Sobre Atención Primaria y los problemas de sufrimiento mental. Articulo de Mikel Valverde.

Articulo publicado en el Boletín AMSM Nº 39 Otoño 2015

Mikel Valverde. Psicólogo Clínico (1)

Introducción

Se cree que en Atención Primaria hay muchas personas afectadas por trastornos mentales, que podrían recibir ayuda en ese nivel, sin necesidad de derivarlas. Para ello es necesario contratar profesionales, con lo que se abre un debate complejo respecto al formato asistencial, sobre el profesional a contratar, y sus tareas. Y resulta pertinente considerar la situación desde una perspectiva más amplia, que incluya a las circunstancias y el contexto asistencial en salud mental. Las líneas apresuradas y desordenadas que siguen son algunas consideraciones posibles de los temas asociados.

1-La envergadura del problema.
En los años 80 Goldberg y Huxley estimaron que el 35% de la población tenía problemas de salud mental, que en Atención Primaria eran el 22% de los pacientes, y que se identificaban a menos de la mitad (2). Hoy se afirma que en Europa el 37% de la población sufre un trastorno mental cada año (3). En USA se encuentra que el 24,2% tiene problemas dentro del espectro bipolar (4). Recientemente se dice que el 15% de los estudiantes podrían estar afectados por TDAH, casi el doble de lo estimado (5).

