Colaboraciones: Escisión y reconstrucción. El lugar de la psiquiatría en la política del presente.

[Por Álvaro Múzquiz Jiménez, MIR de Psiquiatría Instituto Psiquiátrico Servicios de Salud Mental José Germain, Leganés ]

“Si en el límite está la violencia, todo el resto es ya también violencia”

Rafael Sánchez Ferlosio

 Con fecha de 11 de febrero de 2012 se publica en el BOE el “Real Decreto-ley 3/2012, de 10 de febrero, de medidas urgentes para la reforma del mercado laboral”. La Constitución Española contempla el Decreto-ley sólo en caso de extraordinaria y urgente necesidad (Constitución Española, artículo 86). Las medidas limitan la capacidad de negociación y decisión sobre sus propios asuntos laborales a los trabajadores asalariados. Las reacciones de la población frente a las distintos acontecimientos que se vienen sucediendo desde el comienzo de la crisis económica parecen lentas y sin impacto suficiente. Revistas biomédicas atienden al posible desmantelamiento del estado de bienestar en Europa (Mckee 2011). Justificaciones economicistas bastan para la adopción de cualquier medida. En la red de atención a personas drogodependientes se recortan aquellos recursos que se consideran como “sociales” (comunicado AMSM, 2012). El espacio público está deteriorado y la población poco implicada en los instrumentos de participación política. Tanto la emigración como la búsqueda y aceptación de trabajo en actividades que no se corresponden con el nivel de cualificación son opciones ya habituales. El presidente del gobierno aseguró en noviembre de 2011 que no “metería la tijera” a la sanidad ni la educación (declaraciones de Rajoy en ABC Punto Radio). En la psiquiatría española hay un renovado interés por la polémica en torno al tratamiento ambulatorio involuntario.

La realidad de estos hechos así, yuxtapuesta y poco coordinada, se presenta cada vez con mayor velocidad y violencia. Ante esto es importante contestar a la pregunta sobre sus determinantes y ver si encontrarlos ayuda a ordenar la mera enumeración: las implicaciones de que se considere a ésta como una situación excepcional, las causas del deterioro del espacio público, el proceso por el que las prácticas e instituciones que se encargan de la mera protección de la vida, de su mantenimiento, moldeamiento y reproducción, se encuentren en el centro de la política, como se observa en la inclusión en sus revistas de un contenido eminentemente político o la insistencia del presidente del gobierno en lo sagrado de las mismas. Y es que es quizá aquí, desde esta sorprendente preponderancia, centralidad y sacralidad de un asunto como la sanidad en la lucha política, desde donde podemos ordenar este desconcierto.

La biopolítica: campo de acción en la modernidad

A partir del siglo XVII la vida entra en los cálculos del poder (Foucault,2002). Los griegos distinguían entre lo que llamaban zoé, esto es, la vida común a todos los seres, y bios, la forma de vivir de un individuo o de un grupo (Agamben,1998). Hasta la modernidad era la bios o forma-de-vida (Agamben,2001), la que constituía el ámbito propio de la política. En el paso a la modernidad esta distinción se difumina y es la zoé, que hasta entonces parecía reservada al ámbito doméstico (oikos), la que se sitúa como su valor central. Instituciones, prácticas, regulaciones, se conforman en torno a una actuación sobre una vida, que en su proceso de constitución como objeto se instala en el cuerpo (Esposito,2005). Foucault distingue dos formas en las que el poder ha venido actuando sobre este cuerpo: una encaminada hacia su adiestramiento (el cuerpo como máquina), la otra, hacia su mantenimiento, proliferación, protección, etc. (el cuerpo-especie); a las disciplinas correspondientes las nombró, respectivamente, anatomopolítica del cuerpo humano y biopolítica de la población (Foucault,2002).

