Miren Murgoitio

Psicóloga de orientación psicoanalítica

Los Centros de Salud Mental con cierta frecuencia se apoyan en los dispositivos de rehabilitación psicosocial con el fin de facilitar la inserción social, procurar al sujeto un ambiente sostenedor que apacigüe la angustia, así como contribuir a modificar las dinámicas patológicas por otras más saludables.

Maud Mannoni, psiquiatra y psicoanalista fundadora de la Escuela Experimental de Bonneuil-sur-Marne para niños psicóticos, comentaba que”la psicosis no tiene tanta necesidad de ser curada (en el sentido de una detención) como de ser recibida” (Mannoni, M., 1979). Ella recalca la importancia de poder acoger y escuchar al psicótico, más que tratarlo como un objeto de cura.

La cuestión de la recepción de la psicosis, podríamos tomarla como el punto de partida de los recursos de rehabilitación: acoger la psicosis con sus particularidades sin la pretensión de curarla, es decir de normativizarla. Cuando hablo de psicosis, podríamos extendernos a otros campos de la clínica, pero, en cualquier caso, todos tienen un denominador común: que presentan importantes limitaciones en su vida personal, social, laboral o familiar. Por supuesto que no todos los psicóticos necesitan de estos recursos, solo aquellos que encuentran dificultades en su día a día.

A grandes rasgos, el trabajo en los recursos de rehabilitación se enfoca en aquello que para los psicóticos se presenta como una dificultad: el lazo social.

Las dificultades en el vínculo con el otro

Si el neurótico sufre por encontrarse demasiado sometido por la ley simbólica o el Nombre del Padre que introduce una restricción sobre la satisfacción de la pulsión, podría decirse que el psicótico enferma más bien por haberle faltado aquella función de interdicción, el Nombre del Padre que introduce una ley simbólica que regula la pulsión. Esto explica las dificultades que encuentra en el vínculo con el otro, porque la pulsión es por definición autoerótica, excluye al otro. Ese autoerotismo que se traduce como la dificultad para libidinizar los objetos del mundo, lo externo a uno mismo, lo deja muy a solas con la pulsión.

A esta dificultad en la relación con el otro, se le añaden los obstáculos que encuentra para ser recibido, acogido en la comunidad. De un lado, se maneja en el mundo de una forma muy particular que lo aleja del discurso común y de los modos de vida considerados “normales” (ya que el Nombre del Padre es el que permite el acceso a la significación fálica, que es la significación que es compartida), convirtiéndose en un territorio desconocido que tiende a producir en el imaginario colectivo ciertas dosis de temor y rechazo. De otro lado, se asiste a un insidioso debilitamiento del tejido social y a su capacidad para acoger y sostener a los miembros de la comunidad.

Desde los dispositivos de rehabilitación, se trata de generar las condiciones que faciliten el vínculo con el otro para disminuir el sufrimiento y la soledad, pero siempre respetando la forma particular que cada uno puede encontrar para ello. Al respecto, cabe señalar que no se trata de socializarlos en el sentido de empujarlos a lo social o de normativizarlos siguiendo las convenciones sociales como tener un trabajo, una pareja, vestir de determinada manera, etc. Más bien se persigue que puedan encontrar diferentes apoyaturas para aliviar la soledad tan desgarradora que padecen.

El vínculo social como organizador de la psique

Estos recursos fundan su organización en un proyecto de transformación del individuo a través de otros individuos, privilegiando el vínculo como forma de “tratamiento”. Cabría preguntarse algo que en apariencia es obvio: ¿Por qué es tan importante el vínculo con el otro?

En primer lugar, los vínculos son necesarios para el desarrollo psíquico del sujeto. Nuestro psiquismo se va estructurando en una relación dialéctica con los objetos primordiales. Claro que en este punto pueden darse fallas, a saber, cuando no hay un otro que pueda responder a las necesidades afectivas del bebé y lo pueda ver como un sujeto diferenciado o cuando la mirada del otro resulta ser muy descalificadora.

