diagnóstico  dando paso al siguiente. Al inicio el TDAH fue el diagnóstico de más rápido crecimiento. Pero a mediados de la década de los 1990, dos psiquiatras muy influyentes del  Hospital General de Massachusetts propusieron que muchos de los niños con TDAH realmente tenían trastorno bipolar que podría en ocasiones ser diagnosticado tempranamente en la infancia. Propusieron que los episodios característicos del trastorno bipolar podrían manifestarse en los niños como irritabilidad. Esto produjo una inundación de  diagnósticos de trastorno bipolar juvenil. Casualmente esto originó cierto rechazo y el DSM-V ahora propone recolocar  parcialmente el diagnóstico con una etiqueta, llamada “trastorno de disregulación del carácter con disforia” o TDD, Esta “disregulación disruptiva del humor” definida por la existencia de berrinches mas de 3 veces a la semana es un nuevo diagnóstico que permite usar fármacos por el hecho de ser una entidad clínica en la nueva clasificación.
Quiero también reivindicar el término psicosis infantil : la inexistencia en las actuales clasificaciones internacionales de enfermedades de una entidad que englobe los niños que padecen confusión fantasía–realidad, que no se vinculan al otro de forma fluida y que no tienen vivencias neuróticas de la experiencia. A estos niños hoy no tenemos otra forma de diagnosticarles que dentro del Trastorno Generalizado del Desarrollo No Especificado, inflando de esta manera la estadística de prevalencia de los Trastornos del Espectro Autista.

Mas allá del abuso en EEUU del diagnóstico de trastorno bipolar infantil, de la epidemia TEA a costa de las psicosis infantiles, quizá en nuestro entorno la moda psiquiátrica más arrasadora es el sobrediagnóstico de TDAH, agravado por el empuje a fijar a la población en este tipo de diagnóstico a pesar de la evolución y mejoría a lo largo de la vida, hasta el punto de patologizar a sujetos antes considerados normales, (la frase más repetida en los padres de niños derivados por sospecha TDAH: “en mi infancia yo también era así pero entonces no había costumbre de llevar a los niños al psicólogo y por eso no me diagnosticaron.” cuando después de todo los padres que así hablan han podido hacer una vida de relación, de formación y laboral estrictamente normal que impediría realizar un diagnóstico de trastorno en tanto en cuanto no hay desadaptación ni disfunción. Condición para distinguir lo normal de lo patológico, según el mismo DSM.

Otra prueba de que hay modas y tendencias es la diferencia entre la psiquiatría europea y la norteamericana ya que ésta última induce más diagnósticos de TDAH y mas tratamientos farmacológicos:
El National Institute for Clinical Excellence (NICE) recomienda que el metilfenidato se debería usar para el tratamiento de niños con Trastorno hiperkinético severo, que de forma amplia es equivalente a la forma combinada de TDAH. Esto implica que los estimulantes no se deberían recomendar para niños con los subtipos inatento o hiperactivo-impulsivo. En constraste las guías de la American Academy of Pediatrics establecen que, una vez que se hace el diagnóstico (cualquier subtipo), los clínicos deberían recomendar medicación estimulante y/o terapia conductual. Si estas guías se siguieran, hasta el 17% de todos los niños de edades entre 6 y 12 años podrían recibir tratamiento estimulante.
Los seguimientos que usaron los criterios DSM III-R publicaron prevalencias de TDAH del 3,4% al 5,1%. El estudio Australiano, usando criterios DSM—IV , mostró una tasa del 11.2%, o del 9.9% si se consideraba la limitación funcional como criterio.
La globalización y la colonización cultural norteamericana hace que esta “moda” de abuso de diagnóstico y tratamiento farmacológico se exporte a países de otros entornos como si de una verdad científica se tratara. Sin tenerse en cuenta que en estos otros países no existe el sistema de seguros privados norteamericano que requiere este diagnóstico para poder beneficiarse de tratamientos, educación específica…
¿Cómo sustraernos a esa marea sobrediagnosticadora y medicalizadora?, ¿qué posición debemos tomar los clínicos ante la demanda insistente y exigente de padres, profesores, psicólogos…? ¿debemos tomar una posición beligerante contra el diagnóstico TDAH aun a costa de pecar en algunos casos de infradiagnóstico?, ¿ceder al tratamiento sintomático de cuadros leves pero en los que pronosticamos que el fármaco va a ayudar? , responder a la demanda insistente de diagnósticos y fármacos?, ¿militar activamente contra el diagnóstico TDAH para contrarrestar la moda sobrediagnosticadora?.

 

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