[por Ana Moreno Pérez,  psiquiatra, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, (Madrid) ]

Del otro lado de la reja está la realidad,

de este lado de la reja también está la realidad;

la única irreal es la reja;…

Paco Urondo, Cárcel de Villa Devoto, abril de 1973

 Los profesionales de Salud Mental, los profesionales de la medicina en general, venimos de una tradición que no facilita inicialmente la toma en cuenta de los derechos de las personas a las que atendemos. La beneficencia, la tradición paternalista, asumía que la enfermedad producía un desajuste físico, psíquico y moral que el médico, desde su saber, debía corregir. El médico, guiado por el principio de la beneficencia, sería el encargado de restablecer el orden, para lo cual el paciente debería obedecerle en todo, en tanto que médico-filósofo, técnico y científico. La enfermedad no sólo alteraría el equilibrio corporal del hombre, sino también el psíquico y moral, impidiendo al paciente tomar decisiones prudentes. La labor del médico, por tanto, sería tratar al paciente como un padre a un niño pequeño y la del paciente, obedecer. La forma de tratamiento de las personas afectadas de enfermedad mental ha residido durante mucho tiempo (aun hoy en gran parte del mundo lo es y no ha desaparecido en nuestro país) en los manicomios. Para las personas allí ingresadas, ha supuesto la muerte social, la negación de la palabra si no es como expresión de psicopatología, la segregación del resto de la sociedad.

Sin embargo, esta no es la única tradición de la que venimos: la Declaración Universal de los Derechos Humanos, el desarrollo del Estado del bienestar, la promulgación de la Ley General de Sanidad, la reforma psiquiátrica, el consentimiento informado y el desarrollo de la Psiquiatría comunitaria, nos pone a todos, pacientes y profesionales, en un lugar diferente, un lugar que sitúa la recuperación de la autonomía como objetivo de toda intervención sanitaria.

Si estos son los antecedentes más cercanos en el tiempo, también en la situación actual encontramos esta doble vertiente que tensa la relación entre la defensa de los derechos y la conculcación de los mismos. Al mismo tiempo que nos hallamos inmersos en una crisis (económica, social, política, de valores?) que pone en riesgo derechos conquistados tras la segunda Guerra Mundial, tenemos noticias de la Primavera Árabe, un movimiento esperanzador que se ha extendido por Oriente exigiendo libertad y derechos. Al mismo tiempo que las políticas ultraliberales de nuestra comunidad (ahora también del gobierno central) ponen en riesgo el estado del bienestar, movimientos sociales como el 15 M nos hablan de una sociedad civil que no está dispuesta, no al menos sin dar la batalla, a que se pisoteen los logros conseguidos, a que haya un retroceso en los derechos ciudadanos.

¿De qué hablamos cuando hablamos de derechos, cuando hablamos de derechos en Salud Mental?. Si repasamos algunos de los que figuran en la Declaración Universal de los Derechos Humanosⁱ y revisamos algunas de las situaciones que viven las personas afectadas de enfermedad mental a lo largo de su proceso de tratamiento y a lo largo de su vida, entendemos mejor la urgencia con la que colectivos de pacientes, familiares y profesionales exigen su cumplimiento:

Art.1. Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos y, dotados como están de razón y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros.
art 2. Toda persona tiene todos los derechos y libertades proclamados en esta Declaración, sin distinción alguna de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de cualquier otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición.

Art 5. Nadie será sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes.

Art 7. Todos son igualesante la ley y tienen, sin distinción, derecho a igual protección de la ley. Todos tienen derecho a igual protección contra toda discriminación que infrinja esta Declaración y contra toda provocación a tal discriminación.

Art 12. Nadie será objeto de injerencias arbitrarias en su vida privada, su familia, su domicilio o su correspondencia, ni de ataques a su honra o a su reputación. Toda persona tiene derecho a la protección de la ley contra tales injerencias o ataques.

Art. 25. 1. Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad.