Pero los vínculos no son solo importantes en la infancia sino también en la edad adulta. En el texto psicología de las masas y análisis del yo de 1921, Freud enfatiza la importancia del otro en la vida anímica del sujeto. Comenta que “en la vida anímica del individuo, el otro cuenta, con total regularidad, como modelo (es decir, como modelo de identificación), como objeto (al que dirigir la pulsión: de amor, sexual etc.), como auxiliar (como sostén y contención) y como enemigo (evidente en la paranoia)”.

Además, participar del mundo social y cultural tiene efectos organizadores para el psiquismo. Facilita la regulación pulsional allí donde el psicótico tiene muchos problemas, por la renuncia que la propia cultura exige a través de las leyes y normas que amparan y rigen las relaciones sociales: introduce límites, prohibiciones o demoras a las diferentes satisfacciones pulsionales. Una regulación que viene a suplir de forma ortopédica la del Nombre del Padre que no se produjo.

De esta forma, protege al sujeto de caer en un autoerotismo, en una satisfacción pulsional sin límites, en actividades que suponen un exceso para el organismo, ofreciendo canales y vías para tramitar la pulsión.

CONDICIONES DESEABLES EN LA PRÁCTICA INSTITUCIONAL

Para que haya cierta modificación subjetiva, considero que tienen que darse determinadas condiciones en la práctica institucional cuando está orientada desde la óptica del psicoanálisis.

La institución como función de interdicción

Los recursos de rehabilitación pueden tomar la forma del padre pacificador. Es decir, pueden ejercer una función de interdicción estableciendo un espacio tercero en la díada madre/hijo. Una función que separa y abre el espacio entre uno y otro permitiendo la entrada del mundo social y cultural y de cierto orden psíquico.

Me gustaría ilustrarlo con una viñeta

H. acude al centro de rehabilitación tras ser derivado por el aislamiento social que presenta, acompañado de una intensa angustia, comportamientos regresivos e ideas delirantes de perjuicio.

Al inicio, no pudo incorporarse al dispositivo. Cada vez que su madre, con la que tenía una relación fusional, mostraba algún signo de malestar H. se angustiaba y era incapaz de separarse de ella y cuando lo intentaba era al precio de perder el equilibrio y caerse al suelo. Por lo que empezamos a tener encuentros telefónicos, tanto con H. como con la madre para asentar las bases de una relación terapéutica.

Con el tiempo, H. pudo empezar a incorporarse a la vida del centro alternándolos con periodos de ausencia cuando su madre empeoraba. Se hizo un lugar en el Centro: ser encargado de regar las plantas. Los compañeros le animaban a venir cuando flaqueaba y H. se amarró a una frase que escuchó: para cuidar a tu madre tienes que cuidarte tú (esta frase viene a decir que tiene que cuidarse de ese exceso materno). Y eso tuvo efectos, los períodos de ausencia se fueron acortando, se angustiaba menos, y disfrutaba con las relaciones sociales que mantenía por fuera de su familia.

A través de este relato, se puede observar cómo la institución funcionó como un espacio tercero, modulando la dualidad fusional que esta persona tenía con su madre y que tan enloquecedora le resultaba. Las relaciones que pudo ir entablando en el recurso junto con esa tarea que encontró (regar las plantas), instauran una separación y permiten una diferenciación entre H. y su madre recuperando cierto equilibrio psíquico.

Esta función de interdicción también opera cuando se acompaña a las personas a evitar situaciones que los precipitan en un desencadenamiento o en un mayor malestar.

Que sean sujetos de la palabra

Los centros diurnos, ofrecen una variedad de actividades que son siempre un pretexto. Más allá de la tarea explícita, a saber, cocinar, pasan muchas cosas: se establecen relaciones, se ocupa un lugar en el otro, se descubren potencialidades no conocidas, se posibilitan procesos identificatorios, pueden vivirse experiencias de éxito, etc. También pueden vivirse otro tipo de experiencias de rivalidad, de impotencia, de fracaso, pero en un marco de contención más seguro.

Con harta frecuencia la demanda de Salud Mental que se recibe se centra en “que hagan algo” porque se entiende que la actividad es una precursora del deseo. Sin embargo, hacer por hacer no genera muchas modificaciones subjetivas. No se trata de recibir una clase de yoga, de ello se ocupan los centros cívicos o los gimnasios que lo hacen infinitamente mejor. Tampoco se trata de adoptar una actitud pedagógica de adoctrinamiento del otro, de instaurar ciertas modalidades de vida, eso sería arrojarlos a una demanda de adaptación.