2-Cómo y quién define el sufrimiento
El sufrimiento mental, para ser tratado, es definido por la OMS y la Asociación de Psiquiatría Americana, mediante el CIE y el DSM respectivamente. Ambos sistemas han ido reduciendo el margen de la normalidad en cada nueva revisión de los criterios diagnósticos, posibilitando que más conductas y emociones se consideren como trastornos que necesitan asistencia. En la actualidad muchos trastornos pueden pasar desapercibidos para la persona y su entorno hasta que una mirada clínica se dirige hacia ellos. Esta mirada destapa miles de casos clínicos en lugares donde antes no se presentían, como ocurre con el TDAH en los colegios. La ampliación de los límites al definir un trastorno hace que buena parte de la población pueda ser diagnosticada.
Se dice que cada experto en un área de salud mental siempre señala que su especialidad está infradiagnosticada (6). Es el caso de los expertos en trastorno bipolar. Mientras que el DSM IV estimaba una prevalencia para el trastorno bipolar I del 0,4% al 1,6%, y para el trastorno bipolar II el 0,5%, algunos expertos del campo bipolar estimaban la prevalencia del 10,9%, tan solo del trastorno bipolar II. Las variantes del espectro bipolar, clínicamente menos severas que el tipo bipolar II, se estiman en el 9,4%. Los casos subumbrales del espectro bipolar resultan cuatro veces más frecuentes que los basados en los criterios DSM-IV. Hace pocos años un estudio mostró que el 61% de los pacientes ambulatorios por problemas depresivos, cumplía los criterios para el trastorno bipolar II. Y hoy al tipo bipolar I y bipolar II, se añaden el bipolar 1.5 y el 2.5, el bipolar III, y las variantes bipolares 3, 5, IV, y V. Y con estos criterios la encuesta sobre la población general en USA halló una prevalencia en el espectro de Trastorno Bipolar del 24,2% (7).
Junto a la influencia de las guías diagnósticas y la opinión de los expertos, siempre prestos a diagnosticar más, las escalas diagnósticas pueden ser aún más inclusivas, como es el caso del TDAH en las escuelas. Un ejemplo ya estudiado nos ilustra: la campaña de detección de depresión en los escolares de USA. En 2003, a raíz de un informe que alentaba a chequear a los escolares se inició una campaña para instaurar el tratamiento lo más precozmente posible. Para ello se construyó una breve escala, que determinaría quienes serían enviados al especialista de salud mental, para considerar su tratamiento. Esa escala y otras más se elaboraron con el patrocinio de la industria farmacéutica, «lo que prometía abrir mercados de posibles usuarios de fármacos, antes inaccesibles» (8). Las escalas de detección incluían preguntas generales, como «¿En los últimos seis meses ha habido veces en las que te has sentido muy triste?» En torno a un cuarto de los estudiantes cumplían con la puntuación que les remitía al especialista. Hasta el 80% de los menores derivados fueron considerados sanos por el especialista. Cuando en algunos grupos de escolares se pasó la escala una semana después solo la mitad de los que daban positivo en la primera ocasión lo hacían también en la segunda (9). Esto nos ilustra del escaso valor de la escala y su tendencia a detectar a un gran número de personas como candidatas a tratamiento, que seguramente no tienen problemas o pasan por condiciones habituales en la vida.
Las guías diagnosticas, y también las de práctica clínica, los expertos de los diferentes campos de salud mental, que habitualmente son los formadores de los profesionales, y las escalas de detección pueden estar propiciando una percepción sobredimensionada de problemas de salud mental, junto al impulso para tratar a más personas.
Horwitz, desde la sociología de la salud mental, ha estudiado el ímpetu medicalizador que transforma los sentimientos y condiciones normales en trastornos clínicos (10). Su libro centrado en la trasformación de la tristeza en depresión (11), cuenta con el prólogo de Robert Spitzer, el artífice del DSM III, y muestra su preocupación por la ampliación de diagnósticos. El director del DSM IV, Allan Frances, lleva unos años denunciado la evolución de los criterios diagnósticos en psiquiatría y se retracta de parte de su propia obra, que según indica propició varias epidemias falsas (12). Son muchas las opiniones en una línea similar.
Recordamos con Moncrieff que «Hoy en día, recibe el diagnóstico de depresión quien cumple los criterios de manuales diagnósticos como el DSM. Estos manuales han establecido, reformado y cambiado el proceso moderno del “diagnóstico”. Pero las personas a quienes se coloca esta etiqueta diagnóstica presentan tal diversidad de problemas, que entre ellas tienen realmente muy poco más en común que el hecho de pedir ayuda de cierta forma. En otras palabras, han elegido hablar de sus dificultades con el médico, más que con un amigo, un terapeuta o un sacerdote» (13).
Seguramente se puede matizar a Moncrieff, ya que incluso sin que alguien solicite ayuda a su médico por algo como tristeza o inquietud, puede salir de la consulta con la receta de un antidepresivo, si este intuye algún tipo de malestar psíquico. El médico puede estar sensibilizado sobre la depresión. Al profesional se le ha explicado, como a otros sanitarios, que el antidepresivo es seguro y eficaz, sin efectos adversos a considerar; es decir, aunque no fuera necesaria su prescripción es tan seguro que merece la pena ensayarlo. Recordemos que es en asistencia primaria donde más se recetan los psicofármacos. Seguramente para bien, por una intuición poco definida, hasta el 80% de los pacientes no acaban el primer envase prescrito. Esto nos habla de una brecha entre la percepción del paciente y la del médico, quizás en la percepción del problema o quizás en el remedio (14). Tampoco se puede decir que les vaya bien a quienes tomaron el fármaco, al menos en comparación con aquellos que no lo han tomado, ni a corto(15) ni a largo plazo(16,17,18). A los cinco años el 20% de los pacientes diagnosticados de depresión pueden encontrarse laboralmente incapacitados (19).

En definitiva, estos procedimientos para definir el sufrimiento, al día de hoy, están destinados a tratar entidades clínicas que pueden tener poco que ver con el sufrimiento real de las personas. Es un sistema que no da cuenta de la situación de la persona, lo que destapa el problema de la falta de validez de las categorías diagnósticas y el proceso diagnóstico. Esta clínica muestra una expansión de tratamientos, al día de hoy principalmente farmacológicos, y una medicalización masiva de la vida. Podría ser que parte de los casos no necesiten ninguna intervención clínica y que los recursos personales y los sistemas de apoyo naturales, y la propia evolución de los problemas fueran tanto o más eficaces que la intervención de expertos. A la perspectiva informal de ayuda se le esta dando espacio incluso al considerar los casos psiquiátricos mas graves (20), por lo que sería más pertinente tenerla en cuenta en los casos menos severos.
La conclusión más acertada sobre la epidemia de trastornos que muestran las encuestas e informes es que no sería tanto una epidemia de trastornos como de diagnósticos, es decir el problema estaría en la definición clínica más que en la extensión del sufrimiento mental (21). Y esta extensión no sería independiente de los intereses de quienes venden remedios y de los corporativos de los profesionales del campo.