B Saraceno define como brechas la distancia existente entre el conocimiento y las estrategias efectivas para la atención de los problemas relacionados con la salud mental y su implementación real en la práctica a escala suficiente, señalando que estas brechas son múltiples y variadasⁱⁱ. También la responsabilidad sobre la existencia de estas brechas se sitúa a distintos niveles: no es posible eludir la responsabilidad de la administración en la brecha entre los recursos que han demostrado eficiencia y los servicios que se implementan, la falta de recursos, la no orientación de los mismos hacia la recuperación, la falta de control sobre el cumplimiento de derechos, la falta de oportunidades… En una revisión realizada en este mismo boletínⁱⁱⁱ, A Torras repasa la legislación aplicable en materia de derechos y salud mental en nuestro país (legislación internacional de las Naciones Unidas, de la Organización Mundial de la Salud, de la Unión Europea y legislación nacional), alguna de obligado cumplimiento así como su incumplimiento.

Otra de las causas que origina esa dificultad para el acceso a tratamientos eficaces reside en el estigma. López et al^iv, estudiando los componentes del estigma, definen estereotipos como el conjunto de creencias, en gran parte erróneas, que la mayoría de la población mantiene en relación con un determinado grupo social y que condicionan (sesgan) en gran medida la percepción, el recuerdo y la valoración de muchas de las características y conductas de los miembros de dicho grupo, prejuicios, como predisposiciones emocionales, habitualmente negativas, que la mayoría experimenta con respecto a los miembros del grupo cuyas características están sujetas a creencias estereotipadas y discriminación como propensiones a desarrollar acciones positivas o negativas, habitualmente medidas en términos de distancia social deseada, hacia dichos miembros.

Contra lo que podría pensarse, los profesionales no somos ajenos a la estigmatización de los pacientes, por tanto, a la contribución a que se limiten sus posibilidades de recuperación y autonomía. Los estereotipos y el estigma asociado con los trastornos mentales son los principales obstáculos para el tratamiento, señala Jakowska, los pacientes que sufren de esquizofrenia y sus familias con frecuencia han experimentado rechazo social y exclusión, no sólo del público en general, sino también de profesionales de la salud mental^v. Según otros estudios, el mejor conocimiento de los profesionales de la salud mental y el apoyo de los derechos individuales no implica menos estereotipos ni mayor disposición para colaborar estrechamente con los enfermos mentales^vi.Y aún más, Lauber et al^viiseñalan que en comparación con la población general, los profesionales de salud mental tienen estereotipos respecto a las personas con enfermedad mental no siempre menos negativos que la población general especialmente en cuanto a “disturbios sociales”, “peligrosidad”, “normal y saludable”, “destrezas” y “simpatía”. Los estereotipos sobre las personas con enfermedad mental se ven influidos por la experiencia profesional y sólo ligeramente afectados por género, edad, lugar de trabajo, horas de trabajo semanales o años de experiencia profesional. Los profesionales de salud mental, concluyen, deben mejorar sus actitudes hacia las personas con enfermedad mental de diferentes maneras, por ejemplo, mejorar su formación profesional o la calidad de los contactos profesionales, o supervisión regular para prevenir el agotamiento profesional.

¿Es cierto todo esto, es aplicable a nuestro medio, a la práctica habitual, es aplicable a nosotros?

La actitud de los profesionales incide directamente en las oportunidades de los pacientes. Algunas de las prácticas habituales merecen una reflexión:

• El Comité Europeo para la Prevención de la Tortura y de las Penas o Tratos Inhumanos o Degradantes visita, entre otros centros de detención, los hospitales psiquiátricos. Quizá porque las condiciones en las que se trabaja (aislamiento, falta de testigos…) son comunes a otros lugares en los que los trabajadores pueden/podemos convertirse/convertirnos en perpetradores de violencia.

• Continuamos utilizando la contención mecánica (bajo distintos eufemismos) como “medida terapéutica” y tenemos protocolos que posiblemente nos dejan tranquilos a la hora de aplicarla, cuando, posiblemente, no esconde otra cosa que el fracaso en la relación de ayuda y la falta de herramientas para abordar situaciones extremadamente complejas en condiciones respetuosas con los derechos de los pacientes.

