Posibilidades del enfoque del Dialogo Abierto en nuestro contexto. Articulo de Teresa Abad y Sara Toledano.

Publicado en el Boletín AMSM Nº 39 Otoño 201

Teresa Abad Sierra(1) y Sara Toledano Márquez (2)

La emergencia de problemas de salud mental no es ajena a las características del contexto en el que vivimos. Desde la teoría de la vulnerabilidad hasta la epigenética, prácticamente ningún modelo explicativo que quiera acercarse a eso que llamamos “psicopatología” se atreve a negar la influencia que las situaciones vitales, el entorno social directo, los factores económicos y el marco cultural tienen sobre el sufrimiento psíquico.
A pesar de esto, el contexto sigue escindido de nuestras prácticas actuales de atención a la salud mental. Aunque lo tengamos en cuenta en un plano teórico, las acciones siguen basadas principalmente y de forma mayoritaria en la vigilancia profesional y en la prescripción farmacológica. Los programas y proyectos psicosociales son considerados complementarios y están en un segundo plano con respecto a la centralidad de la consulta psiquiátrica y del recurso a la internación. Las redes asistenciales han pasado a ser un circuito que las personas afectadas y sus allegados recorren en un deambular en espiral (del centro de salud al servicio de rehabilitación, del hospital al centro residencial, de atención primaria a servicios sociales)  portando una demanda de ayuda que persiste e insiste, cuando no desaparece. En consonancia con la cultura del individualismo exacerbado en la que estamos inmersos, el campo de la salud mental ha perdido su vocación comunitaria: la atención se hace a individuos y los problemas se tratan como un problema individual (Alonso, 2005). Cuando las familias y las redes sociales son tomadas en cuenta, lo son para ser intervenidas o  para obtener información sobre “el paciente”, siendo consideradas solo en contadas ocasiones como un recurso con saber y potenciales herramientas propias para afrontar las situaciones vitales que se les presentan. Pocas veces tenemos tiempo para atender las condiciones de vida de las personas que sufren o para ayudar a fortalecer las redes de apoyo con las que cuentan. Los profesionales, presos de tiempos y protocolos asistenciales, estamos frustrados y sentimos a menudo que hemos perdido nuestra capacidad de acción y la ilusión terapéutica que nos llevó a dedicarnos a esta tarea.
Ante este panorama, tomamos conciencia de estar inmersos en una profunda crisis de paradigma (Bracken et al., 2012). Los marcos de referencia teóricos y técnicos que nos han servido de base durante los últimos siglos ya no son operativos y hay un gran malestar social respecto a algunas de las prácticas que venimos desarrollando desde los servicios de salud mental, tal como atestiguan los planteamientos de los supervivientes de la psiquiatría (Stastny y Lehmann, 2007). Estamos en un momento crucial, en el que no sólo las personas afectadas están alzando su voz, sino que también muchos profesionales hemos comenzado a denunciar, por ejemplo, la dificultad de desarrollar una práctica independiente en un medio en el que los intereses corporativos de la industria farmacéutica han invadido las consultas, las publicaciones, los congresos profesionales, las políticas de salud mental y las hasta las asociaciones de pacientes y familiares (Gøtzsche, 2014). La investigación cada vez está más lejos de la realidad cotidiana y de la clínica, y se hace complicado vislumbrar cuál es el cambio posible dentro de un sistema en crisis lleno de contradicciones.
En esta situación de incertidumbre, una opción es volver la mirada hacia otras experiencias que, fuera de nuestras fronteras, están demostrando su eficacia para abordar en la comunidad problemas tan complejos como la psicosis. Este es el caso del modelo finlandés de Diálogo Abierto: una técnica que integra diferentes teorías y abordajes, cuyo enfoque ha provocado un cambio estructural en la atención a los problemas de salud mental en los servicios públicos de la región de Laponia Occidental.
En los años 80 del pasado siglo, Finlandia contaba con una de las tasas de incidencia de personas diagnosticadas de esquizofrenia más altas del mundo. El gobierno puso en marcha un plan de mejora de la atención conocido como Proyecto Nacional Finlandés de Esquizofrenia. En este marco, un grupo de profesionales que trabajaban en el Hospital Keropoudas de Tornio, basándose en el ya reconocido Tratamiento Adaptado a las Necesidades (Alanen, 2003), apostaron por facilitar a todos sus pacientes psicoterapia intensiva en sus propias redes de soporte social. Así nació el enfoque de Diálogo Abierto. Tal como explican sus creadores su éxito se debe a la integración de dos aspectos fundamentales: el cambio estructural en el sistema de atención y el proceso dialógico que se desarrolla en las reuniones que mantienen con las personas a las que atienden (Seikkula y Trimble, 2005).
