HEMOS ESTADO…Capitalismo y sufrimiento psíquico. Reflexiones para la acción. La situación de la salud mental en la Comunidad de Madrid. BOLETÍN N49 PRIMAVERA 2023

Posted on 20 July, 2023 by AMSM

 

 

Álvaro Cerame y Concha Vicente

LA SITUACIÓN DE LA RED DE ATENCIÓN A LAS PERSONAS CON PROBLEMAS DE SALUD MENTAL

A finales del año pasado, fuimos invitados a participar en un encuentro organizado por Enclave-Átopos sobre: Capitalismo y sufrimiento psíquico.  Durante el mismo, tuvimos el privilegio de poder participar como AMSM en la primera mesa para aportar nuestra visión sobre la Situación de la salud mental en la Comunidad de Madrid.

En cuanto a la composición de la mesa estuvimos acompañados por varias profesionales que representaban distintos puntos de vista de la red. La mesa, coordinada por Ana Moreno, vicepresidenta de la AMSM, pretendía ser un conversatorio que pudiese ir enhebrando la situación de la salud mental en la Comunidad de Madrid.

Contamos con: Alberto Cotillas, Médico de Atención Primaria y presidente de la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria  que compartió cómo está la Atención Primaria (AP) en Madrid; también estuvimos acompañados por Marta Carmona, presidenta de la AMSM que planteó algunas de las tesis de por qué ha podido aumentar el sufrimiento psíquico y el malestar en los últimos años; Álvaro Cerame, (Junta Directiva AMSM) habló sobre el estado de la red de salud mental después de la pandemia y el efecto que esto ha producido en sus profesionales; finalmente Inma Liébana (Junta Directiva AMSM) y Eva Muñiz (Secretaria General AMSM) nos hablaron sobre el estado de los servicios de rehabilitación psicosocial.

El primer elemento que surgió en la conversación fue la idea de malestar. En las últimas décadas hemos sido testigos de la normalización de la desigualdad en nuestras sociedades al mismo tiempo que una serie de crisis cambiaban nuestras sociedades: económicas, epidémicas, de cuidados, emergencia climática, etc. Estos cambios han ido configurando nuestras formas de dar sentido al mundo. Una de las metáforas de nuestro tiempo es aquella de ‘vamos a ser la primera generación que va a vivir peor que sus padres’. Vivimos en un presente que nos agota, y que dificulta poder accionar propuestas de cambio; y luego nos encontramos un futuro que está cancelado, en el cual nos cuesta pensar. Es más fácil pensar en el fin del mundo, que en el cambio de nuestras condiciones de vida y del sistema económico hacia un futuro mejor.

Frente a esta idea -falsa- y tremendamente comercializable de la salud como algo que puede entenderse meramente desde lo individual y las decisiones personales, necesitamos entender la salud en clave de sociedad. Que la desigualdad sea el sistema, y no un subproducto defectuoso del mismo, hace que las desigualdades se manifiesten en toda la cadena de aquello que determina la salud que tenemos. Las condiciones de vivienda, el acceso al sistema educativo, la comida que consumes, o la relación con tus jefes. La desigualdad no es solo lo que te pasa, sino qué puedes hacer con eso que te pasa. Las políticas dirigidas a disminuir la desigualdad social y económica son políticas dirigidas a mejorar la salud de las poblaciones.

Esto se ha hecho más acuciante en el contexto de la pandemia y el agravamiento de las crisis antes mencionadas. Se ha producido un aumento del malestar de nuestra sociedad, llegando en algunos casos a cruzar el umbral de lo patológico. ¿Cómo ha sido la respuesta del sistema de atención a la salud mental?

Veníamos de unos años complicados. Tras la crisis del 2008, el sistema sanitario se ha ido debilitando debido a recortes y políticas de austeridad, lo que se ha llamado “la década perdida” (Amnistía Internacional, 2020).  No obstante, este proceso ha afectado de manera distinta a los niveles asistenciales: Atención Primaria es el nivel asistencial que más la ha sufrido, junto con los recursos más comunitarios y distales a lo hospitalario como son la salud pública, los centros de salud mental y especialmente la rehabilitación psicosocial. Madrid es la comunidad que menos presupuesto dedica a la AP: un 11,2% frente al 14,2% de media española y al 25% que reclama la OMS (MSCBS, 2019). El gasto en personal ha crecido en AP un 49% menos que en los hospitales desde 2008 (Simó, 2019).

