Compartimos con vosotros este artículo de nuestro último Boletín de Helen Spandler, que participó las Jornadas Nacionales de la AEN de 2017 que organizó la AMSM. Si queréis profundizar más en sus planteamientos aquí tenéis unas lecturas que nos sugirió y el vídeo de su participación en dichas Jornadas.
Una iniciativa popular por la verdad y la reconciliación en los servicios de salud mental
por Helen Spandler y Mick Mckeown
Boletín nº 43 de la AMSM, Primavera 2018
Introducción
El objetivo de este artículo es defender la necesidad de organizar un proceso de verdad y reconciliación en psiquiatría en particular y los servicios de salud mental en general. Esto implicaría juntar a usuarios de servicios de salud mental y a “supervivientes” de estos mismos servicios con personal que trabaja o ha trabajado en ellos para poder comenzar a escuchar, entender y, con suerte, reparar las experiencias nocivas sufridas en el marco del sistema. A falta de un proceso oficial en esta línea creemos necesario organizar una iniciativa de base que pudiera incluir a personas que deseen tanto defender o reformar la psiquiatría como abolirla, siempre y cuando ambas partes estuvieran dispuestas a escuchar las experiencias y la perspectiva del otro. En última instancia, y si este proceso se llevase a cabo con el tacto adecuado, esta iniciativa podría reconfigurar las relaciones sociales necesarias tanto para desafiar la estructura actual de los servicios de salud mental como para crear las condiciones que permitieran una mejor atención de salud mental.
¿Qué significa “Verdad y Reconciliación”?
Diferentes países que han sufrido violaciones de Derechos Humanos, guerras civiles, genocidio, etc., han implementado, con diferentes grados de éxito, comisiones de verdad y reconciliación (CVR). La CVR más emblemática fue la sudafricana, creada con el objetivo de buscar la reparación de los abusos cometidos bajo el apartheid. En ese momento se consideró prioritario construir los cimientos de la nueva nación democrática basándose en una justicia en la que primara la reparación sobre la venganza o la condena, para lo que fue necesario ofrecer tanto amnistía a los victimarios como reparación a las víctimas. Los diseñadores de la CVR plantearon la reconciliación a través de testimonios, confesiones y disculpas públicas.
En el mundo hispanohablante hay ejemplos de algunas iniciativas a favor de la reconciliación que, si bien en muchos casos no han terminado constituyendo CVR propiamente dichos, sí comparten algunas de sus características. Por ejemplo, el ímpetu con el que se buscó un acuerdo justo en Colombia tras décadas de conflicto entre el gobierno, las milicias de extrema derecha y las guerrillas de las FARC solo fue posible gracias al trabajo previo de las agencias de Derechos Humanos de la ONU y el Centro Internacional para la Justicia Transicional. En España, el terrible legado de la Guerra Civil y la posterior dictadura hubieran podido también ser fundamento para un proceso de honestidad, justicia y reconciliación nacional. Y, sin embargo, a la hora de desarrollar la nueva sociedad democrática que apareció tras la muerte de Franco, se optó por aplazar la justicia a las víctimas bajo un “pacto de silencio” que contaba con la aceptación y connivencia del gobierno. Los activistas e historiadores contemporáneos son conscientes de esta negación y lidian diariamente con las complicaciones que la memoria, la reconciliación y la reparación suponen en un contexto de “verdades” opuestas enarboladas por los protagonistas de los sucesos y sus descendientes.
Los procesos de verdad y reconciliación son un tipo de justicia transicional que busca reforjar relaciones desde el respeto y reparar daños y errores cometidos. Su fundamento es una visión optimista de las relaciones humanas y la creencia de que el cambio social es posible. Su diferencia con las intervenciones de mediación entre víctima y victimario es que las primeras operan a nivel comunitario y no solamente individual. Estos procesos incluyen (pero no se limitan a) la expresión pública y el reconocimiento del testimonio de grupos previamente silenciados y oprimidos. Esto permite generar mayor compasión y un sentimiento de comunidad, fomentar la toma colectiva de conciencia del problema previo, aclarar responsabilidades y facilitar la reparación del daño causado. La expresión pública del dolor personal puede transformar las experiencias personales de las víctimas en una declaración colectiva más profunda de sufrimiento e injusticia. Merece la pena resaltar las similitudes entre estas y otras campañas que buscan justicia para mujeres que han sufrido abuso y acoso sexual a través del testimonio colectivo como la reciente #metoo.