El cambio estructural en el sistema de tratamiento se basa en la disponibilidad y la flexibilidad de un equipo profesional no jerarquizado. Todos los miembros del equipo tienen formación en Diálogo Abierto y una especialización de tres años en Terapia Familiar Sistémica. En lo que sería el equivalente a los centros de salud mental, cuentan con un teléfono abierto 24 horas al día, al que puede llamar cualquier persona. Cuando alguien llama, es atendido por un profesional del equipo terapéutico, que lo que hace es preguntarle dónde le gustaría ser atendido y qué otras personas sería interesante o importante que asistiesen a ese encuentro. De esta manera, se convocan reuniones de dos o tres miembros del equipo terapéutico con la persona en crisis, sus familiares y otras personas importantes de su red social, que se reúnen en el lugar que se haya pensado como más accesible o más cómodo para ellos, generalmente su propia casa. La primera reunión significa también la constitución de lo que llaman “sistema de tratamiento”, que está formado por los profesionales que han acudido, la persona en crisis y su red social. A partir de ese momento, todas las decisiones sobre el tratamiento – desde la toma de medicación, hasta la indicación de psicoterapia individual y/o familiar, o la derivación a otros recursos- se toman en las reuniones que mantiene el sistema. Al principio los encuentros pueden ser diarios, hasta que la situación de crisis remite y pueden ir espaciándose en el tiempo. De esta manera, atienden a las personas desde el inicio en su propio contexto y el ingreso en una planta de psiquiatría deja de ser la primera opción.
La organización de este sistema de tratamiento no surge en el vacío, ni de una política de salud o planificación previas. Todo el modelo se ha organizado a través de procesos recursivos de investigación y acción (Seikkula y Trimble, 2005). Diálogo Abierto no es una teoría que se aplica para generar una metodología de intervención, sino el fruto de la investigación sistemática de una práctica adaptada a las necesidades de los pacientes.
Es la propia investigación la que reveló que hay siete principios que se repiten en los procesos con buen desarrollo (Seikkula y Arnkil, 2006). Estos principios son:
Respuesta inmediata. La primera reunión de tratamiento se organiza dentro de las primeras 24 horas tras el primer contacto. Consideran que la crisis es un momento de desconcierto que permite hablar de temas que más tarde se hace difícil introducir. El empuje de una crisis es a encontrar una solución rápida que le ponga fin, pero hacerlo precipitadamente significa perder la posibilidad de tramitar los problemas que la originaron. Si el equipo consigue crear una atmósfera lo suficientemente segura como para dilatar la necesidad de encontrar soluciones inmediatas, se abre la posibilidad de que las situaciones y emociones que produjeron la crisis puedan ser elaboradas.
Flexibilidad y movilidad. Flexibilidad significa garantizar la adaptación de la respuesta terapéutica a las necesidades cambiantes de cada caso, utilizando los encuadres, herramientas y estrategias más pertinentes en cada momento. No se necesita el mismo dispositivo durante los primeros 10-12 días de una crisis, que el que se necesita 6 meses después. Por ejemplo, durante una fase aguda, pueden tener reuniones terapéuticas cada día, incluso estar en casa del paciente por la noche, pero más tarde, el grupo sabe mucho mejor cuándo es necesario encontrarse.
La movilidad se refiere a que el lugar donde reunirse se selecciona cuidadosamente. Dan preferencia a los contextos naturales, porque ir a un centro o a una sala del hospital envía determinados mensajes que condicionan el diálogo. La investigación revela que el lugar más adecuado es la casa del paciente, porque los recursos de la familia están más disponibles en su propio entorno.
Responsabilidad. Nadie llega al equipo de diálogo abierto a través de una derivación. Lo único que cualquier persona que necesite ayuda tiene que hacer es llamarles por teléfono. El profesional que recibe la llamada asume la responsabilidad de organizar el primer encuentro y de invitar a los participantes y acompañará, junto con algún otro miembro del equipo, todo el proceso. Consideran que todo lo que se necesita para una buena respuesta está en el sistema de tratamiento que forman el paciente, su red social y el equipo móvil de intervención en crisis. Todas las decisiones se toman ahí. No hay autoridades externas ni jerarquías.