Pero en el hombre toda vida es ya una forma-de-vida. No existe ninguna vida biológica pura previa a todo lenguaje y ordenamiento jurídico-político (Agamben, 2004). Por tanto, para que la vida sin mayor cualificación entre en los cálculos del poder, y, a través del cuerpo, pueda ser manipulada, es necesario un proceso político que la separe y aísle. Giorgio Agamben, en el curso de las investigaciones que le han llevado a la publicación de los volúmenes que constituyen su obra “Homo sacer”, sostiene que este proceso ha sido siempre el fundamento mismo del poder soberano. El derecho, para establecerse conforme a una estructura de normalidad, necesita incluir la vida de los hombres dentro de ésta. Esta inclusión sólo se produce bajo el supuesto de la posible desaplicación de la norma, esto es, bajo la virtualidad de que el poder soberano decrete un estado de excepción que suspenda esta estructura normal y exponga a esa propia vida al máximo de vulnerabilidad: la posibilidad absoluta de darle muerte. En la suspensión de la norma se encuentra la violencia que permite su aplicación.

Agamben establece una simetría entre esta situación constitutiva de la norma y una figura del derecho romano: el homo sacer. Homo sacer era aquel hombre insacrificable pero a quien cualquiera podía dar muerte sin cometer homicidio. Expulsado, como pena, de la esfera jurídica y religiosa, su vida ya no revestía ninguna cualidad, y, por tanto, era pura vida indiferenciada, mera zoé. Por primera vez encontramos en una figura jurídica esta posibilidad de aislar en un hombre la vida desprovista de toda cualificación. Soberano sería entonces aquél para el que todos los hombres son potenciales homo sacer, y homo sacer, aquél para el que el resto son soberanos (Agamben, 1998).

Toda esa sacralidad de la vida, su cuidado, el poder que se introduce en ella, las disciplinas que se ocupan de ella, se basan entonces en el cuestionamiento de la política de la vida de sus cuerpos y en su propio reverso: la posibilidad de matarla (Foucault,2002).

Lo característico de nuestros tiempos es que la política ha sido completamente asaltada por esta estructura íntima del poder soberano convirtiéndolo en la única política, que en nuestra política no se encuentra otro valor que la vida natural, la zoé, una vida identificada con la vida biológica. La excepción soberana se ha convertido en regla. Esto es la biopolítica.

La biopolítica bajo el capitalismo

Cualquier lectura de la biopolítica se muestra insuficiente si no se atiende a la estructura económica que define nuestros tiempos: el capitalismo.

Walter Benjamin se refiere, en un fragmento póstumo (Benjamin, 1991), al capitalismo como una religión. Una religión de puro culto, sin dogmática. Un culto permanente para el que todos los días son días de fiesta. El capitalismo todo lo inviste, todo adquiere significado en cuanto referido a este culto. La biopolítica, como “elemento indispensable en el desarrollo del capitalismo”(Foucault,2002), debe ser entendida desde esta óptica.

La condiciones capitalistas de producción precisan de una situación de expropiación generalizada de los medios de producción de la población (Marx, 1962). Bajo tales condiciones, sólo los miembros de las clases privilegiadas (propietarios) pueden ser considerados portadores de los requisitos indispensables que aseguren la independencia civil, es decir, sólo ellos no dependerán de la voluntad de otro para garantizar su subsistencia. Por tanto, serán éstos los únicos que puedan ser llamados ciudadanos de pleno derecho. Únicamente ciertas anomalías en el Derecho (como los convenios y negociaciones colectivas que tienen en cuenta el desequilibrio entre las clases sociales), permiten un mínimo de ejercicio político del resto de la población (Alegre, 2009).

La biopolítica puede ser reinterpretada ahora bajo esta estructura elemental capitalista. Agamben encuentra en la palabra pueblo una ambigüedad que remite a una fractura biopolítica en el interior de las sociedades (Agamben, 1998, 2001). La palabra pueblo designará, por un lado, a aquellos sujetos portadores del derecho, al sujeto político, y, al mismo tiempo, a los excluidos de hecho de la política (los pobres, marginados, etc.). El proceso por el que se aislaba en el hombre una vida sin cualificación, una mera vida biológica, reaparece entonces en el interior mismo de una sociedad fracturándola y reduciendo a parte de su población a esta vida biológica indiferenciada. La expropiación necesaria para las condiciones capitalistas de producción expulsaron a la mayor parte de la población a esa región en que la palabra pueblo, utilizada para designarla, no significa más que un grupo de individuos con una vida biológica sin existencia política.