Hay un problema básico de escasez de recursos, pero también de distribución: la actual refleja una visión de la salud hospitalocentrista, tecnificada, biologicista e individual en lugar de una generalista y comunitaria. Como resultado de este progresivo deterioro, las condiciones son cada vez más adversas a mantener relaciones longitudinales, a disponer de tiempos adecuados, al abordaje de la complejidad y al manejo de la incertidumbre, y todo esto impacta inevitablemente en la calidad de la atención.

Es habitual en la actualidad que las/os profesionales de AP se encuentren con agendas de más de 50 pacientes en un día y con huecos de consulta de 5-6 minutos, por lo que una atención de calidad al sufrimiento psicosocial (y en general a cualquier cosa) es virtualmente imposible, o resulta posible sólo gracias al voluntarismo de cada profesional. Especialmente tras el abandono en la gestión de la pandemia por COVID-19, la AP se encuentra en situación de colapso (Amnistía Internacional, 2020).

En el ámbito de la salud mental nos encontramos un panorama similar siendo que la red presenta importantes carencias debido a políticas públicas que habían privatizado parte de esta, mermando sus recursos y su orientación comunitaria en las últimas décadas. La AMSM ha venido denunciando en una serie de documentos la precaria situación del sistema de atención a la Salud Mental. El análisis sobre la evolución de los recursos de Salud Mental de la Comunidad de Madrid entre los años 2000 y 2015 (AMSM, 2016) y el documento La paradoja preámbulo comunitario / presupuesto hospitalario (AMSM, 2021) ofrecen una panorámica del estado de la red en la última década y tras la pandemia y se señala el déficit de financiación crónico de la atención a la salud mental, la pérdida de la orientación y el trabajo comunitarios, la fragmentación de la red y la ausencia de voces en primera persona como los problemas más acuciantes. Entre los problemas de la red, destacan la infradotación de las plantillas, lo que se traduce en equipos multidisciplinares con una abrumadora falta de profesionales respecto a los estándares internacionales, en particular en lo que atañe a trabajadoras sociales, enfermeras de salud mental y psicólogas clínicas.

La realidad desde las consultas hace muy difícil poder brindar una atención sanitaria de calidad en un contexto de desbordamiento, infradotación presupuestaria y donde múltiples problemas de orden social llaman a las únicas puertas que han estado abiertas durante la pandemia: las de los centros de salud, las de los centros de salud mental y las de las urgencias hospitalarias. Los datos con los que contamos hablan de un aumento significativo de problemas de salud mental, tanto en la población general como en los profesionales sanitarios.

En el contexto de la red de salud mental y a falta de datos oficiales, nuestra impresión es que las listas de espera para primeras consultas siguen disparadas. Los seguimientos se demoran en meses, haciendo virtualmente imposible una atención con mínimos estándares de calidad. Esto continúa perpetuando el problema de que no se esté pudiendo brindar una atención en particular al colectivo de personas con el denominado Trastorno Mental Grave, así se agravan las dificultades de un colectivo de especial vulnerabilidad.

Por profundizar un poco más en esta situación, es necesario señalar que la atención a las personas con trastorno mental grave es compartida con la red de rehabilitación y se coordina desde el programa de continuidad de cuidados. Aunque se diseñó desde una relación de complementariedad, el paradigma biologicista ha situado el trabajo de rehabilitación en una posición accesoria, subordinada y en muchos casos invisibilizada. Nos preocupa la frecuencia con la que se minimiza tanto la vulnerabilidad psicosocial (que no biogenética) de este colectivo, como la complejidad de la tarea, y la necesidad de una coordinación fluida entre ambas redes para que la intervención, tenga un mínimo de fundamento técnico y coherencia metodológica. La precariedad en una afecta de manera inexorable al trabajo en la otra. Esta situación da como resultado una atención escindida, de baja calidad y que se constituye en factor determinante de la cronificación. En diversos documentos [1]  hemos analizado la situación particular de la red de rehabilitación (una red que nace privatizada, vinculada a lo social, y adherida a convenios laborales precarios), así como los diferentes momentos en los que se han ido diezmando los recursos destinados a ella, bajo el argumento de la eficiencia y la rentabilidad, hasta el punto de que la bajada económica es el principal elemento que se tiene en cuenta para que una entidad gane un concurso. Todo esto ha generado un escenario de empobrecimiento técnico y de ventaja para la incursión de los fondos de inversión. Nos encontramos con que la prioridad de las entidades es transformarse para competir y hacerse un sitio en el mercado, con dos objetivos: tener acceso a la gestión de más recursos públicos, y hacerse un nombre en la atención a la salud mental para crear recursos privados.