Garantizar la continuidad psicológica. El mismo equipo asume desde el inicio la responsabilidad del tratamiento por el tiempo que sea necesario, incluso cuando se aplican otros recursos de intervención. Esto significa que todas las instancias que supongan recursos para el tratamiento se incorporan a las reuniones del sistema. Por ejemplo, puede invitarse a un psiquiatra consultor si es preciso medicación, o a un psicoterapeuta individual, o a un recurso de rehabilitación. Pero esta incorporación no se hace al modo de un espacio de coordinación entre distintas actuaciones, sino que el sistema de tratamiento integra a los diferentes recursos y se va modificando con la participación de nuevos actores.
Perspectiva de la red social. Una crisis es aquello que el entorno cercano de alguien define como tal a partir de determinados comportamientos que no responden a las expectativas previas. Las redes sociales son, pues, fundamentales para determinar los problemas y por eso deben incluirse en el proceso de tratamiento. Porque, siguiendo esta lógica, un problema deja de serlo si todos los que lo habían definido como tal dejan de verlo así.
Tolerancia a la incertidumbre. El primer reto de una intervención en crisis es aumentar la seguridad de la situación. Esto se consigue construyendo un sentimiento de confianza en un proceso compartido, cuyo objetivo es movilizar los recursos psicológicos del paciente y su red social. La ansiedad que genera la incertidumbre, el no saber qué hacer ante una situación crítica, activa la necesidad de dar respuestas rápidas. Por eso, el planteamiento en las reuniones de tratamiento es aplazar la toma de decisiones sobre la acción hasta que el diálogo produzca una respuesta que disuelva la necesidad de actuar. Este proceso implica trabajar con cierta dosis de ansiedad al inicio, que se mitiga tomando decisiones sobre la frecuencia de los encuentros y asumiendo entre todos la incertidumbre del proceso. Cuando el uso de psicofármacos se plantea como una solución a la angustia que genera la situación de crisis, se pierde la oportunidad de construir otras alternativas. Por eso, nunca emplean la medicación desde el principio, puesto que entienden que su uso precipitado puede obstaculizar la movilización de recursos personales. Incrementar la seguridad también significa generar una conversación terapéutica de calidad que garantice que todo el mundo será escuchado.
Dialogismo. El término diálogo tiene una acepción especial desde esta perspectiva. Se refiere a una posición epistemológica, a una actitud que va más allá del mero intercambio de significados entre interlocutores. Describe “el arte de pensar juntos” (Seikkula y Arnkil, 2006). Todas las voces presentes en la reunión participan en la construcción de significados, puesto que entienden que la comprensión emerge en el espacio intersubjetivo entre las personas que conversan. En el diálogo, el mensaje de un hablante cobra significado sólo en el momento en que otro lo escucha, ya que para que las palabras tengan sentido necesitan de una respuesta (Bajtin, 1986). De ahí que la manera de responder sea un aspecto fundamental de la técnica. No se trata de dar una interpretación o explicar lo que ocurre, sino más bien de mostrarse presente, de hacerse cargo de lo que el otro dice. El eje fundamental de las reuniones de tratamiento es instalar una comunicación dialógica dentro del sistema.
La psicosis se entiende como una alienación radical y temporal de las prácticas comunicativas compartidas, una tierra de nadie en la que las experiencias emocionales intensas no tienen palabras y, por tanto, “el paciente” no tiene voz ni capacidad de acción genuina (Seikkula y Olsen, 2003 ). El objetivo terapéutico desde el enfoque de Diálogo Abierto es desarrollar un lenguaje común para experiencias que de otro modo permanecerían atrapadas en el discurso psicótico privado de la persona, en sus voces internas y en sus alucinaciones. Generar un proceso dialógico en el sistema de tratamiento ayuda a contener emocionalmente al grupo durante el tiempo necesario para que aquello que no puede expresarse encuentre su voz con la ayuda de las personas relevantes de la red social.
En el año 2003 concluyó un estudio de seguimiento de 5 años de duración con pacientes que habían sido atendidos con el enfoque de Diálogo Abierto. La investigación arrojó unos resultados esperanzadores: tras cinco años, el 79 por ciento de los pacientes estaban asintomáticos y el 80 por ciento trabajaban, estudiaban o buscaban trabajo. Sólo el 20 por ciento tenían una incapacidad reconocida. Dos tercios de los pacientes nunca habían tomado medicación antipsicótica, y sólo el 20 por ciento continuaba tomándola al finalizar el seguimiento (Seikkula et al., 2006).