¿Y el abuso psiquiátrico?
La petición de un proceso de verdad y reconciliación en el contexto psiquiátrico parece fundamentarse en la analogía con los de otras violaciones de los Derechos Humanos (como el apartheid y el genocidio), y es posible que sus detractores cuestionen la pertinencia de esta comparación. A pesar de los esfuerzos de algunos grupos de supervivientes de la psiquiatría, no se ha aceptado de forma universal que ésta sea inherentemente abusiva o merecedora de este señalamiento. En última instancia, la psiquiatría es compleja y polifacética, con muchas de sus cuestiones en disputa. Además, si bien muchos servicios de salud mental se fundamentan en la disciplina psiquiátrica sus prácticas pueden variar de forma considerable. Tampoco todos los supervivientes rechazan todos los aspectos de los sistemas psiquiátricos (incluso los más coercitivos), aduciendo que no pueden ser directamente catalogados como violaciones de derechos humanos. Por ejemplo, algunos usuarios han expresado, en retrospectiva, que cierto grado de coerción pudo haber sido necesario (e incluso que hubieran preferido un grado mayor de intervención en contra de su voluntad, por ejemplo, para prevenir una fuga en momentos de gran intensidad de ideas suicidas). De hecho, aunque el abuso en los dispositivos de salud mental aún es preocupante, quizás en el contexto actual la lucha deba centrarse en combatir el abandono de los servicios de salud mental. En efecto, la necesidad (o la demanda) de apoyo en los momentos de crisis dificulta la crítica hacia la psiquiatría en tanto sistema monolítico opresor.
El mayor fundamento para un proceso de verdad y reconciliación en psiquiatría viene, sin embargo, de una serie de daños y agresiones vividas por multitud de usuarios (o “supervivientes”) de los servicios de salud mental. Algunos ejemplos históricos incluyen la imposición de diagnósticos patologizadores o tratamientos a personas de una particular etnia, género u orientación sexual. Otros tratamientos que incluyen medios físicos (confinamiento y contenciones, pero también psicocirugías, lobotomías, y terapia electroconvulsiva aplicada de forma involuntaria) son a menudo, si no siempre, vividos como una agresión. Algunas de estas prácticas continúan llevándose a cabo de una u otra forma y, si acaso, se ha acentuado la dominancia del modelo biológico de la salud mental a pesar de continuas promesas vacías de un cambio a enfoques biopsicosociales supuestamente más holísticos. Es también importante remarcar que en el contexto actual de austeridad y recortes a la provisión de servicios sociosanitarios ha aumentado el uso de medidas coercitivas. Además, la psiquiatría ha continuado aumentando su ámbito de influencia, a menudo ignorando la perspectiva de los supervivientes; esto es evidente en recientes controversias en relación con afirmaciones de diferentes psiquiatras según los cuales patologías como la Encefalopatía Miálgica o Síndrome de Fatiga Crónica serían simplemente “falsas creencias de enfermedad”. Podríamos argumentar que la negativa reiterada a escuchar el conocimiento experiencial de usuarios y supervivientes podría ser una forma concreta de abuso psiquiátrico (recientemente denominada “injusticia epistémica”).