La búsqueda de inmediatez en resultados cuantitativos nos está arrastrando a protocolizar la intervención y a entender el protocolo como sinónimo de calidad, cuando en realidad está suponiendo el abandono de la idea de proceso, la negación de la contradicción presente en nuestra práctica y la extinción de espacios para la reflexión técnica.

A pesar de la amenaza que supone este escenario, también tenemos muy claras las fortalezas y potencialidades de la red de rehabilitación. Tenemos integrada la importancia de lo interdisciplinar, de la coordinación y de la creación de red, así como del trabajo en el medio y con la comunidad. Creemos que la diversidad de paradigmas puede aportarnos muchísima riqueza si conseguimos integrar las diferencias.

Pensamos que es el momento de apostar por una atención de calidad, que se adapte a los nuevos perfiles y que cuente con equipos cuidados para que puedan sostener y acompañar a las personas más vulneradas. El cuidado de los equipos y la calidad de la atención, exigen invertir en supervisión externa y formación sólida y continuada. Aún estamos a tiempo de establecer relaciones de cooperación y solidaridad para luchar conjuntamente en pro de una atención pública de calidad, cada uno desde su lugar en la jerarquía y en el sistema, clarificando cuál es la tarea común que nos ocupa.

Por otro lado, se empieza a detectar un problema estructural en el que desde las instituciones sanitarias se traslada a la población y los profesionales mensajes doblevinculantes y enloquecedores. Por un lado, se dice que hemos vuelto a la normalidad y que contamos con más recursos que nunca. Por otro lado, profesionales y usuarios se encuentran con una realidad bien distinta.

Es en ese contexto donde se están empezando a ver con cada vez más frecuencia situaciones de violencia. Donde el choque entre las expectativas generadas y la difícil realidad tienen lugar en un encuentro entre dos o más personas en un momento de considerable precariedad social. Las personas tenemos un importante sesgo de intencionalidad que nos lleva a tratar de buscar culpables y atribuir intencionalidad a situaciones que a veces obedecen a lógicas complejas y que pueden generar mucha frustración. De este modo los malestares y los conflictos de otros niveles acaban emergiendo en los espacios asistenciales, a veces en forma de arrebato violento. Estos hechos son muy dañinos para usuarios y profesionales y erosionan aún más la confianza en las instituciones sanitarias y sociosanitarias.

A pesar de todo esto, se abren ante nosotros nuevas posibilidades con los movimientos de profesionales. Un ejemplo de esto es la huelga de médicas de atención primaria y pediatras, que han comenzado en nuestra Comunidad. Otro ejemplo es el de los movimientos vecinales y mareas blancas. Aún queda en nuestra retina la fotografía de la marcha de noviembre de 2022 que congregaba a más de medio millón de personas en defensa de una sanidad pública y de calidad.

LOS SERVICIOS SOCIALES EN LA COMUNIDAD DE MADRID

La segunda parte de la mañana estuvo dedicada a la situación de los servicios sociales en la Comunidad de Madrid. Participaron Iván Díez Fernández, ex director del centro Juan Luis Vives, personas sin hogar; Manuel Gutiérrez Pascual, Trabajador Social, Profesor de Trabajo social en la UNED y Director Mancomunidad de Servicios Sociales; Luis Nogues Sáez Trabajador Social y Profesor en la facultad de TS de la UCM; Belén Novillo García, Colegio Oficial de Trabajo Social de Madrid y Coordinadora de la Comisión de Atención social primaria de Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid. Todos ellos moderados por Concha Vicente Mochales, trabajadora social.

Asistimos a un momento crítico en el desarrollo de los servicios sociales, los anteproyectos de la ley en Madrid y de la Ley estatal, y el desarrollo del nuevo modelo de servicios sociales del Ayuntamiento de Madrid.

Desde el ámbito estatal ya se han venido regulando aspectos concretos que inciden sustancialmente en la regulación autonómica, fijando un mínimo común denominador en ámbitos tales como:

  1. La protección a la infancia (Ley Orgánica de protección jurídica del menor 1/1996, Ley de Adopción internacional 54/2007 y Ley Orgánica 8/2021, de 4 de junio, de protección integral a la infancia y la adolescencia frente a la violencia)
  2. La discapacidad (Ley 13/1982, de 7 de abril, de Integración Social de los Minusválidos)
  3. La dependencia (Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia)
  4. La violencia de género (Ley Orgánica 1/2004, de 28 de diciembre, de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de género)
  5. Las pensiones no contributivas (RD Ley 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social) o un ingreso mínimo (RD Ley 20/2020, de 29 de mayo, por el que se establece el ingreso mínimo vital), entre otras.
  6. Las prestaciones económicas y las prestaciones de servicios en el Catálogo de Referencia de los Servicios Sociales, 2013.