3-Considerando la carga de los problemas y la respuesta
Si se considera como tratable la prevalencia de trastornos mentales, que puede estimarse entre el 37% (23) al 46,5% (24) o incluso aunque fuera la mitad 18,5% (25) será necesario dirigir a ello importantes recursos personales y económicos.
Algunos lo consideran necesario e inexcusable, como es el caso del informe Mental Health Integration, un documento destinado a influir en las esferas políticas de la Unión Europea, encargado por una farmacéutica a la empresa de marketing farmacéutico Economist Intelligence Unit. Evidentemente incrementar la asistencia a tantas personas puede resultar apetecible para una empresa que verá ampliado su mercado, beneficiándose desde el primer minuto (26). Aunque en ese informe defiende que el tratamiento traerá muchos beneficios sociales, mostrar las pruebas equilibradas de ello no parece estar entre sus preocupaciones.
Las cuestiones que plantea tratar a tan ingente población son numerosas, y entre otras: ¿hay que tratar todas las condiciones clínicamente definibles?, ¿que tratamiento se puede dar a estas personas?, ¿es un tratamiento sostenible?, ¿el tratamiento especializado está siendo eficaz en la actualidad y es un modelo a seguir?

a)¿Hay que tratar todas las condiciones clínicamente definibles? Hemos querido mostrar que la condición clínica no resulta equivalente a la de sufrimiento. Cada vez más las condiciones clínicas pueden pasar desapercibidas para el sujeto y su entorno, como es el caso de la fase hipomaníaca del T Bipolar Tipo II, el del TDAH, etc. (27), lo mismo se puede decir de otros diagnósticos. Los síndromes tipo DSM no deben ser el criterio para detectar el sufrimiento, tampoco las guías de práctica clínica basadas en esos criterios, y con mas razón las escalas de detección. La idea de que es necesario trascender estos sistemas diagnósticos es cada vez más reconocida(28,29), y se puede afirmar que el mismo DSM V nació muerto (30)

b)¿Que tratamiento se puede dar a estas personas? Se ha propuesto tratarlas mediante terapia de grupo, con activación conductual simplificada, ejercicio físico, con aconsejamiento, con psicoterapia breve, focalizada, de apoyo, relajación, etc. Es una perspectiva que intenta elegir un procedimiento viable ante la «demanda», para resolver una parte de los casos, y derivar los demás. También se discute sobre la capacitación del personal a contratar (psicólogos de un tipo o de otro, psiquiatras, etc.). Esta reflexión parece considerar el coste económico y los recursos posibles, proponiendo procedimientos viables… Aquí es donde se centra buena parte del debate sobre salud mental en asistencia primaria.
Parece soslayarse la cuestión de los «diagnósticos», y parece entender que el monto de los diagnósticos posibles es la «demanda» asistencial.
Da la impresión de que olvida que la única asistencia sanitaria posible, si trata de ser resolutiva, es la centrada en el caso, y que el procedimiento se elige según las necesidades de la persona en dificultades, y que el procedimiento surge del encuentro clínico. El «procedimiento viable» puede estar centrado en el sistema, para «resolver» su problema a corto plazo, pero no tanto sobre las necesidades del usuario. Las intervenciones que resuelven los problemas de los servicios pueden no ser las que resuelven los problemas de las personas.

c) ¿es un tratamiento sostenible? Atender al 37,5 % de la población europea cada año como propugna el informe referido (31) es una tarea ingente. Implementar una asistencia con todos los recursos adecuados para detectar y tratar como es necesario a toda la población a la que se le puede diagnosticar un trastorno psicopatológico, como se define al día de hoy, puede ser inviable e inadecuado.

d) ¿el tratamiento especializado está siendo eficaz en la actualidad y es un modelo a seguir? El modelo asistencial especializado lleva años cuestionado, y otros dirán que ha colapsado, al haberse entrampado en un modelo de organización, asistencia y tratamiento que ha resultado ser inadecuado, genera insatisfacción, resulta escasamente útil para muchos de sus usuarios, y dañino para otros, especialmente para los casos más graves (32,33).
Algunas de las posibles fallas ya han sido referidas: tratar diagnósticos en vez de casos, el modelo de diagnosticar y prescribir no da buenos resultados, los resultados clínicos eficaces van en otra dirección que los tratamientos predominantes, la influencia de la industria farmacéutica es un lastre en ciencia y asignación de recursos, etc (34,35,36,37,38). De la asistencia especializada en salud mental se puede decir también que necesita un cambio de paradigma, y que está creando una epidemia de diagnósticos e incapacidad. Bentall argumenta, pero no solo él, que los resultados en este campo, a diferencia de cualquier otra área sanitaria, son peores ahora que hace unas décadas (40,41). Instaurar un nuevo sistema asistencial bajo la inspiración de la asistencia especializada y subordinado a esta podría apuntalar y extender sus defectos.

