Texto a cargo de Maria Luz Ibáñez Indurria, psicóloga clínica y vicepresidenta de la AMSM,  para el Boletín nº 36, con salida en noviembre 2013

Seamos claros: la atención integral, continuada e interdisciplinar que fue el ideal al que tendía el modelo de Salud Mental Comunitaria que hemos tratado de levantar durante las últimas décadas, no es que esté amenazada con el proyecto de privatización….directamente se le va a dar la puntilla.

Desde hace ya muchos años, se van sucediendo las decisiones o las omisiones que hablan del camino de liquidación del modelo, aunque nosotros mismos sigamos hablando de él como si siguiera vivo. Se pueden revisar los pasos de esta liquidación en el Informe del Observatorio Madrileño de Salud – 6 de diciembre de 2012- “La situación sanitaria en la Comunidad de Madrid”.

Desde siempre la dotación de recursos de psicología en Salud Mental ha sido deficitaria, aunque celebremos que ahora exista, puesto que partíamos de la nada; desde la finalización del Plan de Salud Mental 2003-2008 la precariedad se ha profundizado y la publicación de los pliegos de condiciones para la externalización de los seis hospitales de más reciente creación, donde no se recoge la mayoría del personal de los CSM afectados(1), apunta a una verdadera desaparición de la atención a la Salud Mental tal como la hemos conocido en los últimos 30 años.

La diferencia notable entre la demanda asistencial creciente y los recursos humanos menguantes, viene desde hace años condicionando el trabajo en los CSM, de manera que el trabajo de equipo, el contacto y coordinación entre los profesionales y los distintos dispositivos asistenciales para consensuar una línea coherente de actuación con los pacientes, va cediendo terreno en favor una actividad cada vez más aislada y burocratizada.

Cada uno de nosotros, en la práctica, vive encerrado en su despacho, produciendo el mayor número posible de actos clínicos.

A esta situación, no se ha llegado solamente porque haya una demanda cada vez mayor de cuidados psicológicos, que también, sino por una concepción de la gestión de la misma y de la organización de la asistencia que nada tiene que ver con el tipo de abordajes necesarios para intervenir en los problemas de Salud Mental.

Las posibilidades de autogestión organizativa de los equipos han ido menguando y desapareciendo con el tiempo, y con ella han desaparecido las posibilidades de filtrar, orientar o modelar, la demanda. Tarea que es fundamental, para mantener un mínimo equilibrio entre unos recursos asistenciales limitados y unas necesidades que siempre los superaran.

La informatización de la historia clínica

La exigencia de “normativizar” las actuaciones, de recogerlas en un sistema informatizado, de fijar objetivos etc… se está haciendo sobre unas bases que condicionan nuestro trabajo y sobre las que nos debemos interrogar (2).

Los nuevos programas para la recogida de datos y la informatización de la historia clínica, están concebidos desde un punto de vista médico clásico, que no es útil para nuestra especialidad ( Salud Mental) y que resulta completamente inadecuado para recoger una valoración psicológica y mucho menos una psicoterapia. Dentro de la normativa que acordó la Oficina Regional de Salud Mental, se establece un tiempo de 45 min para – ¡atención! – la primera entrevista con un paciente. En ese tiempo, hay que desplegar las habilidades necesarias para que las personas expliquen, mínimamente, el malestar o el trastorno que les trae a la consulta. No basta que reciten sus síntomas, hace falta que los llenen de sus vivencias. Una valoración psicológica requiere, no sólo atender a los signos que nos permiten llegar a un diagnóstico, requiere primeramente ESCUCHAR, crear un clima de atención y disponibilidad que estimule que hablen de su malestar interno a su manera, para que eso nos permita evaluar sus recursos personales, su capacidad de comprensión, sus expectativas, sus resistencias etc.. Recurro a la experiencia personal de cada uno : ¿ se siente Vd escuchado cuando el que escucha mira y escribe en un ordenador?. Cuando una persona llora, o tiene vergüenza, o no sabe muy bien cómo explicarse…¿ puede el psicólogo estar tecleando en el ordenador los datos que va obteniendo?… La respuesta es NO. Porque el psicólogo debe, desde un primer momento, trabajar para que el usuario haga un vínculo con él, sobre el cual o gracias al cual será posible después cualquier intervención. El objetivo prioritario de la entrevista es escuchar y establecer el vínculo para poder intervenir; rellenar todos los datos y pulsar todas las casillas es algo que debe estar al servicio de este objetivo prioritario.