Cada vez existe más evidencia de que los servicios de salud mental pueden resultar traumatizantes (o reactivar traumas previos), especialmente en relación con las prácticas coercitivas. Las más explícitas son las contenciones mecánicas, los confinamientos y el uso de tratamientos farmacológicos involuntarios, pero existen medidas más sutiles que también generan sentimientos de impotencia, como restricciones a la libertad o la insistencia reiterada en el cumplimiento terapéutico. De hecho, tanto los usuarios como sus aliados llevan tiempo criticando el importante papel que se le da a un tratamiento farmacológico que puede causar un daño importante a largo plazo y cuya evidencia es en algunas ocasiones controvertida. Estas experiencias negativas han llevado a muchos críticos del método psiquiátrico a verlo como iatrogénico (es decir, que causa daño por la propia tentativa de tratamiento). Los efectos negativos percibidos de los sistemas de salud mental son especialmente preocupantes viendo la cada vez mayor evidencia de correlación entre abusos en la infancia y problemas de salud mental. Existe también evidencia de pacientes que han recibido abusos sexuales y físicos dentro de los propios servicios de salud mental, especialmente en dispositivos hospitalarios; sus denuncias eran a menudo ninguneadas, menospreciadas, patologizadas o directamente silenciadas. En algunos casos se ha visto cómo se resignificaban estas denuncias al abuso sufrido como síntomas de la propia enfermedad mental, con la ayuda en ocasiones de diagnósticos estigmatizantes como el de “trastorno de personalidad límite”. Incluso si existe un proceso posterior de escucha activa y depuración de responsabilidades la mayor parte de los pacientes no recibirán un cuidado apropiado al daño sufrido. Cada vez existen más peticiones para que los servicios de salud mental estén más “informados sobre el trauma”.
La violencia, también contra el personal
El reconocimiento de que el sistema también daña a sus trabajadores abre opciones a que los abusos y la violencia puedan hablarse y permite realizar un frente común a la hora de abordar la distribución de los daños sufridos (si bien este argumento no debería ser el de mayor peso a la hora de comenzar un proceso de verdad y reconciliación). A menudo los trabajadores expresan sentirse presionados por múltiples razones (incluyendo presiones de pacientes, familiares y de la sociedad en general) para ofrecer tratamientos que pueden ser dañinos. Trabajar con servicios públicos infradotados o con una organización muy rígida, el temor a efectos adversos para los usuarios, las amenazas de violencia y el estrés que genera el rol del cuidador son algunos de los factores que expresan como estresores. Además, en muchas ocasiones los miembros del personal que denuncian los errores organizativos o la existencia de una atención inadecuada son posteriormente señalados por sus compañeros y jefes. No debemos olvidar que existe un porcentaje no irrisorio del personal que también sufre problemáticas de salud mental o utilizan ellos mismos estos servicios, lo que dificulta la diferenciación clara de roles a este nivel. En otras palabras, las categorías de “usuario” y “profesional” pueden también superponerse.
Las tasas de estrés laboral y problemas de salud mental son elevadas entre el personal, apareciendo de forma reiterada un elevado nivel de absentismo. Hay estudios que han subrayado el impacto que puede suponer trabajar con personas traumatizadas para la propia salud mental de los profesionales. De hecho, los más empáticos son probablemente los más vulnerables. Estos efectos aparecen reflejados en términos como la “fatiga de la compasión”, trauma secundario o trauma indirecto, y diferentes factores y limitaciones estructurales los complican aún más.
Dada la legitimidad adquirida por las diferentes medidas coercitivas en psiquiatría, los profesionales se convierten necesariamente en cómplices de intervenciones que los supervivientes señalan como dañinas (por ejemplo, la contención mecánica) incluso si han manifestado su oposición o reticencia a su uso. El personal carga, por lo tanto, con la responsabilidad de consecuencias graves del uso de estas medidas sin haber podido tener, en muchos casos, la suficiente autoridad como para cambiar las prácticas y protocolos coercitivos o las propias relaciones de poder. La gran mayoría de los profesionales de salud mental negaría, con cierta razón, haber entrado en esta profesión con la intención de causar daño o abusar de otros.
Debemos plantear que, aunque los conflictos relacionales se planteen como una de las principales fuentes de estrés laboral, hay que observarlos en un contexto multidireccional. Pueden, no obstante, aparecer círculos viciosos de generación de trauma. Por ejemplo, el miedo y la impotencia de los usuarios puede desembocar en conductas agresivas contra miembros del personal, quienes se volverán más suspicaces, antagonizarán a los usuarios, y justificarán el uso de nuevas medidas coercitivas que aumentarán aún más las preocupaciones de los usuarios por su seguridad (provocando aún más agresión). Los procesos de verdad y reconciliación pueden plantear las complejidades de las relaciones entre profesionales y usuarios y ayudar a entender las causas de la desconfianza, la violencia y la coerción.