En cualquier caso, estos proyectos legislativos refuerzan y vertebran nuestro sistema de protección social, asegurando un modelo de gobernanza que en ningún caso va en detrimento del ejercicio de la competencia exclusiva en Servicios Sociales de las comunidades autónomas.

Sin embargo, la falta de consenso entre las CC.AA. para una Ley de Servicios Sociales de carácter estatal ha tenido diferentes efectos. El más importante, la configuración de políticas en la materia de muy diferente corte. Por un lado, aquellas que apuestan por políticas sociales de carácter neoliberal (Comunidad de Madrid, Murcia) y por otro, aquellas que apuestan por políticas de carácter socialdemócrata (Valencia 2019) y aquellas políticas de carácter demócrata cristiano (País Vasco y Navarra).

Hoy, cuando escribimos estas líneas, todo esto ya es un hecho o está muy avanzado. Se ha aprobado la nueva norma autonómica en la Comunidad de Madrid, el proyecto de ley estatal y se ha puesto en marcha el nuevo modelo de servicios sociales del ayuntamiento de Madrid, aunque todavía sin muchas posibilidades de evaluar sus resultados

La red de servicios sociales especializados en Madrid de atención a personas afectadas por trastorno mental funciona; funciona bien en general, pero es necesario evaluar las necesidades psicosociales del colectivo de personas afectadas por trastorno mental grave: ¿son adecuados estos recursos de la red?, ¿necesitamos otros porque los perfiles de la población destinataria son otros y han cambiado sus necesidades?, ¿para cuándo residencias de mayores dignas independientemente del diagnóstico?, ¿cuándo estarán en primer plano las necesidades de las personas jóvenes afectados por primeros episodios?

La red se ideó en la década de los 80 del pasado siglo y apenas ha tenido modificaciones en la configuración de los recursos y servicios. También se armó desde la concertación de servicios, cuestión que, sin duda, como bien se discutió en las jornadas, configura redes de profesionales con distintos derechos y situaciones. La red asistencial en materia de servicios sociales de salud mental como los servicios sociales se reconocen como servicio esencial, pero sin ningún límite a la privatización, la participación desaparece y por último no se garantiza la financiación de las supuestas prestaciones garantizadas.

Los ponentes realizaron un acercamiento al tema desde diferentes perspectivas. Así, Manuel abrió la mesa exponiendo los orígenes del sistema de servicios sociales; incidió en la necesidad de una ley estatal y la caducidad del Plan Concertado de Servicios Sociales.

Belén nos habló de la situación de los servicios sociales en la Comunidad de Madrid: “Madrid es mucho más que el Ayuntamiento de la capital”; acercar los servicios y prestaciones a todo el territorio en un reto tanto del pasado cómo de la actualidad. La configuración de mancomunidades de servicios sociales para municipios menores de 20.000 habitantes surgió como una alternativa para la oferta de servicios a la población; esto que fue novedoso en el pasado gracias a la Ley de Bases de Régimen Local necesita también de revisión, ¿es una alternativa adecuada?, ¿puede organizarse de otro modo?

Iván, ex director del Centro Luis Vives, trajo a la mesa la dura realidad que acompaña a las empresas de prestación de servicios. Desde una posición muy personal y reivindicativa, criticó duramente la gestión de estas empresas, los servicios ofertados a la ciudadanía y el trato a sus profesionales.

Luis Nogues, sin mostrarse optimista sobre las perspectivas de desarrollo de los servicios sociales, en concreto, en la Comunidad de Madrid, mantiene el convencimiento de que sin un cambio radical de esta sociedad no habrá un cambio real, ni en la producción del malestar ni en las formas de atenderlo, por lo que hay que seguir conquistando espacios de emancipación, por medio de buenas prácticas, movilización social y política. Trajo, por lo tanto, una nota de esperanza en la situación, señalando que son posibles otros modelos de servicios sociales como por ejemplo el de Valencia o el País Vasco.

El encuentro de las compañeras y compañeros evidenció el malestar y la preocupación acerca del influjo de las políticas neoliberales en la configuración de las normativas en materia de servicios sociales y en sus aplicaciones. El retorno a una posible beneficencia pública en la norma de Madrid, ya aprobada, fue ampliamente debatida.

BIBLIOGRAFÍA

 

[1]  Informe AMSM sobre los cambios en la Red de Atención Social a Personas con Enfermedad Mental tras el Acuerdo Marco para la Contratación de Servicios Públicos en modalidad de Concierto. | Asociación Madrileña de Salud Mental

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