El problema es que una cosa y otra no se pueden hacer al mismo tiempo. Teclear en el ordenador todos los datos que requiere una anamnesis y hacerlo cuidando la confidencialidad y el derecho a la intimidad del paciente; reflejar aquellos datos que individualizan su caso, que nos servirán para recordar la emoción que acompañó el relato de un hecho, o aspectos defensivos sobre los que tendremos que volver, supone un trabajo concentrado y reflexivo que no puede ser simultáneo a la escucha y el dialogo con el paciente. Además, como nuestra memoria tiene un límite, hay que dejar constancia de aquellas hipótesis de trabajo, reflexiones interpretaciones o planes que vamos haciendo en torno a los conflictos y el sufrimiento psíquico del paciente para que, en el siguiente encuentro que se demorará entre 20 y 30 días, podamos mantenernos más o menos coherentes.

Finalmente hay que llegar a un diagnóstico y hacer una devolución al paciente de lo que le pasa y de lo que vamos a proponerle para afrontarlo, en términos que le sean asequibles. Y darle la siguiente cita .

La historia clínica informatizada, pensada para recoger datos más descriptivos, biológicos o fenomenológicos, plantea una estructura que no es idónea para un objeto de trabajo tan complejo como el nuestro que requiere de narrativas y contextualizaciones. Simplemente nuestra tarea no cabe en ese molde, y al forzarla para que entre, o se pierde riqueza por la vía de la simplificación, o se corren grandes riesgos de vulneración de la intimidad, y de ser malentendidos los pacientes y los profesionales.

Para que los usuarios se beneficien de cualquier intervención psicoterapéutica, el psicólogo solo cuenta con dos cosas, que son la base sobre la que se despliega su técnica: la relación con el paciente y el tiempo. Aunque hay variaciones en cada CSM, seguramente un término medio asume la siguiente actividad asistencial:

• Una entrada de 10 pacientes nuevos a la semana por cada psicólogo
• 45 min para estos pacientes nuevos
• Una media de 8 o 9 pacientes diarios, dos de ellos nuevos y el resto sucesivas. Hay sucesivas de 40 min y de 30 min.
• El intervalo normal entre una entrevista y la siguiente es de 30 días . Si los pacientes entran en crisis, hay que hacerles un hueco como se pueda.

Es obvio que en este molde el tiempo es cada vez menor y la relación del paciente con el psicólogo se hace cada vez menos significativa.

Los mensajes implícitos en los cambios

En los nuevos hospitales, aunque aún no se ha materializado la privatización, la gestión asistencial está ya orientada hacia una forma distinta de concebir la atención a la Salud Mental; me refiero a la gestión de la lista de espera, la firma de objetivos asistenciales, la gestión de agendas y la valoración del rendimiento de los profesionales etc…

Con la decisión de gestionar las citaciones desde los CAP (centro de atención personalizada o call center) y abrirlas directamente a Primaria tanto para psiquiatría, como para psicología clínica ( ya no para Salud Mental), se acabó tanto la posibilidad de organizar y discriminar la demanda desde dentro de los equipos, como con que los usuarios tuvieran que hacer un ejercicio de voluntariedad al concretar su demanda de cita. El resultado ha sido un aumento brutal de las listas de espera, y como efecto colateral un mayor absentismo a las primeras citas.