Intentos previos de Verdad y Reconciliación
No somos los primeros en sugerir un proceso de verdad y reconciliación en el contexto de la salud mental. Los primeros defensores de estos procesos han expresado habitualmente que el primer paso para conseguir alianzas genuinas en salud mental debería ser una disculpa pública por los errores realizados en nombre del tratamiento psiquiátrico. Por ejemplo, Jan Wallcroft, una académica, activista y superviviente de la psiquiatría británica, inició una petición para un proceso de verdad y reconciliación en psiquiatría; el borrador para su planteamiento se basaba en el acuerdo de la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y planteaba una petición de disculpa pública por parte de diferentes organismos profesionales y gubernamentales. Esta Convención es considerada como un gran avance en los derechos de las personas con minusvalía psíquica, y califica a la psiquiatría coercitiva de violación de Derechos Humanos. Se debería negociar la disculpa, argumentaba, en un ámbito internacional, y debería siempre ir acompañada del “derecho a la reparación”. Este último recogería, entre otros, peticiones como la creación de servicios de salud mental diseñados con ayuda de usuarios y no coercitivos, como las casas de crisis y los hogares del modelo Soteria, así como la derogación de toda la legislación que justifica el uso de medidas involuntarias. Del mismo modo, la revista canadiense Our Voice/Notre Voix (Nuestra Voz) publicó un número en cuya portada hacía un llamamiento a una disculpa pública por parte de la psiquiatría.
Hay psiquiatras que han participado en procesos de verdad y reconciliación, si bien su papel ha sido generalmente el de dar testimonio del sufrimiento experimentado por poblaciones indígenas bajo diferentes regímenes coloniales, sin aplicarlo a la psiquiatría en su conjunto. Las pocas disculpas formuladas por parte de la psiquiatría se han limitado a criticar abusos claros y concretos de generaciones previas de profesionales; el ejemplo más claro de éstos es la condena del presidente de la Asociación Alemana de Psiquiatría y Psicoterapia a la complicidad de los psiquiatras alemanes con la esterilización forzosa y el asesinato de pacientes durante el régimen nazi.
El gobierno neozelandés pidió disculpas públicas por los tratamientos inapropiados (como TEC o tratamientos intramusculares forzados) a niños y jóvenes en el Hospital de Lake Alice en los años 70. Tras este gesto, antiguos pacientes de todo el país realizaron quejas similares pidiendo medidas de resarcimiento, lo que llevó al gobierno a organizar un Foro Confidencial en 2005 para que los antiguos pacientes hospitalizados (y sus familiares, así como personal del centro) pudieran relatar sus experiencias en la institución psiquiátrica antes de 1992 (fecha en la que la legislación actual de salud mental entró en vigor). Este gesto, que indudablemente constituye un paso adelante en el reconocimiento de los daños causados, recibió las críticas de algunos grupos de usuarios por no desembocar en una disculpar general y limitarse solo a casos históricos. Otro caso reciente ha sido el de un representante del Colegio de Psiquiatría del Reino Unido, quien difundió una disculpa pública por el “tratamiento” de varones homosexuales con terapias aversivas.
Estas (limitadas) disculpas e iniciativas solo han sido posibles tras presiones de individuos y movimientos sociales de base. A falta de un proceso público formalizado, algunas organizaciones han comenzado a explorar iniciativas basadas en modelos de justicia transicional que permita que ellas mismas comiencen desde la base el proceso de reconciliación explorando diferentes formas de reconocer el sufrimiento previo a la vez que se debaten temas polémicos que afectan al presente.
