Compartimos en esta ocasión este artículo de Clara Benedicto publicado en el último Boletín e la AMSM. Clara participó en una mesa sobre Atención Primaria en las Jornadas Nacionales de la AEN que organizó la AMSM en 2017. Podéis acceder aquí al video completo si queréis profundizar en este debate.

Boletín nº 43 AMSM, Primavera 2018

Atención Psicológica en Atención Primaria: Cuando lo mejor es enemigo de lo bueno.

Reflexiones sobre el debate en el Congreso AEN 2017.

Clara Benedicto Subirá

 

No hay nada tan inútil como hacer con gran eficiencia algo que no debería haberse hecho en absoluto.

Peter Drucker

 

Es bastante habitual en prensa general encontrarse con titulares que señalan que “los médicos/as de familia no saben tratar x”, que “x está infradiagnosticada en Atención Primaria”, o que “especialista en patología x afirma que su manejo en Atención Primaria es mejorable”. Dando por sentado que siempre hay margen de mejora y muchas cosas que aprender, llama la atención la variedad y cantidad de opiniones sobre los malos resultados de este nivel asistencial.

¿Podríamos inferir, entonces, que es mejor para las personas el ser atendidas por un/a profesional experta en su enfermedad que por un/a generalista? Barbara Starfield¹ demuestra con datos que los sistemas de salud orientados a la Atención Primaria (AP) muestran una mayor eficacia, eficiencia y equidad, y nos ayuda a comprender los mecanismos por los que actúa:

• Longitudinalidad: es el seguimiento de los problemas de salud por un mismo profesional a lo largo del devenir de las personas. Esto nos proporciona vínculos de confianza y conocimiento (información “blanda” personal y contextual, por oposición a los datos duros cuantitativos) que facilita la toma de decisiones y que seamos agentes del paciente.
• Universalidad y distribución equitativa de recursos acorde con las necesidades.
• Integralidad, es decir, atención polivalente de los problemas de salud resolviendo un gran porcentaje de ellos, y teniendo en cuenta lo bio-psico-social como aspectos inseparables de un todo.
• Atención centrada en la persona y no en la enfermedad.
• Manejo de la incertidumbre. Las consultas en AP son a menudo variadas, con síntomas indiferenciados y en estadios precoces y es necesario saber diferenciar lo grave, “esperar y ver” con muy pocos datos, y tomar decisiones calibrando el conocimiento y las preferencias del paciente con los recursos existentes.
• Enfoque no sólo individual sino también familiar y comunitario.
• Ejercer la prevención, especialmente la cuaternaria (protección de los efectos indeseables de las intervenciones sanitarias)

A través de éste y otros textos² sabemos que aunque especialistas focales puedan obtener mejores resultados en aspectos específicos orientados a la enfermedad, la AP es la mejor proporcionando cuidados globales, centrados en la persona, y en contextos asistenciales reales.

En estos contextos cercanos a las personas, donde las consultas son múltiples, crudas, indiferenciadas y se entrelazan entre sí, el sufrimiento psicológico rara vez aparece solo sino indisolublemente mezclado con lo físico, lo familiar y lo social (y así creemos que debe ser abordado).

 

Más diagnósticos psicológicos.

 

cuidado con las palabras

(dijo)

tienen filo

Alejandra Pizarnik.

 

Es un dato conocido que el diagnóstico de depresión se ha multiplicado por mil en los últimos 30 años.

Por mil.

Cabría preguntarse por qué (y por quién) ese astronómico crecimiento, pero sobre todo qué consecuencias ha traído para la salud de la población esa ampliación del constructo que es la depresión clínica. Sabemos que el diagnóstico no sólo es una herramienta de diferenciación entre lo normal y lo patológico, sino también una puerta de entrada al sistema sanitario y a la provisión de una serie de cuidados y recursos (que no son sólo sanitarios: son laborales, legales, sociales…).

No parece que lo normal, en un contexto tan influido por lo sociocultural y la narrativa personal como es lo psicológico, sea delimitable unilateralmente desde la distancia técnica del sistema sanitario. Ni tampoco parece haber una buena correlación entre la asunción de un diagnóstico psicológico y la necesidad de tratamiento o el pronóstico³.

Por otra parte, a pesar del aumento exponencial de diagnósticos las cifras oficiales nos dicen que cada vez estamos más sanitarizados, más medicados, y sin embargo la discapacidad por este motivo no sólo no ha disminuido sino que va en aumento.

Por tanto, es más que dudoso que diagnosticar a más personas de depresión (sea porque presentan más síntomas psicológicos compatibles con los criterios que delimita el DSM, sea porque el DSM ha bajado el umbral de los criterios hasta que abrazan a un porcentaje importante de la población) haya mejorado sus niveles de salud, de autonomía o de bienestar.

 

Hay mucho que reflexionar también en el cruce entre la hegemonía de lo cuantitativo y lo objetivo, y la incertidumbre que impregna el día a día en Atención Primaria.