Frente a este problema, la Consejería o la Oficina Regional de Salud Mental no se ha planteado una revisión crítica del sistema. La solución ha sido aumentar el número de nuevos por semana que debe recibir cada facultativo, con la pretensión de dejar las listas de espera en 40 días. No hay consideración de ratios de psicólogos/ población asistida, ni tampoco sobre las características específicas del trabajo, ni sobre la imposibilidad de dar una continuidad racional a los tratamientos que se precisen.

Es imprescindible, por supuesto, estudiar los ajustes, los filtros o las limitaciones necesarias para que la lista de espera sea razonable, pero… ¿qué nos dice este tipo de solución?…pues que es más importante que un usuario entre en el sistema, que el tratamiento que se le ofrezca una vez dentro. Si éste queda en unas condiciones absurdas e ineficaces, no es tema de preocupación actualmente. Sin embargo si nuestra actuación se va volviendo ineficaz, por producirse en unas condiciones de organización administrativa que lo ahogan….¿ será que más adelante se considerará prescindible….?

Otro de los mensajes que recibimos es el del coste económico que se atribuye a las intervenciones de los facultativos. Así, nos dicen que las consultas en psiquiatría valen menos que las de otros especialistas y que las primeras consultas tienen un precio significativamente más alto que las sucesivas. Lo mejor pagado es la alta resolución, que consiste en que el paciente sea valorado, se realicen las pruebas pertinentes, se llegue a un diagnóstico, se instaure el tratamiento, se le den las indicaciones que sean necesarias y se proceda al alta todo en el mismo día.

Sin echar mano de una gran agudeza se puede deducir que:

– las consultas de los psicólogos clínicos – que son también facultativos – no tienen cuantificado el coste, es decir, no cuentan con ello.

– que los tratamientos psicoterapéuticos que requieren un número importante de sucesivas no son rentables desde este nuevo planteamiento económico. Se ha llegado a oír que un índice anual de 6 sucesivas por nuevo es demasiado alto.

– Que lo que este nuevo modelo valora más, la alta resolución, está fuera de nuestro alcance porque para nosotros un caso así, o no necesita tratamiento o está mal derivado.

Si a esto le añadimos que en la recogida de datos que se hace en la historia clínica informatizada, no se tiene en cuenta la actividad de los psicólogos, ni de otros profesionales del equipo, únicamente la de los psiquiatras; que los psicólogos no pueden codificar diagnósticos, es decir que su actividad tampoco cuenta en estudios epidemiológicos etc… Podemos hacernos una idea del lugar que ocupa la atención psicológica en el imaginario de los nuevos gestores.

Más pérdidas

Como dice Kernberg, para que el funcionamiento de una organización sea eficaz, la tarea debe estar dotada de sentido, y ser factible y congruente con los recursos disponibles y la estructura administrativa (3). ¿ Cuál es, o mejor, cuál ha sido hasta ahora esa tarea dotada de sentido?: que las personas afectadas por patologías psíquicas, disminuyan su sufrimiento, sean más felices, alcancen mayor grado de autonomía personal, se mantengan integradas socialmente tanto en lo laboral, como en lo familiar y relacional, que no sean estigmatizadas y se respeten sus derechos y libertades. Esta ha sido nuestra tarea, con todos los grados que se le quiera aplicar según los casos y al servicio de ella están nuestros conocimientos, nuestras técnicas y todos los dispositivos asistenciales rehabilitadores y sociales que constituyen la red.

Esta organización en red, en la que participamos profesionales de distintas disciplinas y que contempla en el organigrama de funcionamiento la coordinación entre los distintos dispositivos de la red y las reuniones interdisciplinares donde se comparte el conocimiento sobre las diversas actuaciones sobre los pacientes y se gestan y articulan nuevos abordajes y planteamientos terapeúticos … ésta organización, siempre perfectible, es la congruente con nuestra tarea.