Por ejemplo, algunas organizaciones comunitarias estadounidenses han comenzado iniciativas de reconciliación desde la base, sin apoyo gubernamental de ningún tipo; constituyen ejemplos a seguir para otras comunidades en busca de procesos de reconciliación, que están empezando a adaptarse al contexto psiquiátrico. Uno de los aspectos más importantes de este tipo de procesos es, precisamente, la creación de nuevos espacios para el diálogo y la escucha fuera de los parámetros del régimen bajo sospecha (en este caso el psiquiátrico). El apartado siguiente muestra una experiencia reciente de estas características.
Un ejemplo de iniciativa de base para la verdad y la reconciliación
Tres organizaciones de salud mental estadounidenses (el Movimiento MOMS, Rethinking Psychiatry y el Proyecto Icarus) acogieron en 2016 una serie de iniciativas de base para la verdad y la reconciliación. Fueron las experiencias de insatisfacción y daño dentro de los servicios de salud mental de muchos usuarios y supervivientes las que desencadenaron el inicio de estos eventos. El modo de funcionamiento que adoptaron fue el de los “círculos sanadores”, utilizado en diferentes iniciativas de justicia reparadora centrada en la comunidad. El enfoque de círculos sanadores se basa en formar un círculo interior y otro exterior con los diferentes participantes que se identifican con grupos concretos (por ejemplo, personal sanitario, usuarios/supervivientes, etc.) que, por turnos, escuchan de forma respetuosa y sin interrupciones la narrativa del resto antes de que se establezcan momentos de interpelación para clarificación y debate. Este espacio pretende permitir que testimonios e historias de sufrimiento habitualmente silenciadas puedan ser escuchadas y tengan un lugar propio. Su planteamiento inicial iba destinado a personas que se habían sentido traumatizadas por el modelo psiquiátrico dominante, pero el espacio se abrió también a aquellos que se habían sentido dañados por personas con problemas de salud mental y cuyas historias no eran escuchadas fuera de la narrativa de los “locos peligrosos”. Los participantes apreciaban la oportunidad de ser escuchados y de participar en un auténtico diálogo. Un ejemplo lo constituyeron miembros del personal que, tras participar en su primer evento de estas características, mencionaron que éste había cambiado su forma de ejercer su práctica habitual: en lugar de repetir los mantras oficiales sobre los psicofármacos (“es como la insulina para la diabetes”) se sentían capacitados de dar información de forma más transparente. Si bien estos eventos son solamente pequeños pasos, son los que permiten abrir posibilidades de nuevos cambios en el futuro.
Esta iniciativa también incluyó a una persona que había participado en el programa original de verdad y reconciliación en Sudáfrica. También se recogieron ideas del trabajo sobre otros temas controvertidos en los que los protagonistas parecían tener poco en común (por ejemplo, el aborto o los derechos LGBT). Los organizadores también se inspiraron en algunas características del enfoque de diálogo abierto en salud mental. Uno de los principios del diálogo abierto es el compromiso de expresarse abiertamente con la presencia de la red social del interpelado, del mismo modo que en los procesos de reconciliación. Por último, es importante mencionar que los acuerdos alcanzados no pertenecían a ningún individuo en particular, sino que se construían gracias a la atención y el respeto a las experiencias y puntos de vista del resto de participantes.
Respondiendo a las críticas
Algunos ven los conceptos de verdad y reconciliación en psiquiatría como innecesarios, inapropiados o excesivos. Podemos defender que los servicios de salud mental pueden, en ocasiones, ser dañinos y reforzar el trauma previo (tanto en el momento actual como en el pasado) sin entrar en el debate sobre si el abuso psiquiátrico es “equivalente” a otras violaciones de Derechos Humanos. También podemos defender que existen injusticias (y violencia) “epistémicas” específicas a la psiquiatría allí donde los usuarios ven rechazado su propio conocimiento experiencial (de hecho, una de las críticas a los procesos de verdad y reconciliación más “oficialistas” es que se centran en los casos más flagrantes de violaciones de Derechos Humanos sin haber contemplado dinámicas relacionales sistémicas más sutiles, pero igualmente dañinas).
