Colaboraciones: Los profesionales de Salud Mental ante la historia clínica electrónica.

[por Sara Terán Sedan, psiquiatra, Centro de Salud Mental de Arganda, Programa Infanto-Juvenil (Madrid); y Paloma Ortiz Soto, psiquiatra, Centro de Salud Mental de Retiro, Programa Infanto-Juvenil (Madrid) ]

 La informatización de las historias clínicas ha puesto sobre la mesa el tema de qué escribimos sobre cada paciente y cómo. El aspecto de qué datos ha de incluir la historia clínica está definido en el artículo 15 de la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente y en el Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud (1). Esta regularización legal de la recogida de datos quizás es suficiente para otras especialidades, pero la salud mental tiene unos aspectos diferenciales que quedaban hasta el momento a criterio de cada profesional.

Como en todas las especialidades médicas, en salud mental, aquello que escribimos depende sin duda de lo escuchado y observado en la consulta. Pero, en este campo, las diferencias entre las distintas orientaciones teóricas determinan tanto lo que percibimos como lo que registramos por escrito. Algunas orientaciones teóricas prestan más atención a la modalidad de la escucha, por ejemplo diferenciando conceptos como el contenido latente/manifiesto del discurso, o considerando los aspectos transferenciales y contratransferenciales. De aquí podemos deducir que algunos profesionales sientan que su trabajo está más comprometido con este cambio que otros.

Además de lo anterior, surge el tema de la identidad de cada profesional como otro factor determinante de la escucha. Siguiendo aquí a Juan Francisco Rodríguez, este autor señala la importancia de considerar cual es nuestra tarea “….curar a nuestros pacientes, o bien interpretarles, hacerles más felices, o aportarles conocimiento o hacerles más autónomos, ya que, aunque no lo hagamos explícito con el paciente, ese es el compromiso que nosotros, internamente, adquirimos con él” (2). Como terapeutas, vamos a escuchar e interpretar los datos aportados por el paciente en función de este marco invisible, cuyos límites vienen dados por nuestras concepciones acerca de la mente que estamos investigando y por las metas que nos hemos propuesto.

Asimismo, el contexto en el que se ve al paciente determina la modalidad y la capacidad de escucha. En el contexto ambulatorio, las dificultades para mantener un encuadre psicoterapéutico, debidas a la presión asistencial, modifican la actitud de escucha, al igual que otros elementos técnicos. La sobrecarga asistencial nos impone menos tiempo y disponibilidad para escuchar y reflexionar antes de escribir, lo que directamente afecta a la esencia de nuestra tarea. Kernberg alerta sobre los efectos del disbalance entre la tarea y las condiciones administrativas que impone la institución y afirma que “el primer requisito para el funcionamiento efectivo de una organización es la relación adecuada entre la tarea global y su estructura administrativa; la tarea debe estar dotada de sentido, y ser factible, congruente con los recursos disponibles, más que abrumadora” (3).

PARTICULARIDADES DE LA CONSULTA EN SALUD MENTAL INFANTO-JUVENIL

En el ámbito de la consulta de salud mental infanto-juvenil se dan algunas particularidades concretas. El ordenador supone una gran interferencia en el contacto con los niños. Además de introducir una mayor asimetría en la relación terapéutica, la comunicación con el paciente cambia, y se pierden muchos aspectos de comunicación no verbal, incluso aunque no estemos continuamente mirando a la pantalla.

Además, la historia clínica electrónica tiene otros inconvenientes como instrumento de trabajo, por ejemplo la imposibilidad de incluir los genogramas. La implantación de este nuevo sistema tampoco considera que hay otra documentación (cartas de los padres, informes remitidos a instituciones judiciales etc.…) cuya custodia es fundamental. Uno de los temas que más preocupa a los profesionales que atienden menores es la imposibilidad de incluir en las historias los dibujos de los niños u otro tipo de material expresivo. Aunque pudiera existir la opción de escanear los dibujos, se perdería la posibilidad de apreciar correctamente aspectos gráficos, como por ejemplo, la presión del trazo. Además, con esta modificación se obvia también la importancia de que los dibujos tengan una presencia física en la consulta, pues su función no es sólo diagnóstica, sino también psicoterapéutica en cuanto medio de expresión, sirviendo de soporte de representaciones mentales y constituyendo un material sobre el que directamente se actúa: el niño los pueden romper, añadir cosas, querérselos llevar etc.