Los marcos que se nos ofrecen a partir de la integración de Salud Mental en Atención Especializada y de los nuevos modelos de gestión, no son capaces de contener nuestra tarea. Responden más bien a un concepto reparador de la enfermedad, a una visión más biologicista o más operacional que consiste en detectar la enfermedad y repararla.

El reconocimiento casi exclusivo que se otorga a la actividad asistencial, considerada como actos clínicos individuales, que se plasma en una sobrecarga cada vez mayor para los facultativos va imponiendo un aislamiento que no da viabilidad al trabajo interdisciplinar.

Además, las nuevas agendas electrónicas donde debe recogerse toda la actividad de los profesionales de salud mental, son muy rígidas. No solo es bastante complicado pasar la actividad de un día a otro, por temas de formación o imprevistos, también es muy complicado, hacer cambios para proponer una actividad con los pacientes en la que participen varios profesionales. Dichos cambios, hay que solicitarlos al Servicio de Admisión con mucho tiempo de antelación y siempre se producen confusiones y errores hasta que la agenda vuelve a quedar rígida.

De forma no explícita, los facultativos, psiquiatras y psicólogos van abandonando su participación en las reuniones de los programas específicos, en los de coordinación y continuidad de cuidados, donde se deben tomar decisiones y generar iniciativas. Los trabajadores sociales, enfermería, terapeutas ocupacionales y auxiliares tienen que cargar con el inconveniente que esta ausencia supone para su propio trabajo y seguramente lo viven con enfado y desmotivación. Todo ello en favor de una actividad asistencial cada vez más deficiente.

¿Quo vadis?

Con todo ello volvemos a la pregunta inicial.¿ A dónde va la atención psicológica y la atención a la salud mental en esta reforma del sistema sanitario?

No vamos a hacer hipótesis de futuro para no ser apocalípticos, pero sí diremos algunas cosas que van ocupando un lugar cada vez más marginal.

• El trabajo interdisciplinar, que significa contacto y dialogo entre los profesionales para construir un esquema básico común con el que trabajar en equipo, está desapareciendo, en favor de una práctica asistencial cada vez más individualista y fragmentada.
• Nuestro complejo objeto de trabajo, es decir las personas con su subjetividad y su contexto social, parece que va a ir girando hacia el enfermo y su diagnóstico.
• La contención que ofrecía el extenso conocimiento, no sólo del padecimiento de las personas, sino también de sus circunstancias vitales, apoyado en la confianza de la relación terapéutica, se irá debilitando junto con ésta última.
• La posibilidad de realizar un trabajo psicoterapéutico digno, va disminuyendo según se endurecen las condiciones organizativo-administrativas, que imponen más pacientes, menos tiempo y menos posibilidades de trabajo en equipo.

Finalmente, creo que todos los que trabajamos en Salud Mental, y particularmente los psicólogos que es a quienes me refiero en este escrito, deberíamos hacernos una pregunta:

¿ hasta qué punto cumplir con todas estas exigencias, nos permite hacer un trabajo digno y responsable?.

Y, si se traspasa ese límite de la responsabilidad y la dignidad, ¿cuál debe ser nuestra actitud?¿cuál nuestra acción?

1. De los 28 psicólogos que trabajan en los CSM dependientes de los hospitales que se privatizan, solo 6 aparecen en los pliegos; de los 82 psiquiatras, sólo 59 y del resto del equipo no hay ni rastro.
2. Los profesionales de Salud Mental ante la historia clínica electrónica.  Sara Terán Sedan, psiquiatra, Centro de Salud Mental de Arganda, Programa Infanto-Juvenil (Madrid); y Paloma Ortiz Soto, psiquiatra, Centro de Salud Mental de Retiro, Programa Infanto-Juvenil (Madrid) ]
3. Kernberg, O. Ideología, conflicto y liderazgo en grupos y organizaciones. Barcelona: Paidos Ibérica; 1999.