4-Rehacer la demanda y la respuesta. 

Podemos defender que es necesario dar respuesta al sufrimiento mental, pero hay que hacerlo desde una perspectiva resolutiva, una que se adecue al caso concreto. Es decir, si hay que atender hay que hacerlo bien, lo que significa alejarse de una intervención para todos, o hacer lo que es más sencillo.

Algunas ideas para prestar la ayuda:

a)El definir un problema clínico y el tratamiento no puede descansar en criterios tipo DSM o CIE, tampoco en los de las guías de práctica clínica, ni en las escalas diagnósticas actuales, ni en la intuición del clínico.
Es mejor volver a una clínica más básica, basada en la queja y la petición de ayuda, y en las necesidades de la persona o de sus allegados. Es posible que el clínico observe dificultades y/o pérdida de funcionalidad, y este es otro criterio clínico para detectar un caso. Puede que el clínico intuya que la persona está en dificultades, y desvele en la entrevista que la persona reclama ayuda. Se necesita escuchar la demanda de la persona, y es esa la que hay que satisfacer, y podría ser una que no se satisfaga con psicoterapia o medicación, y hay que adaptarse a esa necesidad: la idea de hacer con el paciente lo que uno sabe hacer o lo que hacemos no es un criterio de ayuda (42). Es necesario considerar la demanda desde la petición de ayuda, principalmente. El análisis del problema y encontrar lo que puede ayudar requiere un contexto de colaboración con el paciente, que puede incluir a sus allegados. Siendo necesario considerar como recursos de máxima utilidad los informales, los suyos propios o los de su entorno. No toda la ayuda necesita ser altamente técnica, su grupo de apoyo, a veces apoyado por el profesional, puede ser muy resolutivo.

b) Lo que funciona o no en cada caso solo puede saberse probando, y viendo el resultado. El arsenal de métodos posibles pueden estar disponibles o no en asistencia primaria. Algunas personas querrán probar relajación, mindfulness, hacer ejercicio, yoga, y otras preferirán intentarlo con medicación, psicoeducación, terapia grupal, o en actividades de una escuela de salud. Y habrá otras que prefieran reuniones familiares, con terapia reglada o no, terapia de apoyo, u otro tipo de psicoterapia, «desahogarse» con sus allegados, o simplemente hablar de sus dificultades.Y algunas personas sabiendo que hay ayuda disponible si resultara necesario pueden querer esperar a ver si se hacen con el problema o este evoluciona para bien de forma natural.
c)La ley de autonomía del paciente considera al usuario como un ciudadano de pleno derecho, capaz de tomar decisiones y trabajar sobre su propio proceso, teniendo derecho a recibir la información completa de las estrategias clínicas posibles.
Es necesario trascender la clínica según el modelo médico actual, sustentado en una clínica ultrasimple, de diagnosticar y prescribir, y definir el problema clínico según una visión compartida con el usuario. Una alternativa, entre otras, es Global Summit on Diagnostic Alternatives, que defiende la «formulación colaborativa» (43).
e) Es necesario crear observatorios sobre los flujos diagnósticos y resultados de los tratamientos a largo plazo, en funcionalidad e incapacidad, al objeto de conocer la rentabilidad real de la actividad asistencial.