• El recurso al ingreso involuntario, perfectamente legal y sometido a tutela judicial, en ocasiones es una forma de imponer un tratamiento sin que se hayan explorado hasta el límite compatible con el cuidado de la persona y su entorno la posibilidad de abordajes más complejos pero también más respetuosos.

• En un lugar cercano se inscribirían las propuestas siempre presentes sobre el tratamiento ambulatorio involuntario^viii, recurrir a la obligación judicial de recibir tratamiento (¿qué tratamiento se puede obligar además de una medicación inyectable?, ¿qué relación terapéutica se construye con esta forma de violentar a la persona?, ¿qué idea del sujeto subyace a esta práctica?), sin que medie acción delictiva, en un sujeto que padece una enfermedad. FEAFES, en la Propuesta de Intervención Terapéutica, Alternativa al Tratamiento Ambulatorio Involuntario de 2009 aboga por que “cada persona diagnosticada con una enfermedad mental tenga garantías de un tratamiento integral adecuado, es decir, que contemple todas las medidas terapéuticas necesarias, reconociendo y reivindicando el centro/unidad de salud mental comunitaria como estructura básica de atención. Dicho centro/unidad de salud mental comunitaria deberá contar con un equipo multidisciplinar que asegure la necesaria continuidad de cuidados, desde una perspectiva de accesibilidad y adaptación a las necesidades de cada persona, la atención domiciliaria y de tratamiento asertivo. Ello evitaría cualquier posibilidad de tratamiento ambulatorio involuntario” ^ix.

• Incluso en lugares en los que la reforma psiquiátrica ha tenido un mayor recorrido, podemos preguntarnos quién decide qué intervenciones, hasta cuándo, con qué medios, para lograr qué. Cuando hablamos de rehabilitación no siempre se cuenta con la idea de la persona afectada sobre su proyecto vital. Así, rehabilitarse es adecuarse a lo que hace la mayoría, a lo que entendemos –nosotros, clase media acomodada- por normalidad. En ocasiones, las personas afectadas de enfermedad mental cuestionan esta mirada que puede suponer una barrera más, una barrera importante, en su proceso de recuperación.

• ¿Existe el derecho a rechazar el tratamiento y asumir las consecuencias? La posibilidad de rechazar el tratamiento está recogida en la Ley General de Sanidad^x (art 10, punto 9) y en los artículos 2, 9 y 21 de la Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica^xi y no excluye explicítamente a las personas afectadas de enfermedad mental de esta posibilidad. Sin embargo, somos los profesionales los que raramente nos planteamos este derecho cuando un paciente rechaza una opción terapéutica, en lugar de recurrir a la involuntariedad. En ocasiones, la enfermedad mental produce limitaciones en la capacidad para la toma de decisiones. Esta limitación en la capacidad condiciona la posibilidad de rechazar el tratamiento pero no en todos los casos. Existe un amplio desarrollo de las instrucciones previas aplicadas en situaciones de enfermedad mental, esperanzador en cuanto a la ayuda en la toma de decisiones y el respeto a los valores de la persona^xii.

• En algunos foros de usuarios se plantea la cuestión de la inimputabilidad. Que una persona cometa un acto delictivo que se califica como inimputable cuando está claramente relacionado con una enfermedad mental, les cuesta la ciudadanía para toda la vida a todas las personas afectadas de enfermedad mental^xiii.

La vulneración de derechos de las personas afectadas de enfermedad mental es un hecho demasiado frecuente y, en ocasiones, los profesionales somos partícipes de ello. Además de acciones de conocimiento, defensa y denuncia, cambios en nuestra actitud pueden contribuir a un trato más humano, es decir, más complejo pero más enriquecedor. La normalidad no deja de ser la construcción que cada cual hace con lo que tiene, en un proceso para el que necesita de los otros y que le permite ser un ser en relación. Y nuestro trabajo, el de ayudar a alguien con sus valores y creencias a recuperar su autonomía, a lo largo de un proceso que cambia a lo largo del tiempo histórico y biográfico entre la protección y el cuidado y el estímulo de la autonomía.

BIBLIOGRAFÍA