En las sesiones con niños, surgen muchas dudas sobre cómo registrar, por ejemplo, una sesión de juego (la costumbre al utilizar el papel era transcribirla literalmente en la medida de lo posible y abstraer el significado al leerla, o poder reinterpretarla en encuentros posteriores con el paciente). Ahora, puesto que la información está más expuesta a la posibilidad de ser consultada por otros profesionales médicos, sentimos cierta obligación de “traducir” el significado de las producciones simbólicas (dibujo, juego, otros test…). Esto exige un esfuerzo tremendo, para el que hay que tener unas mínimas condiciones. Pero además, el hecho de escribir únicamente la interpretación de lo observado en sesión, implica dar un sentido prematuro a estos contenidos y perder la posibilidad de resignificación enriquecedora y de puesta a prueba de hipótesis iniciales.

Lo mismo ocurre al registrar la entrevista con el niño, en aras de facilitar la comunicación interprofesional, uno se siente en la necesidad de “traducir” el significado de algunas preguntas que realizamos en la anamnesis (proyección de futuro, intereses, etc.), ya que para nuestros compañeros de otras especialidades pueden no tener el mismo sentido o juzgarse de banalidades. También surgen otras preocupaciones, por un lado, un pudor a expresar las inclinaciones de niño, y por otro lado, que se desvalorice o malinterprete nuestro trabajo por desconocimiento, y que de esto se derive por ejemplo que un neurólogo medique a un paciente nuestro (por ejemplo a un niño “hiperactivo”), dejando para el psiquiatra la parte de lo “psicológico”.

En algunos centros se está imponiendo la obligatoriedad de incluir tras la evaluación un diagnóstico de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). Con mucha frecuencia, no vamos a ser capaces de “traducir” lo observado en la evaluación en términos de un diagnóstico etiquetable a través de las clasificaciones comúnmente utilizadas (DMS IV y CIE). Una de las dificultades que tenemos hoy en día para la comprensión de la psicopatología infantil es la invasión de diagnósticos que no son más que un conjunto de enunciados descriptivos, que se terminan transformando en enunciados identificatorios, y que llevan a que un niño sea catalogado por los síntomas. Esto implica patologizar algunos comportamientos y designar al niño, impidiendo una visión más amplia de los factores intervinientes (tanto constitucionales como familiares) y de la función del síntoma (4). Teniendo en cuenta las limitaciones de las clasificaciones actuales, pensamos que la imposición de un diagnóstico codificado pueda implicar en muchos casos un riesgo importante de estigmatización del niño.

Por otra parte, es esencial tener presente que la psicopatología infantil, en contraste con la psicopatología en el adulto, tiene una característica fundamental: es expresión de un psiquismo en estructuración, abierto a la potencialidad y al cambio. La Clasificación Francesa de los Trastornos Mentales en la Infancia y Adolescencia (CFTMEA-R-2000), considera dicha particularidad y nos recuerda que “la impresión diagnóstica surgida de una primera evaluación, puede modificarse ulteriormente y en particular bajo la influencia de intervenciones terapéuticas” (5).

Recientemente, y en relación con la próxima publicación del DSM-V, se está alertando de los riesgos derivados de establecer umbrales más bajos para el diagnóstico y de incluir variantes normales bajo la rúbrica de enfermedad mental (6).

El diagnóstico es también aquello que devolvemos a los padres sobre las dificultades de su hijo. Por ello, deberemos tener en cuenta que un diagnóstico prematuro y máxime si se convierte en un enunciado de síntomas, modifica en muchos casos la capacidad de reflexión y las actitudes tanto de los padres como de los niños respecto a la sintomatología (7).

CONFIDENCIALIDAD

El tema de la confidencialidad es el que está generando mayor preocupación entre los profesionales de salud mental.

Intimidad y confidencialidad son dos conceptos próximos, pero que difieren en algunas de sus formulaciones. La palabra intimidad se refiere al “conjunto de sentimientos y pensamientos que cada persona guarda en su interior” y a las “cosas de esa intimidad que se cuentan a alguien” (8). La confidencialidad, deriva del derecho a la intimidad, y se refiere a aquello “que se hace o se dice en confianza o con seguridad recíproca entre dos o más personas” (9).