Ahora disponemos de más herramientas para comprender lo que está ocurriendo. Durante años ha parecido que se desarrollaba un proceso en el que se incluían progresivamente los individuos de las sociedades occidentales en ese espacio en que dejaban de ser una mera vida biológica. Las luchas sociales han traído consigo anomalías en el derecho que han permitido un mínimo de existencia política de los individuos. Este proceso ha creado la ilusión de que en el interior de la estructura capitalista-biopolítica en los países europeos podía darse una situación en que los integrantes de los mismos fueran sujetos políticos portadores de derecho, ciudadanos. Ahora, en una situación que se nos dice excepcional1, la ilusión se disuelve. Los pertenecientes a las clases privilegiadas son los únicos que ostentan la capacidad de decisión política, el espacio público se deteriora y está copado por ellos, ya que el pueblo queda reducido a biología; desaparecen las consideraciones sociales en los cálculos del poder, los individuos no pueden pensar más que en su supervivencia, ya que cualquier espacio político, cualquier cualificación de sus vidas, parece cada vez más lejano. No retorna una ideología, que habitualmente ha venido a llamarse neoliberalismo. Lo que ocurre es que la estructura íntima de nuestra sociedad, que había permanecido oculta, ahora refulge con intensidad.

La medicina y la psiquiatría como disciplinas biopolíticas

La medicina moderna y la psiquiatría surgen en este marco biopolítico. En él se constituye como positividad un hombre comprendido como un cuerpo en el que habita una vida biológica. A pesar de los embates sufridos desde distintas posiciones (el psicoanálisis, el análisis existencial o la antipsiquiatría son ejemplos), la concepción de la vida en la psiquiatría como vida biológica ha sido constante desde el origen de la disciplina (Ramos, 2009), y es esta firme idea la que, agazapada durante parte del siglo XX, aparece de nuevo como la tendencia dominante desde los años 70 (Shorter,1997). Aún así, la desinstitucionalización de los enfermos mentales y la aparición con este proceso de la psiquiatría social y comunitaria mostró las insuficiencias del modelo. Por ello, fue necesario añadir, superpuestas, otras dimensiones que suplieran lo que previamente se había apartado del hombre y sin las cuales se tornaba imposible entender su manera de desenvolverse en la comunidad. Así es como se introduce el conglomerado bio-psico-social en psiquiatría, que, a pesar del dominio de la psiquiatría biológica, aún perdura en nuestros oídos y en ocasiones se considera el abordaje más completo posible de los pacientes. Sin embargo, este modelo biopsicosocial adolece de la deficiencia de aceptar sin más la separación impuesta por el modelo biológico: acoge una vida fragmentada en componentes aislados (lo biológico, lo psicológico y lo social), que luego trata de reconstruir por una simple suma.

Pero éste no es un problema exclusivo de la psiquiatría. En la prevención y abordaje de los enfermos somáticos crónicos nos encontramos con distintas perspectivas posibles: desde aquellas que abogan por una especie de compromiso individual del paciente como mejor alternativa, hasta las que encuentran que este problema debe ser entendido y tratado desde una perspectiva política. La evidencia para la defensa de la primera de las posturas es baja y cada vez se hace más evidente que la inclusión de una perspectiva y abordaje que incluya aspectos sociales y políticos puede ser más beneficiosa (Greenhalgh, 2009).

Este ejemplo sobre los enfermos crónicos es útil para señalar los posibles derroteros que pueden tomar la medicina en general y la psiquiatría en particular. Los extremos en que nos sitúa este ejemplo son frecuentemente el centro de disputas con una apariencia ideológica. Las psiquiatrías llamadas comunitaria y biológica se han identificado y alineado con las izquierdas y derechas. Hay voces que intentan eliminar y reconducir estas disputas a una discusión técnica que se encontraría más allá de esas diferencias políticas. El problema es que en realidad no hay ese más allá. En una sociedad en la que la vida es el mayor de sus valores políticos, en que toda política es biopolítica, la medicina y la psiquiatría son las disciplinas políticas por excelencia, en ellas es donde se está haciendo política. Los supuestos problemas técnicos de la psiquiatría son, entonces y sobre todo, problemas políticos. El concepto de vida procedente del interior de las prácticas médica y psiquiátrica definirá potencialmente la vida de los hombres.