Desde los años 80, la aparición de nuevos casos de esquizofrenia en Laponia occidental se ha reducido en un 90 por ciento, porque las personas han dejado de cumplir los criterios de duración de los síntomas necesarios para el diagnóstico. Además, al tratarse de una región pequeña, la mayoría de los habitantes han participado alguna vez en su vida en algún encuentro de Diálogo Abierto. Esto ha supuesto un cambio cultural en la manera de entender el sufrimiento psíquico y un cambio en la propia organización social, que ha comprometido a la comunidad en la solución de sus problemas.
Estos resultados están produciendo un movimiento natural de fascinación hacia el modelo. Pero tratar de replicarlo a modo de franquicia es un camino seguro hacia el fracaso. Pensamos que, más que copiar una técnica y trasladarla a un contexto que no le pertenece- el nuestro-, se trataría de aprender qué claves epistemológicas nos ofrece Diálogo Abierto para, a partir de ahí, implicarnos en una reedición del proceso de cambio en las ideas, las prácticas y las estructuras asistenciales, que dé pie a una transformación de nuestra organización social.
En este sentido, Diálogo Abierto propone una comprensión del sufrimiento ligada al contexto. Construir en común el significado de las crisis es lo opuesto al aislamiento que supone vivir experiencias emocionales extremas que son difíciles de comunicar. Entender como un problema individual lo que le ocurre alguien que está sufriendo está provocando una dependencia masiva de servicios, profesionales y fármacos. Muchas veces tratamos de imponer nuestras soluciones frente a aquellas que las redes podrían movilizar si considerásemos que las personas tienen recursos propios más allá de los que les ofrecemos como sistema de salud mental.
El enfoque apunta también hacia un cambio de lugar profesional. De algún modo, propone abandonar el rol de experto que conoce qué es lo que ha pasado y qué es lo que hay que hacer, para ocupar un papel en la articulación de redes de personas que pueden comunicarse y cuidarse y que, gracias a eso, mejoran. En nuestra práctica habitual, establecemos una comunicación jerárquica entre los profesionales y con las personas a las que atendemos, en la que cada una de las visiones lucha por ser considerada la predominante, la visión más válida o más cercana a la verdad. En estas situaciones, el experto es quien tiene el poder de poner nombre a lo que ocurre, quedando las demás versiones y relatos posibles automáticamente silenciados. El diagnóstico, aquí, se convierte en una herramienta de poder que tiene el efecto de calmar la incertidumbre en un primer momento, pero que obstaculiza la emergencia de otros significados posibles.
Cambiar la manera que tenemos de gestionar el riesgo es otro de los puntos clave. Muchas de nuestras acciones profesionales están encaminadas a minimizar el riesgo, más que a producir efectos terapéuticos. La terapia farmacológica, los internamientos y las prácticas coercitivas se rigen por una lógica muy relacionada con la necesidad de los profesionales de controlar los niveles de riesgo a los que nos exponemos al hacernos depositarios de la responsabilidad de lo que les sucede a las personas “a nuestro cargo”. Pero si entendemos que las personas no cambian por nuestra acción directa, que no controlamos lo que sucede, y desarrollamos la capacidad de habitar la incertidumbre, cambia la manera de gestionar el riesgo porque la responsabilidad se convierte en un asunto de todos. Afrontar el riesgo y la incertidumbre es hacerlo juntos, con el equipo y con la persona y su red social.
Diálogo Abierto aporta también un modelo para producir conocimiento desde la investigación directa sobre la práctica. En lugar de orientarse a confirmar hipótesis prestablecidas o modelos explicativos, la propuesta de este enfoque es emplear técnicas de investigación cualitativa para detectar qué elementos son los responsables de que los procesos de tratamiento funcionen. En nuestra opinión, hace falta producir teoría desde la práctica, una práctica que está inevitablemente ligada a los contextos culturales específicos. Así, nuestra responsabilidad como profesionales dejaría de ser la vida de los pacientes para pasar a ser el desarrollo de maneras de hacer que ayuden a las personas a aliviar su sufrimiento de manera efectiva.
El cambio necesario en un sistema que cada vez produce más individuos enfermos empieza por dejar de excusarnos en las estructuras institucionales y hacer lo que creemos que se debe hacer. Cambiar nuestro lugar, crear redes que nos ayuden a habitar la incertidumbre, abrirnos a la posibilidad de nuevos significados ligados al contexto, construir teoría a partir de nuestra propia práctica. Ser actores políticos de trasformación institucional. Porque no solo estamos hablando de terapéutica, sino de política.