El derecho a la intimidad se halla recogido en el art 18 de la Constitución. Dentro de este artículo, el apartado Art 18.4 dice: “…la ley limitará el uso de la informática para garantizar el honor y la intimidad personal y familiar de los ciudadanos y el pleno ejercicio de sus derechos”. Además del texto constitucional, el derecho a la intimidad se halla protegido también por otros tratados internacionales ratificados por España. En el ámbito de la salud, la Ley de Autonomía del paciente, en su artículo 7, protege este derecho (1).

Esta normativa legal forma parte de un contexto social de cambios importantes con respecto a la información y a la intimidad. La información constituye un motor de las sociedades avanzadas y también es un elemento imprescindible para el desarrollo de múltiples iniciativas. El conocimiento en general y el científico en particular exigen hoy día el acceso a múltiples fuentes de información. Se suele afirmar que los Estados, las asociaciones, las empresas cumplen mejor sus funciones en la medida en que disponen de grandes volúmenes de información (1). Pero también tenemos que plantearnos que existen otros intereses en juego en el acceso a la información. Además de convertirse en un bien jurídico de gran valor, la información de todo tipo, incluso la que revela aspectos íntimos de la personalidad, se ha convertido en un bien de consumo; hay una auténtica demanda social de información (1). Estamos en una sociedad en la que no se hace crítica por ejemplo de programas televisivos en los que se expone la intimidad de niños y sus familias sin ningún pudor.

Para profundizar sobre la confidencialidad en la práctica asistencial en Salud Mental, hay que analizar por separado dos temas: las anotaciones clínicas (aspectos de exploración psicopatológica, semiología, anotaciones subjetivas), y, por otra parte, la información personal revelada por el paciente.

ANOTACIONES CLÍNICAS

Uno de los argumentos a favor de la informatización de la historia clínica, es que la accesibilidad de las notas de distintos especialistas ayude a que los profesionales desempeñemos mejor nuestra labor asistencial. Parece que aquí se sigue la doctrina del “más es mejor”, sin pensar en qué situaciones y de qué manera beneficia o perjudica. Muchos profesionales de Salud Mental, coincidimos en que no toda la información es útil, es más, pensamos que algunas de nuestras anotaciones pueden interferir negativamente en el trabajo de otros profesionales. Por ejemplo, no se ha tenido en cuenta que otros especialistas, acostumbrados a manejar datos más “objetivos”, pueden interpretar algunos datos de la exploración con una connotación negativa (manipulación, quejas somáticas,…) y esto puede tener consecuencias en la relación que ese otro profesional establezca con el paciente y su familia. La relación médico-paciente influye en el curso de la enfermedad y en la eficacia del tratamiento, pero no sólo en salud mental, sino también en otros procesos médicos. Por tanto, mantener cierta privacidad en nuestra historia parece indicado para poder preservar y cuidar esas otras relaciones terapéuticas.

Además de la exploración psicopatológica, nuestro trabajo incluye la formulación de una hipótesis sobre la función del síntoma, que nos aporta un marco comprensivo y de intervención. También la diferenciación entre “demanda” implícita y explícita tiene valor fundamental en nuestra especialidad. Sin embargo, son conceptos con los que los especialistas de otros ámbitos médicos no están familiarizados y pueden llevar a confusión.

En la historia clínica en Salud Mental aparecen términos de diversos enfoques teóricos. La informatización de la historia clínica implícitamente conlleva una cierta imposición de modelos (descriptivos, fenomenológicos, biológicos). Planteamos que la naturaleza compleja de nuestro objeto de estudio implica una necesaria y enriquecedora diversidad de enfoques.

Volviendo al contexto ambulatorio y, teniendo en cuenta que la frecuencia de las citas es como mínimo mensual, los profesionales necesitamos, para recordar, apoyarnos en las anotaciones que vamos realizando. A veces, al escribir, tratamos de que las notas clínicas nos ayuden a evocar una escena, recordar el relato del paciente sobre un tema importante, o a recrear una situación emocional/ relacional determinada. En ocasiones, se utiliza la trascripción de comentarios entrecomillados, no tanto para escribir datos concretos, sino más bien para recordar matices, aspectos defensivos, o bien recrear/evocar la relación establecida entre paciente y terapeuta. También aquí estamos en la tesitura entre describir o utilizar términos de la teoría, atribuyendo prematuramente un significado lineal a lo dicho por el paciente. Asimismo, expresar en entrecomillado lo que dice un paciente nos permite ver de qué manera utiliza el lenguaje y los símbolos, esto es importante puesto que algunas estructuras psicopatológicas pueden asirse en función de las alteraciones en las relaciones entre significantes y representaciones.