Uno de estos problemas en la psiquiatría española actual es la posible legislación del TAI (tratamiento ambulatorio involuntario). Ante un proceso en que están menguando los recursos para el tratamiento de los enfermos, que facilitan su atención en relación con la complejidad de sus trastornos, surge como alternativa la capacidad coactiva del estado para obligar a cumplir con un tratamiento farmacológico. El TAI actúa como una máquina que, mediante la violencia, separa la vida biológica para constituirla en el objeto del tratamiento psiquiátrico, y, por tanto, de la psiquiatría en conjunto. Éste es uno de los lugares donde está en juego el concepto de vida que la psiquiatría puede manejar. La psiquiatría, decíamos, parte ya de una sociedad determinada por una maquinaria biopolítica que suprime la cualificación de las vidas de sus miembros, pero prácticas concretas como el TAI ahondan en esta fractura originaria.

Presentado este panorama, las palabras del presidente del gobierno y el contenido de algunas revistas médicas toman un nuevo sentido: hacen referencia directa a la centralidad de la medicina en la política moderna. Pero esta centralidad contiene la posibilidad de un uso emancipador, porque, si bien las disciplinas sobre la vida se formaron como estrategias del poder, al mismo tiempo se transformaron en un lugar en que se apoyan las fuerzas que resisten (Foucault, 2002). La psiquiatría puede entonces ser una práctica que aborde al hombre como una mera vida biológica o reconstruirlo y atenderlo de acuerdo con la imposibilidad de suprimir en él su vida cualificada, y de esta manera es como forma parte de las entrañas de la lucha política que viene.

Agamben G. Homo Sacer. El poder soberano y la nuda vida. Valencia: Pre-textos, 1998.

Agamben G. Estado de excepción. Homo sacer II, 1. Valencia: Pre-textos, 2004.

Agamben G. Medios sin fin. Valencia: Pre-textos, 2001.

Alegre Zahonero L, Fernández Liria C. Capitalismo y ciudadanía: la anomalía de las clases sociales. Viento Sur, 2009; número 100, 9-20.

Benjamin W. “Kapitalismus als Religion” En: Gesammelte Schriften Band VI, pp.100-103. Frankfurt am Main: Shurkamp, 1991.

Comunicado de la AMSM sobre los recortes en la Red de Atención a las Personas con Drogodependencias. Madrid, enero 2012.

Declaraciones de Mariano Rajoy en Punto Radio http://www.abc.es/20111104/elecciones-20n-2011/abci-rajoy-punto-radio-miralles-201111040900.html

Esposito R. Immunitas: protección y negación de la vida. Buenos Aires: Amorrortu, 2005.

Foucault M. Historia de la sexualidad 1: la voluntad de saber. Buenos Aires: Siglo XXI, 2002.

Greenhalgh T. Chronic ilness: beyond the expert patient. BMJ 2009;338:b49

Marx K. Das Kapital. Kririk der politischen Ökonomie. Berlin: Dietz, 1962.

McKee M, Stuckler D. The assault on universalism: how to destroy the welfare

state. BMJ 2011;343:d7973 doi: 10.1136/bmj.d7973

Ramos P. Vida, psiquiatría y biopolítica. Un asunto psicopatológico. Frenia, vol. IX-2009, 7-32

Real Decreto-ley 3/2012, de 10 de febrero, de medidas urgentes para la reforma del mercado laboral. BOE número 36, Sec. I. Pág. 12483-12546

Shorter E. A history of psychiatry: from the era of the asylum to the age of Prozac. New York: John Wiley and sons, 1997.

1El uso de la fórmula del decreto-ley es una práctica habitual, por lo que podemos pensar que la democracia gubernamental es la regla. La diferencia ahora es la insistencia propagandística de los medios de comunicación y del gobierno sobre la extrema necesidad y excepcionalidad de las medidas.

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