5-Consideraciones finales en torno a una posible nueva situación en asistencia primaria y salud mental

a. Sobre los resultados
Hay una verdadera confusión sobre los resultados de las intervenciones clínicas. La corriente principal del campo asistencial, biologicista radical en su práctica, considera imprescindible el uso de medicación en todos los casos, y tiene protocolos para medicar cualquier condición clínica, susceptible de convertirse en un diagnóstico o varios.
Los datos a largo plazo de este tipo de intervención, avalada por las guías de práctica clínicas y sus protocolos y árboles de decisión, simplemente no aparecen, y cuando existen no son alentadores, y permanecen desconocidos. La administración tampoco parecen interesarse en buscar esos datos.

b. las intervenciones psicosociales
Seguramente los datos de eficacia en el campo de la psicoterapia no son muy conocidos, ni extraordinariamente buenos, exceptuando algún caso, como el del Diálogo Abierto en el tratamiento del primer episodio de la psicosis.
Aunque hay algunas revisiones que indican que la psicoterapia es escasamente eficaz, o incluso simplemente un placebo caro (44,45), quizás ya no tanto como algunos psicofármacos. Pero hay datos consistentes que hablan de la eficacia de las psicoterapias (46,47).
Es posible que no se pueda justificar totalmente la escasez de datos sobre las psicoterapias, aunque hay algunas razones: a) solo la Terapia Cognitivo Conductual, y con reservas, ha aceptado los diagnósticos tipo DSM y sus síntomas nucleares como definición de un problema clínico, lo que hace que muchas investigaciones no se acepten, b) no ha gozado de la financiación de estudios que tienen los de tipo psicofarmacológico, c) los ensayos controlados y aleatorizados a doble ciego no son trasladables a la situación del ensayo de psicoterapia (siendo rigurosos tampoco existen ensayos a doble ciego en psicofarmacología), etc. De cualquier modo la postergación de los estudios de este campo en la perspectiva asistencial, no habla tanto de su ausencia, como la poca motivación hacia el campo de los clínicos y los gestores asistenciales. Se ha denunciado la incompresible falta de medios para financiar la investigación de las psicoterapias (48) ante las buenas perspectivas incluso en campos en los que se supone que solo la medicación es útil (49).

c. Contratar profesionales
La mayor parte de lo argumentado hasta ahora es a contracorriente y las consideraciones que siguen también.
Hemos defendido que es necesario trascender el modelo médico, volver a una clínica que defina el problema junto al paciente, que el paciente sea informado sobre los métodos y resultados, que se le permita decidir, y que se realice con el paciente un plan sobre lo que podría funcionar acorde a los valores y deseos del paciente. Además podríamos añadir que el clínico debe abstenerse de insistir que el problema del paciente obedece a una etiología determinada: genética, déficit cognitivo, etc. Es necesario parar de contar cuentos bienintencionados sobre desequilibrios químicos, carga genética, enfermedades para toda la vida, etc. El clínico debe reconocer que en cada caso concreto desconoce los factores etiológicos que influyen en el problema, por lo que resulta más interesante empezar a construir la relación clínica de forma colaborativa según la perspectiva del paciente, incluso en los casos mas graves. No conviene culpar de la situación a nada ni a nadie, ni al cerebro, ni a la familia, y posicionarse ante los problemas sobre la base de que cualquier situación puede ser objeto de comprensión, al igual que lo hacemos con nuestros propios pensamientos, sentimientos y conducta, etc (50).
El tipo de profesional que podemos postular para trabajar en la ayuda con los pacientes en asistencia primaria, que no debiera ser muy distinto a los de salud mental especializada, hace referencia a uno que pueda estar motivado para sentarse con un paciente, reconocer las dificultades que expresa y su perspectiva sobre las mismas, que pueda dar espacio de escucha y apoyo, que se mantenga a su lado en los momentos difíciles, y con versatilidad pueda apoyar e inspirar al paciente para encontrar y activar recursos, incluyendo también los farmacológicos, la TC Conductual, pero no solo estas. Algunos de estos recursos pueden estar en Asistencia Primaria, otros se encontrarán en la especializada, y otros en la comunidad. Algunos de los recursos más técnicos como una ACT reglada también pueden estar en asistencia primaria, como también una ayuda sobre la regulación emocional, la gestión de dificultades en el entorno familiar, etc (51).
Posiblemente hablamos de psicólogos clínicos o sanitarios, pero no solo, dado que interesa más el perfil y la capacitación que el título. Los psiquiatras de antaño, los que se interesaban en la persona, o los trabajadores sociales como los que existen en USA y UK, que ven su profesión más allá de mover papeles y dinero, también resultarían útiles, e incluso agentes comunitarios diversos, y expertos por la experiencia podrían ser muy útiles en gestionar los casos.

