Editorial del Boletín otoño 2013. Salud Mental: paisaje en medio de la batalla.

Editorial del Boletín nº 36, de salida en otoño de 2013.

El proceso de privatización de la sanidad madrileña que se llevaba a cabo desde hace una década ha sufrido un merecido revés con la sentencia del Tribunal Supremo de Justicia de Madrid (TSJM) que paraliza cautelarmente el proceso de adjudicación de los seis hospitales cuyos servicios sanitarios se piensa dejar en manos de empresas privadas cuyos intereses chocan frontalmente con el valor que debe presidir un servicio público: el interés general frente al beneficio de unos pocos. El TSJM, aun sin entrar al fondo del asunto, da la razón a AFEM en su recurso, al entender que el proceso de privatización es de tales dimensiones que de seguir adelante y en caso de que la sentencia fuera contraria los cambios en el modelo de gestión podrían ser irreversibles.

Aunque la suspensión es cautelar la urgencia privatizadora se ha detenido. Esta primera victoria ha sido fruto de un esfuerzo colectivo que ha aglutinado en la marea blanca a movimientos ciudadanos y profesionales. Sin el proceso de sensibilización social a través de la huelga sanitaria, los encierros en hospitales y centros de salud, las manifestaciones multitudinarias, la consulta por la sanidad, los debates públicos, la colecta para los abogados, los informes que desmontaban los argumentos de la eficacia de la privatización y demás movilizaciones, estamos seguros que el recurso en el TSJM no hubiera prosperado. Es un orgullo para la AMSM haber podido aportar nuestro grano de arena.

En los últimos años toda la planificación de la atención de Salud Mental de la Consejería de Sanidad ha estado exclusivamente dirigida a adaptar la Red a las reglas de juego del mercado sanitario. No ha existido otro proyecto. Estos años no solo hemos visto como pasaban a manos privadas los Centros de Salud Mental de Moncloa, Arganzuela, Torrejón y Navalcarnero, sino como además se imponía la misma lógica de funcionamiento al resto de CSM, en manos de unas Direcciones Médicas que no entiende o no quieren entender más que de consultas médicas, rápidas y de alta resolución. El modelo de atención de los CSM no cuadra en esta lógica, no por capricho de sus profesionales como se nos da a entender, sino por los requerimientos de la tarea. La complejidad de los problemas, el inicio temprano y la necesidad de atenciones prolongadas para la mayoría de las enfermedades, su singularidad, los componentes subjetivos y sociales requieren intervenciones integrales por equipos de salud mental multidisciplinares que trabajen en red con el resto de dispositivos sanitarios y sociales con herramientas de gestión adaptadas a esta tarea y no tareas que se adapten a las herramientas de gestión. En un contexto de recortes el proyecto privatizador no ha hecho más que agravar los problemas tradicionales de la red de salud mental: falta de competencias de la Oficina de Coordinación de Salud Mental en la planificación, inequidad horizontal entre las distintas áreas sanitarias, descoordinación entre los niveles asistenciales, tensiones entre los centros de salud mental y los hospitales, pobre desarrollo de los programas asistenciales, burocratización y perdida del trabajo en equipo, falta de desarrollo de órganos de gestión participativa, etc..

Los indicadores de eficacia a través de los que las Direcciones Médicas evalúan la actividad de los CSM solo atienden a dos variables: la lista de espera y la relación entre consultas sucesivas y consultas nuevas. Así en el imaginario de las Gerencias un CSM eficaz es aquel que tiene una lista de espera menor de 30 días, ve muchos pacientes nuevos y da pocas citas de revisión. Es decir una vez evaluado (o facturado) un paciente lo que se haga luego, como se lo trate, poco importa. Lo que se desdeña en esta lógica son el conjunto de intervenciones psicosociales, las que más determinan el pronóstico de los pacientes más graves, que son invisibles a las gerencias hospitalarias (véase el artículo de boletín sobre la Atención Psicológica en los CSM). Si de lo que se trata simplemente es de saber cuántos pacientes podemos al día desaparece la persona, el terapeuta y la clínica como encuentro. El incremento de la demanda de atención a problemas de salud mental, que no ha dejado de crecer en los últimos años, es un fenómeno complejo con multitud de determinantes sociales y culturales, intereses económicos y profesionales. La respuesta simple a este problema de incrementar el número de pacientes nuevos lejos de solucionar el problema lo agrava en una espiral imparable que compromete gravemente la equidad al desatenderse el seguimiento de los pacientes más graves y lo único que ofrece son respuestas farmacológicas ineficaces. Existen alternativas de trabajo conjunto con atención primaria realmente eficaces a través de los cuales se disminuye la demanda como por ejemplo el que se realiza en Alcalá con algunos equipos de atención primaria y que fue cuestionado porque atentaba contra la libre elección. Pero es que, en el fondo, esto no importa porque la eficacia en un contexto de mercado y competencia se mide en términos de rentabilidad económica. Es rentable por ejemplo para empresas como CAPIO atraer pacientes nuevos de zonas fuera de su cápita asignada en consultas de alta resolución por los que factura a buen precio al SERMAS sin preocuparse además de la factura farmacéutica o del seguimiento Solo hay que buscar un buen nombre para esas consultas. Por el contrario la penalización económica porque pacientes graves asignados cambien de zona es mínima. Para este tipo de funcionamiento no hacen falta equipos de salud mental basta con montar consultas de psiquiatría y psicología en un centro de especialidades o en consultas externas del hospital. Esto es los que probablemente pase en Navalcarnero. Si este es el modelo no hace falta que piensen mucho, basta con echar la vista atrás (en la memoria del Dr. Burgueño también está) y volvamos a los neuropsiquiatras de zona (o de libre elección), levantemos nuevos muros para los pacientes graves o nos consolemos pensando que damos una buena atención si recetamos el último neuroléptico de acción prolongada y elevado precio que un amable comercial nos ha dicho que es mucho mejor los venenos que dábamos antes.