INFORMACIÓN REVELADA POR EL PACIENTE:

Las obvias limitaciones en nuestra capacidad de memoria nos obligan a anotar datos referidos a la esfera más íntima de las vidas de nuestros pacientes.

Cuando pensamos en la información que el paciente o la familia revela en la consulta, siempre nos inquietamos ante situaciones de maltrato, abuso, secretos familiares, etc. Es indudable que hay contenidos o informaciones más comprometedoras que otras. Pero no debemos olvidar que hay otros muchos datos que pertenecen a la vida íntima de nuestros pacientes y que también debemos proteger. Hay que pensar no sólo en el contenido de lo que expresan los pacientes, sino en la posibilidad misma de expresar algo íntimo (diferenciando lo íntimo de lo secreto). No se trata ya de preservar lo que dicen los pacientes, sino de proteger la existencia misma de ese “poder contar” de forma confidencial (10). Nos parece evidente que lo que los pacientes refieren, se lo cuentan a un profesional en concreto y en un momento determinado, y no de forma extensiva al traumatólogo, neurólogo…etc.

Asimismo, en función de las características de personalidad, nivel cultural, cognitivo etc., los pacientes se posicionan de diferentes maneras ante este “revelar información al ordenador”: algunos desconfían, otros se “entregan” sin reservas a nuestra decisión de qué hacer con la información, otros ni se lo plantean (y es el terapeuta el que se preocupa en su lugar). En general, la población de pacientes es poco consciente de los “peligros” de la informatización, quizás porque todavía persiste una visión paternalista de la medicina. En cualquier caso, acabamos siendo nosotros los que tenemos que decidir qué escribimos y sin duda el tipo de persona que tenemos delante nos influye (por ejemplo, con un paciente paranoide, podemos tener más cuidado que con otro tipo de pacientes menos demandantes). Estas actitudes defensivas habituales en nuestra práctica diaria se magnifican con el uso del ordenador.

En el ámbito de la salud mental infanto-juvenil este tema puede ser especialmente complejo, por las repercusiones de la información incluida de terceros (separaciones conflictivas, secretos familiares sobre la adopción de un niño, casos de abuso, maltrato…). Además, en la consulta infanto-juvenil, aunque debemos comunicar a los padres situaciones que supongan un riesgo evidente para el menor o para otros, hay múltiples circunstancias, sobre todo con adolescentes, que nos confrontan con el dilema de los límites del secreto profesional. Recordamos que, en la adolescencia, el tema de la confidencialidad tiene especial importancia porque esta etapa del desarrollo conlleva una diferenciación y separación afectiva progresiva de los padres. Sin embargo, el secreto profesional se pueden saltar si, por ejemplo, otro médico ve en nuestras notas algún dato que nos ha comunicado el paciente de forma confidencial y se lo dice a los padres. De esta situación se puede derivar una ruptura de la alianza terapéutica en un paciente que precisa atención. La práctica clínica nos enseña que existe tal posibilidad y que implica un riesgo real (abandono del tratamiento en pacientes a veces graves). Hasta el momento, las recomendaciones realizadas por expertos institucionales plantean que las anotaciones deben ser públicas y que cada profesional sea el responsable de la información clínica a la que accede y de lo que hace con esta información. Pensamos que para poder preservar de forma adecuada la confidencialidad, la limitación debería estar colocada en otro nivel.

CONCLUSIONES

-La implantación de la historia clínica electrónica ocurre en un contexto social con tesis imperantes como “más información es mejor”, y una difuminación de los límites entre lo privado y lo público. Este cambio se realiza en beneficio de la gestión sanitaria. El beneficio para el paciente, al menos en lo que concierne a la atención en Salud Mental, no está tan claro.

-La imposición de un modelo más médico (a través por ejemplo de la necesidad de utilizar aproximaciones descriptivas para evitar registros escritos más comprometidos) implica reduccionismo e interpretación prematura de lo explorado, y dificulta una actitud de “teorización flotante” (es decir, la movilización del bagaje teórico de cada terapeuta en relación con lo que nos impone el acto clínico, que es justamente la relación con lo desconocido) (11). Estos cambios imponen un paradigma de exclusivismo biológico de la salud mental, equiparándola con otras especialidades médicas, sin reconocer sus aspectos diferenciales.