De cualquier modo el campo de la asistencia en salud mental necesita una auditoria y una revisión profunda, y desasirse de los mitos que la dirigen (diagnósticos CIE, modelo psicofarmacológico, enfermedades mentales, etc), y liberarse de las influencias perniciosas (los conflictos de intereses y la mala ciencia), y sin ello es difícil que la asistencia tenga una perspectiva resolutiva que aporte recursos a las personas para gestionar sus dificultades, en vez hacerlas depender de los servicios que gestionan a las personas el resto de sus vidas.

(1) Mikel Valverde – Unidad de Hospitalización Psiquiátrica Sección A – Complejo Hospitalario de Pamplona; valverdema@hotmail.com

Referencias:

 (2) Goldberg, D. & Huxley, P. (1980) Mental Illness in the Community: The Pathway to Psychiatric Care. London: Tavistock Publications.

(3) The Economist Intelligence Unit (2014) Mental Health and Integration. Provision for supporting people with mental illness: a comparison of 30 European countries. [Consultado 1-4-2015] Accesible en http://www.janssen.ie/sites/stage-janssen-ie.emea.cl.datapipe.net/files/FINAL%20WHITE%20PAPER%20-%20PHIRPSY10140001_v1.0.pdf

(4). Burrows, K (2010) What epidemic? The social construction of bipolar epidemics en Mukherjea, A. (editor) Understanding emerging epidemics: social and political approaches. UK: Emerald, p 243-261.

(5). Rowland, AS et al. (2015) The Prevalence of ADHD in a Population-Based Sample, Journal of Attention Disorders September 2015 vol. 19 no. 9 741-754

(6) Paris, J. (2012) The Bipolar Spectrum: Diagnosis or Fad? USA: Routledge.

(7). Burrows, K. op.cit.

(8). Horwitz, AV. (2010) Pharmaceuticals and the medicalization of social life, en
Donald W. Light (Editor) The risks of prescription drugs. USA: Columbia, Capítulo 4, p 92-115.

(9) Horwitz, AV. op.cit.

(10). Horwitz, AV. & Wakefield, JC. (2012) All We Have to Fear: Psychiatry’s Transformation of Natural Anxieties into Mental Disorders. USA: Oxford University Press.

(11) Horwitz, AV. & Wakefield, JC. (2007) The Loss of Sadness How Psychiatry Transformed Normal Sorrow Into Depressive Disorder. USA: Oxford University Press.

(12) Frances, A. (2014) ¿Somos todos enfermos mentales?: Manifiesto contra los abusos de la Psiquiatría, España: Ariel

(13) Joanna Moncrieff (2013). Hablando claro. Una introducción a los fármacos psiquiátricos. Barcelona: Herder (p. 104).

(14) «8 de cada 10 pacientes con depresión abandona la medicación» http://www.infocop.es/view_article.asp?id=3388
«Los pacientes que dejan de tomar antidepresivos no suelen informar a sus médicos» http://www.infirmus.es/los-pacientes-que-dejan-de-tomar-antidepresivos-no-suelen-informar-a-sus-medicos/
«Seguimiento de la adherencia al tratamiento antidepresivo en pacientes que inician su consumo» http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0212656713003089

(15) Moncrieff, J. (2009) The Myth of the Chemical Cure: A Critique of Psychiatric Drug Treatment. 2Edit. UK: Palgrave.

(16) E. Weel-Baumgarten, et al. (2000) Treatment of depression related to recurrence. J Clin Psychiatry & Therapeutics 25:61-66.

(17)Patten, S. (2004) The Impact of antidepressant treatment on population health. Population Health Metrics 2: 2-9.

(18) Whitaker, R. (2010) Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America. USA: Crown.

(19) Holma et al. (2012) A 5-year prospective study of predictors for disability pension among patients with major depressive disorder. Acta Psychiatr Scand 125: 325–334

(20) Cookee, A, (Editor). Understanding Psychosis and Schizophrenia. A report by the Division of Clinical Psychology Why people sometimes hear voices, believe things that others find strange, or appear out of touch with reality, and what can help, The British Psychological Society, 2015

(21) Burrows, K op cit.