Otro cambio sustancial cuyas consecuencias tendremos que ir valorando en el futuro es el que va afectar a los dispositivos de la Red de Rehabilitación de la Consejería de Familia y Asuntos Sociales tras la firma de un acuerdo marco que cambia la forma en que se paga a las empresas que prestan estos servicios en la forma de concierto. Actualmente la red de Rehabilitación es uno de los pilares fundamentales de la atención a los pacientes más graves. Los recortes presupuestarios sociales amenazaban la viabilidad de la Red y desde esta amenaza la única solución posible parece ser este nuevo Acuerdo Marco con el que se supone una mayor estabilidad al Programa, a costa de que las empresas asuman una modificación sustancial en la manera en que se les paga: se modifica la fórmula anterior, según la cual, se asignaba un presupuesto en función de las necesidades particulares de cada proyecto a otro en el que se establece un precio plaza ocupada/día diferente en función del tipo de recurso (todas las plazas en residencias tienen el mismo precio, las de Centro de Día tienen otro, etc). Esto puede tener dos consecuencia importantes: en primer lugar va a llevar a la mayoría de las empresas a plantearse medidas para reducir costes (son pocos los recursos cuyo presupuesto está por debajo del precio/plaza ocupada) y por otro lado la flexibilidad de la atención con las personas con mayores dificultades que tienen procesos de vinculación más lentos, ausencias por descompensaciones, etc, se ve comprometida ya que la desocupación supone un coste para las empresas. Al igual que en Sanidad los pacientes más graves van a ser menos rentables. En este Boletín aparece publicado un informe que hemos elaborado sobre los posibles riesgos de este nuevo escenario. En un trabajo en red como el que precisan los procesos asistenciales de los pacientes más graves cualquier cambio en uno de sus elementos afecta a los demás a modo de vasos comunicantes. De ahí la miopía de la economías parciales. Actualmente en Madrid hay más de 250 personas en listas de espera para camas de media y larga estancia. La Red de Rehabilitación nació como un programa de alternativas a la institucionalización. Si por cuestiones de rentabilidad los pacientes más graves no entran en los programas de la Red de Rehabilitación las listas de espera para estas unidades se multiplicarán y los proyectos de reforma que se han iniciado en algunas de ellas se verán comprometidos. Algún economista de la salud debería preguntarse qué es más rentable. Éticamente está claro.

Otro de los elementos claves del deterioro de la atención ha sido la política de personal de la Consejería. Durante los primeros años del Plan de Salud Mental 2003-2008 hubo un tímido crecimiento de las plantillas de psiquiatras en los CSM (el atentado del 11M de 2004 no fue un elemento desdeñable en este refuerzo de las plantillas) y de los psiquiatras hospitalarios con la apertura de los nuevos hospitales. Otras categorías como psicólogos clínicos, y sobre todo personal de enfermería o trabajadores sociales continúan con ratios similares a hace 10 años. En los últimos años los recortes en sanidad han tenido un varios efectos interrelacionados. En primer lugar la reducción de poder adquisitivo de los empleados públicos con las sucesivas bajadas de sueldos o incremento del horario laboral. En segundo lugar se han ido reduciendo las plantillas sibilinamente, con cuenta gotas, no renovando eventuales, con jubilaciones forzosas o no que no son sustituidas o aprovechando la privatización de un centro para quitar algún profesional, amén de todas aquellas bajas que no se sustituyen. En tercer lugar se ha ido produciendo una progresiva precarización del trabajo, con alrededor de un tercio de los profesionales con contratos eventuales que desde hace años firman cada tres meses en el mejor de los casos y que por ejemplo en el caso de las embarazadas no se les renueva en su periodo de baja maternal. Esta creación de una bolsa de trabajadores precarios comienza en realidad antes de la crisis y el objetivo no era otro que tener una fuerza de trabajo controlada que aceptara sin remedio el traspaso a las empresas privadas. A esto se añade el elevado nivel de desempleo entre los psiquiatras y psicólogos que terminan la residencia. Y por último la situación de los profesionales que trabajan en los hospitales privatizados a los que se les exige identificación absoluta con el proyecto empresarial y cualquier disensión está impedida con la amenaza del despido. Se ha impuesto un modelo de relaciones laborales autoritario en el que las herramientas tecnológicas como la historia clínica o las agendas electrónicas en lugar de servir a las necesidades de los pacientes ha ido progresivamente macdonalizando nuestro trabajo. Utilizando la jerga económica, el principal activo de la salud mental, su capital humano, ha perdido gran parte de su valor. El resultado son equipos inestables, desmotivados, ahogados en la miopía cortoplacista de sus gerencias.

Este es el paisaje de la salud mental en medio de la batalla. El freno momentáneo a la privatización que ha supuesto la sentencia del TSJM deja ahora a la Consejería en la disyuntiva de qué camino tomar: seguir con este empeño de desmantelamiento de la sanidad pública o sentarse a hablar con los profesionales de los cambios necesarios para mejorar el sistema. Y ahí no todos estamos en el mismo sitio. Pero esto será otra batalla.

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