(1)Teresa Abad Sierra.  Psicóloga. Directora del Centro de día de Soporte Social “San Blas” Fundación Manantial.Fundación Manantial de Atención Social a Personas con Enfermedad Mental Grave y Duradera. Consejería de Políticas Sociales y Familia de la Comunidad de Madrid. 

(2) Sara Toledano MárquezPsicóloga. Directora de los Centros de Atención Social “Fuenlabrada”  Fundación Manantial. Red de Atención Social a Personas con Enfermedad Mental Grave y Duradera. Consejería de Políticas Sociales y Familia de la Comunidad de Madrid. Gestión Técnica: Fundación Manantial

REFERENCIAS:

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ALONSO, F. (2015): “Se necesita otro pensar. Y se necesita ya”. Boletín de la Asociación Madrileña de Salud Mental, nº38, Primavera 2015, 7-13. Disponible en: https://amsm.es/2015/03/19/se-necesita-otro-pensar-y-se-necesita-ya/

BAJTIN, M. (1986): Problemas de la poética de Dostoievski. México: Fondo de Cultura Económica.

BRACKEN, P. et al. (2012): “Psychiatry beyond the current paradigm”. The British Journal of Psychiatry. Diciembre 2012, 201 (6) 430-434. Disponible en: http://bjp.rcpsych.org/content/201/6/430

GØTZSCHE, P. (2014): Medicamentos que matan y crimen organizado. Barcelona: Los libros del Lince.

SEIKKULA, J.; ALAKARE, B. y AALTONEN, J. (2001): “Open Dialogue in psychosis I: an introduction and case illustration”. Journal of Constructivist Psychology, Volume 14, Issue 4, 2001 247-265. Publicado on-line el 2 de febrero de 2012. Disponible en: http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/10720530125965

SEIKKULA, J. y ARNKIL, T. E. (2006): Dialogical meetings in social networks. Londres: Karnac books.

SEIKKULA, J. y OLSON, M. (2003): “The Open Dialogue Approach to acute psychosis: its poetics and micropolitics”. Family Process, 42 nº3 , 2003, 403-418. Disponible en: http://www.theicarusproject.net/files/OpenDialog-ApproachAcutePsychosisOlsonSeikkula.pdf

SEIKKULA, J. y TRIMBLE, D. (2005): “Healing elements of therapeutic conversation: Dialogue as an embodiment of love”. Family Process, Vol. 44, nº 4, 2005, 461-475. Disponible en: http://www.researchgate.net/profile/Jaakko_Seikkula2/publication/7340797_Healing_elements_of_therapeutic_conversation_dialogue_as_an_embodiment_of_love/links/09e415087ad9b30832000000.pdf

SEIKKULA, J. et al. (2006): “Five-year experience of first-episode nonaffective psychosis in Open-Dialogue approach: treatment principles, follow-up outcomes, and two cases studies”. Psychotherapy Research, 16: 2, 214-228. Disponible en:
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STASTNY, P. y LEHMANN, P. (2007): Alternatives beyond Psychiatry. Londres: Peter Lehmann Publishing.

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