(22) Whitaker, R. & Cosgrove, L. (2015) Psychiatry under the influence. Institutional corruption, social injury, and prescription for reform. USA: Palgrave Macmillan.(22) The Economist Intelligence Unit. Op.cit.

(23) The Economist Intelligence Unit. Op.cit.

(24) Kessler RC. et al. (June 2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch. Gen. Psychiatry 62 (6): 593–602.

(25) National Survey on Drug Use and Health (NSDUH), 2013, Consultado el 2-9-2015, en: http://www.nimh.nih.gov/health/statistics/prevalence/any-mental-illness-ami-among-adults.shtml

(26) Valverde, MA. & Inchauspe, JA. (2015) Responsabilidad Social, Marketing e Industria Farmacéutica: A propósito del informe Mental Health and Integration. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 35 (127), 619-631.

(27) Maturo, A. (2010) Bipolar disorder and the medicalization of mood: an
epidemics of diagnosis? en Mukherjea, A. (editor) Understanding emerging epidemics: Social and political approaches. UK: Emerald, p 225-242.

(28) British Psychological Society (2013). Division of Clinical Psychology position statement on the classification of behaviour and experience in relation to functional psychiatric diagnoses: time for a paradigm shift. Leicester: British Psychological Society. Accesible en: http://dcp.bps.org.uk/document-download-area/documentdownload$.cfm?restart=true&file_uuid=9EF109E9-0FB3-ED4F-DF84-310F745854CB

(29) Division of Clinical Psychology (2011). Good practice guidelines on the use of psychological formulation. Leicester: British Psychological Society. Accesible en:
http://shop.bps.org.uk/good-practiceguidelines-on-the-use-of-psychological-formulation.html

(30)«Alternativas a las clasificaciones diagnósticas no faltan» Entrevista a M. Pérez Álvarez, catedrático de la Universidad de Oviedo. Accesible en: http://www.infocop.es/view_article.asp?id=4884

(31)The Economist Intelligence Unit. op.cit.

(32) Slade, M. (2009) Personal recovery and mental illness. A guide for mental health professionals, Cambridge University Press 2009

(33) Cooke, A. (Editor). op.cit.

(34)Frances, A. op cit.

(35) Whitaker, R. op.cit.

(36)Perez, M & Gonzalez, H. (2007) La invención de los trastornos mentales. ¿escuchando al fármaco o al paciente? España: Alianza.

(37) García de Vinuesa, J., Perez, M. & Gonzalez, H. (2015) Volviendo a la normalidad. La invención del TDAH y del trastorno bipolar infantil. España: Alianza.

(38) Davies, J. (2013) Cracked: Why Psychiatry is Doing More Harm Than Good? UK: Icon Books Ltd.

(39)Whitaker, R. op. cit.

(40) Bentall, R. Jornadas en Fundación Manantial, 2013. http://www.webcastlive.es/manantial2013/

(41) Bentall, R. Medicalizar la mente. ¿Sirven de algo los tratamientos Psiquiátricos? Barcelona: Herder, 2011

(42) Martínez Granados, P. (2015) Pasa hambre, no te muevas del sofá y la televisión, no trabajes, pero toma un antidepresivo. Accesible en: http://postpsiquiatria.blogspot.com.es/2015/04/pasa-hambre-no-te-muevas-del-sofa-y-la.html

(43)DxSummit. (2014). Accesible en www.dxsummit.org

(44)Degen, R. (2001) Falacias de la psicología. España: Ma Non Troppo.

(45)Moloney, P. (2013) The Therapy Industry: The Irresistible Rise of the Talking Cure, and Why It Doesn’t Work. UK: Pluto Press

(46) Pérez Álvarez, M. et al. (Editors) (2005) Guía de tratamientos psicológicos eficaces Vol. I, II y III. España: Pirámide

(47)Layard, R. & Clark, A. (2014) Thrive: The Power of Psychological Therapy. UK: Allen Lane.

(48)Editorial (2012) Therapy deficit Studies to enhance psychological treatments are scandalously under-supported. Nature, 27-9-2012 Vol. 489, 473 – 474.

(49) Balter, M. (2014) Talking Back to Madness. As the search for genes and new drugs for schizophrenia stalls, psychotherapies are getting new attention. Science 14 March 2014: Vol. 343 no. 6176 pp. 1190-1193

(50) Cooke, A. (Editor). op.cit.

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