Las diversas herramientas usadas en la literatura, tanto para diagnosticar como para evaluar mejoría, son fundamentalmente escalas de síntomas (muchas veces autoadministradas, lo cual puede sobreestimar la prevalencia⁴). La mayoría de los estudios no incorporan evaluación sobre la calidad de vida, impacto en la funcionalidad ni desde luego recogen información cualitativa como la contextualización del sufrimiento en las narrativas y los recursos de las personas.

Además, dado que se trata de variables continuas (anhedonia, tristeza), la decisión de elegir un punto de corte no es sólo marcar un punto neutro en una curva ROC sino que conlleva una serie de decisiones éticas como el riesgo de sobre o infradiagnóstico, la yatrogenia de la etiqueta, y los beneficios o perjuicios del tratamiento.

Mirar a contextos cercanos a la comunidad con las gafas de los contextos especializados puede generar interpretaciones descontextualizadas y propuestas con riesgo de yatrogenia⁵, como el cribado de depresión en AP⁶, o la psicoterapia para problemas psicológicos de la vida diaria. Y esto es independiente de dónde se ejerzan estas intervenciones, sea en el hospital, en un centro de salud o en la propia comunidad.

 

 

¿Vemos el síntoma, o las causas de las causas?

Filling in the blanks replaces the truth that we don’t entirely know with the false sense that we do. We know less when we erroneously think we know than when we recognize that we don’t.

En Men Explain Things To Me. Rebecca Solnit.

 

Tenemos a estas alturas bastantes pruebas que relacionan la deprivación social y económica⁷ con tener una mala salud mental: el desempleo o empleo inseguro, la pobreza energética o los desahucios⁸ aumentan el riesgo de depresión y suicidio, la sobrecarga de trabajo aumenta el consumo de alcohol⁹ y los síntomas depresivos¹⁰, la ausencia de relaciones sociales la mortalidad¹¹ y así un largo etcétera.

Sin embargo, la respuesta sanitaria al sufrimiento de raíces colectivas es a menudo individualizadora, despolitizadora, descontextualizada, generando una nueva relación de poder camuflada en una relación de protección y apoyo. Ponemos el foco en el síntoma (son los síntomas y no las historias los que al agruparse dibujan las constelaciones que sanitariamente tienen significado) y en la petición de ayuda, pero no desde la búsqueda de una red que cobije y acompañe ni de una raíz que nos una a otros sufrientes para apuntar a las verdaderas causas. Sino a la búsqueda de ayuda experta que nos enseñe a dominar el yo para seguir funcionando.

Como profesionales en la parte superior de este eje de poder, y frente a una persona vulnerable que nos pide ayuda, tenemos una decisión que tomar. Y ésta tiene que ver con lo que la ciencia nos dice (que en los síntomas leves la remisión es la norma, que cada vez tenemos más claro que los mal llamados antidepresivos no son mejores que el placebo en trastornos leves y moderados, que la medicación que usamos produce efectos secundarios y dependencia, que cuando hacemos psicoterapia a algunos pacientes vamos a empeorarlos) pero también con una postura ética y política. Por ejemplo, facilitando la atribución del síntoma a la desigualdad social o al patriarcado, y recomendando la búsqueda de soluciones en el terreno sindical, o en la Casa de la Mujer, o en la Plataforma de Afectados por la Hipoteca. O registrando informáticamente la ansiedad no como un código P (que corresponde a diagnósticos psiquiátricos), sino como pobreza/dificultades económicas, que es un código Z (un problema social). O reconociendo que no sabemos y no tenemos una etiqueta que poner, pero vamos a intentar acompañar hasta que lo averigüemos juntas.

Decía John Berger que sólo vemos aquello que miramos, y mirar es un acto de elección¹². La mirada narrativa nos ayuda a ir descubriendo las raíces comunes del sufrimiento, a contextualizarlo en la biografía de la persona que sufre, a poner nombre a las cosas de forma conjunta para poder nombrarlas (y nombrándolas, enfrentarlas).

Para esto, gracias a la longitudinalidad, la Atención Primaria tiene una posición privilegiada.

 

 

 

Saber tratar, Poder tratar, Deber tratar.

El don del poeta es aclarar sin simplificar. Es casi exactamente opuesto al don de la ciencia, que es buscar comprender mediante la simplificación.

En Aprender a Morir. Iona Heath.

 

La Atención Primaria es, o debería ser, el sector del sistema sanitario con la actitud más claramente contrahegemónica y esto quizás implique responder a estos malestares de la forma menos dañina posible, mientras se trabaja para que dejen de llegar a nuestra consulta.

La dicotomía entre psicofármacos y psicoterapia como únicas herramientas es un falso dilema. Desde la propia consulta se realizan con mucha frecuencia intervenciones psicológicas más o menos regladas: la escucha activa empática, la creación de un vínculo, la entrevista semiestructurada, la contención terapéutica, la entrevista motivacional o la práctica de medicina narrativa. Y otras que quizás no se hacen tanto pero podrían hacerse, como la indicación de no tratamiento, las intervenciones grupales o la prescripción social.

También se utilizan otras intervenciones como la promoción del ejercicio físico, que la NICE recomienda al mismo nivel que la terapia cognitivo-conductual para trastornos depresivos leves, y que tiene efectos mucho más transversales en la salud.