Se pretende, que sean agentes, sujetos de la intervención en contraposición de objetos de la cura. Que se involucren, en la medida en la que cada uno pueda, en las actividades y en la organización del centro y que puedan tomar la voz. Esto que parece algo tan nimio, es trascendental, el protagonismo e iniciativa que deben de tomar en sus procesos y en la vida del centro.

Desde ahí, hay que trabajar por generar espacios del decir que permitan el acceso de los sujetos a una palabra propia, por oposición a espacios donde todo está “dicho” como ocurre en las prácticas asistencialistas. Jean Oury enfatiza la importancia de generar espacios que permitan la posibilidad de tomar la voz porque justamente lo que está alterado en la psicosis es esa fabricación del decir (Oury, J., 2017). El psicótico está en lo dicho, en ser hablado por el otro, a saber, por las voces, por el cuerpo que le hace signo, por el otro materno, etc. El drama de la psicosis consiste precisamente en haber sido tomado como un objeto en lugar de como un sujeto. Hay que generar las condiciones para que las personas atendidas (llamadas usuarios) puedan manifestar e intercambiar algo de sí mismas y no reproducir lo que ya vienen sufriendo.

Recuerdo los inicios de las asambleas en las que los usuarios apenas hablaban ni participaban. Todo les parecía bien, “vosotros sabréis que sois los profesionales” decían. Con el tiempo, y con el trabajo de convocarlos una y otra vez a hablar, algunas personas empezaron a proponer o a quejarse sobre algunas cuestiones. Por ejemplo, hubo quienes propusieron eliminar las “fichas” de un taller cognitivo. Otros, reivindicaron que la máquina expendedora de coca colas volviera a funcionar e hicieron las gestiones pertinentes. En cualquiera de estos casos, pudieron percibir que sus palabras tenían efectos.

El espacio de la asamblea pasó de ser mensual a semanal, con una gran asistencia. Era el espacio que más personas convocaba. Quizá lo que más me sorprendió fue cuando llegó la pandemia. Por cuestión de aforos teníamos que hacerlas en el patio del centro. ¡Imagínense el frío que hace en el patio en enero a las 10 de la mañana! Sorprendentemente los usuarios no dejaban de venir. Ello daba cuenta de cómo se había convertido en un espacio muy importante, incluso para los que nunca hablaban. Ofrecía un lugar donde la palabra de uno iba a ser tenida en cuenta, y por tanto un lugar de pertenencia.

La idea es que esta agenciación, esta posición de sujetos del decir, pueda generalizarse con el tiempo a otros ámbitos de sus vidas, por fuera de los centros de rehabilitación.

Rescatar la singularidad

La organización tiene que tener en cuenta la singularidad de cada uno. Es decir, huir de la homogeneización y que cada persona cuente para alguna cosa, evitando que haya una amalgama.

Cada psicótico tiene una forma singular de hacer vínculo y no sirve el para todos como en un centro cultural. Se trata de ayudar a que cada uno pueda encontrar una solución propia que lo deje menos solo y que sea menos destructiva. Hay quienes necesitarán venir a diario, a otros les bastará venir cada 15 días, algunos participan en actividades y otros vienen simplemente a estar.

Recuerdo a una persona a la que le fue difícil integrarse en el centro (le llamaré K.). Su forma de relacionarse estaba marcada por una fuerte posición de superioridad con el otro que en ocasiones le traía ciertos problemas porque su intransigencia y despotismo generaba pequeñas dosis de desconcierto y rechazo.

Sin embargo, era todo un avance respecto a cómo había llegado: llevaba más de 15 años aislado en su casa, sin relacionarse con nadie más que su familia cercana y acompañado 24 horas al día por ese Otro del delirio que gozaba fastidiándole y persiguiéndole todo el día. Ese otro que tomaba la forma de los vecinos, la policía etc. K. se pasaba las horas prendida del televisor, esperando ver qué decían sobre su persona (aquí se observa el exceso de satisfacción pulsional). 

Con el tiempo, y con muchos enfados de por medio, pudo empezar a transigir un poco con la alteridad y pudo incorporar algo de la ambivalencia: nos quería y nos odiaba por igual. Éramos, como una vez escribió en una carta “los queridos traidores”. Así fue como nos llamó.