Otros pueden percibir los procesos de verdad y reconciliación como vías para reformar un sistema pernicioso que debe ser desmantelado a través de la acción política. Estos críticos argumentan que nuestra defensa de estos procesos es una señal de que hemos abandonado la opción de un cambio social más amplio. Pensamos, no obstante, que pueden ser parte de, y no una alternativa a, una agenda más amplia que persiga un cambio progresista. No podemos establecer pactos necesarios para un cambio social profundo sin reconocer y entender la amplitud del dolor de las personas. Se trata de crear espacios en los que el dolor pueda ser expresado, escuchado, entendido, y reparado. Este podría ser un primer paso, importante y necesario al mismo tiempo, para poder mantener iniciativas de diálogo y acción. En otras palabras, un proceso de verdad y reconciliación de base es un tipo de justicia transicional que no niega necesariamente la necesidad de un cambio social y político, sino que puede incluso ayudar a conseguirlo. Este proceso puede también ayudar a expandir los límites de la justicia transicional más allá de su enfoque actual, centrado en la reparación de abusos históricos, y conseguir maximizar su potencial transformador en otros campos.
Es necesario que los profesionales de salud mental, así como algunos movimientos radicales de supervivientes se muestren más abiertos a la reflexión sobre estos espacios para permitir un progreso. Realizar discursos grandilocuentes sobre lo que deseamos sin prestar atención a los requisitos para conseguirlo no tiene sentido. Si no desarrollamos mejores mecanismos de escucha y debate en común es probable que reproduzcamos viejas dinámicas en nuevos sistemas de salud mental. Esto quiere decir que es preciso mostrarse abiertos a nuevas formas de trabajar juntos y resolver el conflicto, sin ataques personales, insultos y culpabilización. En otras palabras: sería hipócrita criticar a la psiquiatría por ser coercitiva y abusiva si no podemos desarrollar relaciones de respeto, igualdad y consentimiento con aquellos con los que estamos en desacuerdo.
Conclusión
Para que nuestro planteamiento tenga sentido, los procesos de verdad y reconciliación deben adaptarse al contexto concreto, no seguir un manual de forma literal. Su composición final será diferente en función de los diferentes contextos, servicios y necesidades locales. No todo el mundo estará de acuerdo con este tipo de procesos, pero podría partir a pequeña escala por iniciativa de unos pocos individuos dispuestos, junto a organizaciones de base, y venir del movimiento de usuarios y supervivientes y sus aliados (incluyendo a profesionales de salud mental). Es crucial tener en cuenta que, si bien estos procesos pueden ser terapéuticos o sanadores, no deberían ni imponerse a otras personas ni ser absorbidos por los profesionales como parte de un supuesto “tratamiento”. Esto podría dinamitar estos procesos; ¡las actitudes medicalizadoras y clínicas deberían permanecer fuera!
Estas nuevas formas de diálogo podrían ayudar a configurar las relaciones sociales necesarias para conseguir unos servicios de salud mental más democráticos, ahora y en el futuro. Podrían, por ejemplo, abrir debates sobre otras formas de apoyo alternativas y menos opresivas, y permitir el desarrollo de nuevos métodos para lidiar con el conflicto y la angustia. Construir un nuevo modelo de diálogo en esta línea puede dar forma al mundo social en el que queremos vivir.
Este artículo se basa en la presentación de Helen Spandler en las XXVII Jornadas Nacionales de Salud Mental de la AEN (Madrid, 2017).
Una versión más extensa de este artículo está disponible (en inglés) en:
Spandler, H. & McKeown, M. (2017a) Exploring the case for truth and reconciliation in mental health. Mental Health Review Journal, 22, 2, 83-94
Ver también (en inglés):
Cresswell, M. (2017) Truth and reconciliation in psychiatry: a response to Spandler and McKeown. Mental Health Review Journal, 22(4), pp. 324-331
Spandler, H. & McKeown, M. (2017b) Response to Mark Creswell: Truth and Reconciliation: a welcome dialogue. Mental Health Review Journal, 22(4), pp. 332-334
Se puede contactar a Helen Spandler en hspandler@uclan.ac.uk
Asociación Madrileña de Salud Mental 