-Es evidente que con el ordenador se pierde contacto y empatía entre el médico y el paciente, y que esto influye en la relación terapéutica. Condiciona tanto lo dicho por el paciente, como lo escuchado por el profesional.

-Cuando hablamos de confidencialidad es importante diferenciar los dos “usos” de la historia clínica. Por un lado, es un documento que recoge datos del paciente. Pero también es un instrumento de trabajo del profesional. La historia clínica es el soporte de algunos elementos técnicos de la atención a los pacientes, sobre todo constituye el soporte de nuestra función reflexiva, es decir, la capacidad de reconocer en nuestros pacientes pensamientos, sentimientos y deseos, la capacidad de dar un sentido a su experiencia interpersonal y de atribuir significado a sus actos o a sus palabras (12). Resulta evidente la importancia de preservar nuestra propia función reflexiva en la ayuda a pacientes con dificultades importantes en su capacidad simbólica. Retomando la idea de Kernberg sobre la necesidad de una adecuación entre los objetivos de la tarea y los medios, es incuestionable que este soporte debe ser adecuado para la función que tiene.

-Las anotaciones clínicas, básicas para el desempeño de nuestra práctica clínica, en manos de otros profesionales pueden suponer un perjuicio para el paciente en forma de estigmatización o discriminación. También pensamos que existe un riesgo de confusión para otros especialistas médicos sobre nuestro trabajo dado el poco peso que tiene la salud mental en los programas formativos de las diferentes especialidades médicas.

-Dada la naturaleza de esta especialidad, es imposible que no influya en el profesional de Salud Mental el saber que otros pueden leer nuestras notas. Este hecho puede llevarnos fácilmente a actitudes defensivas, sobre todo en aquellos casos que implican el manejo de situaciones de incertidumbre (por ejemplo, sobre la intencionalidad suicida de un paciente) o de sospecha (sobre temas de abuso o maltrato) y de riesgos potenciales (suicidio o acting agresivos etc.).

Pensamos que son argumentos suficientes para insistir en que la información expuesta a todos los profesionales sea la estrictamente necesaria. Consideramos que bastaría con recoger: el motivo de consulta, la valoración diagnóstica, el plan terapéutico y cualquier otro aspecto que, a criterio del profesional, se considere necesario recoger. Creemos que gran parte del contenido de los registros evolutivos debería ser privado, y que se deberían mantener las vías de coordinación interprofesional que se han utilizado hasta este momento.

BIBLIOGRAFÍA

(1) De Lorenzo y Montero, R. Manual práctico de la Ley de Autonomía del paciente para Psiquiatras. Madrid: Saned, 2003.

(2) Rodríguez Pérez, J.F. El problema de la identidad del terapeuta. Revista de Psicoterapia y Psicosomática. 1981; Nº 2.

(3) Kernberg, O. Ideología, conflicto y liderazgo en grupos y organizaciones. Barcelona: Paidos Ibérica; 1999.

(4) Janin, B. El ADHD y los diagnósticos en la infancia: la complejidad de las determinaciones. Cuadernos de psiquiatría y psicoterapia del niño y del adolescente, 2006; 41/42, 83-110.

(5) Clasificación Francesa de los Trastornos Mentales del Niño y el Adolescente (CFTMEA-R-2000). Classification Française des Troubles Mentaux de l’Enfant et de l’Adolescent (CFTMEA-R-2000). Versión castellana de la AFAPSAM. Buenos Aires: Editorial Polemos; 2004.

(6) Frances A. Opening Pandoras Box: The 19 Worst Suggestions For DSM-5. Psychiatric Times.Vol. No. February 11, 2010. Disponible en:http://www.psychiatrictimes.com/dsm/content/article/10168/1522341?pageNumber=1&verify=0%20(blog%20amp)

(7) Salzberger-Wittemberg, I. La relación asistencial. Buenos Aires: Amorrortu; 1990.

(8) Moliner, M. Diccionario de uso del español María Moliner. Madrid: Gredos; 2007

(9) Real Academia Española. Diccionario de la lengua española. Madrid: Espasa-Calpe; 2001

(10) Pardo, JL. La intimidad. Valencia: Ed. Pre-Textos. 1ª Ed. 1996.

(11) Aulagnier P. Un intérprete en busca de sentido. Madrid: Siglo XXI, 1994

(12) Marrone, M. La teoría del apego: un enfoque actual. Madrid: Psimática, 2001.

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