Sin embargo, crecen las barreras para poder hacer bien esta labor: el problema de saturación, recortes, privatización y desinversión es estructural dentro y fuera del sistema sanitario. Nuestras tecnologías son el tiempo y la longitudinalidad y ambas se ven afectadas por la precariedad laboral, la creciente demanda, la incapacidad de gestionar y adaptar nuestras agendas a las prioridades de salud y al territorio.

Y como profesionales en la encrucijada, en la continua situación de tener que sostener el sufrimiento, podemos sentirnos sobrepasadas. Pero es que no podemos ni debemos tratar en soledad: es crucial incorporar la perspectiva salutogénica y las soluciones colectivas. Conocer cuáles son los activos de la persona, de su grupo social, de su comunidad. Poder adaptarlos y recomendarlos, potenciarlos y participar en ellos. Levantar la vista del síntoma y salir, literal y figuradamente, de nuestra consulta.

 

 

Lo mejor y lo bueno.

 

El abordaje sanitario del sufrimiento lo resignifica como enfermedad, y esto es más intenso cuanto más profundiza el paciente en el sistema y más especializada es la atención que se le brinda. Así, aunque sepamos que la atención psicológica y psiquiátrica dan los mejores resultados en casos graves deberíamos preguntarnos por el bien o el daño que pueden hacer en todos los demás.

Trabajar en visibilizar las causas de las causas de estos malestares, y que éstas son transversales (también al trastorno mental grave, a la enfermedad cardiovascular, al cáncer) sería el primer paso necesario. Pero a la larga no deberíamos conformarnos con lanzar este doble mensaje (“las causas no son médicas pero le ayudará un psicólogo”) sino trabajar para empujar estos determinantes sociales hacia una mayor equidad.

Nos preguntamos cómo podemos hacer algo para cambiar esta situación, y no es fácil cuando al igual que nuestros pacientes vivimos aplastadas por la impotencia que genera la desproporción de esta pregunta, de una persona contra la tendencia del mundo. El camino para transitar las distintas escalas (de pequeño a grande, de individual a colectivo) no sólo pasa por revisarnos y cambiar como profesionales, sino también como ciudadanos/as, al votar, al consumir, al generar y habitar espacios comunes. O dicho de otra forma, dar al paciente algo que como profesionales de AP necesitamos mucho también: confianza para relacionarnos con lo que no sabemos.

 

 

BIBLIOGRAFÍA.

 

1. Starfield B. Primary care: an increasingly important contributor to effectiveness, equity, and efficiency of health services. SESPAS report Gac Sanit 2012;26 Supl 1:20-6. Disponible en: http://www.gacetasanitaria.org/es/primary-care-an-increasingly-important/articulo/S0213911111003876/
2. Gawande A. The heroism of incremental care. The New Yorker. Disponible en: http://www.newyorker.com/magazine/2017/01/23/the-heroism-of-incremental-care
3. Ortiz Lobo A. El arte de hacer el mínimo daño en salud mental. Boletín AMSM. 2016 (40). Disponible en: https://amsm.es/2016/09/30/el-arte-de-hacer-el-minimo-dano-en-salud-mental/
4. Thombs BD, Kwakkenbos L, Levis AW, Benedetti A. Addressing overestimation of the prevalence of depression based on self-report screening questionnaires. CMAJ. 2018; 190 (2). Disponible en: http://www.cmaj.ca/content/190/2/E44
5. Mathers N, Hodgkin P. The gatekeeper and the wizard. 1989; 298(6667) 172-174. Disponible en: http://www.bmj.com/content/298/6667/172
6. Benedicto C, Carmona M. Por qué lo llaman cribado cuando quieren decir “¿cómo estás?”. Colectivo Silesia [web]. 2017 (2). Disponible en: https://colectivosilesia.net/2017/02/05/cribado-depresion/
7. Padilla J, López V. Repercusiones de la pobreza sobre la salud de los individuos y las poblaciones. FMC. 2016; 23(2) 50-60. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1134207216300093?via%3Dihub
8. Vasquez-Vera H, Palencia L, Magna I et al. The threat of home eviction and its effects on health through the equity lens: A systematic review. Social Science & Medicine. 2017 (175) 199-208. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0277953617300102
9. Virtanen M, Jokela M, Nyberg S et al. Long working hours and alcohol use: systematic review and meta-analysis of published studies and unpublished individual participant data. 2015; 350(7) g7772. Disponible en: http://www.bmj.com/content/350/bmj.g7772.long
10. Madsen I, Myberg S, Magnusson Hanson L et al. Job strain as a risk factor for clinical depression: systematic review and meta-analysis with additional individual participant data. Psychol Med. 2017; 47(8) 1342-56. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28122650
11. Holt-Lunstad J, Smith TB, Layton JB. Social Relationships and Mortality Risk: A Meta-analytic Review. PLoS Med. 2010. 7(7): e1000316. Disponible en: http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1000316
12. Berger, J. Modos de ver. 4ªed. Barcelona: Gustavo Gili. 2000.