Con los años, encontró en el centro un lugar importante: Se convirtió en agente de ocio. Ante la falta de iniciativa de muchos de sus compañeros, empezó a buscar propuestas de ocio que compartía. Así consiguió el aprecio y admiración de otras personas.

Este caso ilustra bien los distintos intentos de solución que ha tenido esta persona: el primero, encerrarse en casa con un otro completo persecutorio. Luego consentimos encarnar ese otro persecutorio, “los queridos traidores”, que le permite odiar menos (ya no es un otro tan malvado) y poder salir, sin duda es una mejor solución porque no está tan invadida. Por último, es capaz de inventar una solución aún mejor: ser agente de ocio, que le facilita el lazo con los demás porque se da un nombre frente al otro. Se trata de acompañar en estas soluciones que va encontrando.

El ambiente

Entonces estoy hablando de que es fundamental reconocer la singularidad y habilitar espacios del decir donde algo del sujeto pueda emerger. Todo ello tiene que poder colarse en lo que llamo “el  ambiente” del centro.

Al inicio comentaba que los dispositivos de rehabilitación ofrecen un ambiente sostenedor. Un ambiente sostenedor porque es un lugar donde el sujeto establece múltiples vínculos en los que se apoya. Y es que se necesitan muchas personas, espacios, para sostener a algunos psicóticos. Si se consigue que pueda investirse en diferentes lugares y con diferentes personas (en el CSM, en la MR, en la cafetería de su barrio, etc.) se percibe que todo un sistema se pone en práctica, y hay una posibilidad de articular su existencia de una manera más fácil.

No solo se trabaja con los usuarios a través de espacios individuales, grupales, informales, etc. También se trabaja de forma indirecta, a través del ambiente (Oury, J.,  2017). Hay ambiente bueno o ambiente malo. Cuando la cualidad del ambiente es buena esto genera efectos terapéuticos. Se aprecia en las personas que acuden a los centros solo a estar ahí, sin participar de ninguna actividad concreta por ejemplo hay un hombre que a las 8 de la mañana ya está en el centro. Puede estar en el hall unas 2 o 3 horas, tomándose una coca cola, hablando con la gente… sin participar de grupos. Me hace pensar que algo encuentra ahí.

Es difícil definir qué es el ambiente, digamos que sería la cualidad del terreno en la que se asienta el dispositivo y es fabricado por hechos, acontecimientos, por el clima emocional que circula. Hay que hacer un gran hincapié, y a veces es el trabajo más difícil, contribuir a que haya un ambiente amable y vital que colonice la pulsión de muerte (Oury, J. 2017) o dicho de otra forma que apacigüe la desvitalización, la desesperanza. La pulsión de muerte tiene que ver con la silenciosa muerte del deseo que termina por cosificar al otro y al propio Yo.

Recuerdo una casa que visité de un usuario del EASC. El ambiente era lo más parecido a un tanatorio: silencio, oscuridad,…parecía que el tiempo se había detenido en esa casa. De hecho, los relojes estaban parados. Faltaba aire, movimiento, vida…

Es difícil que alguien pueda experimentar una mejoría en un ambiente que está detenido, mortificado en el deseo.

Para intentar combatir un deslizamiento hacia la necrópolis podríamos tener en cuenta tres cuestiones para la práctica:

• Primera cuestión: Es importante que se puedan compartir cuestiones placenteras por fuera de la enfermedad. El narcisismo psicótico está hinchado en la megalomanía pero es inmensamente pobre en los placeres cotidianos.

Se trata de revalorizar de todas las formas posibles su vida psíquica y tratar de despertar en ellos los pequeños, los más pequeños placeres. Es un trabajo de investir la vida de los usuarios, interesándose por los detalles nimios y de cargar libidinalmente el mundo que nos rodea. Esto debe estar siempre presente en lo cotidiano de los recursos. Recuerdo una mujer en la Miniresidencia para la que tenía mucha importancia que se le saludara por su nombre. Cuando no era así, interpretaba que era invisible y poco valiosa para el otro.

Fíjense que un gesto tan cotidiano y aparentemente banal como saludar ayuda a que el sujeto pueda sentirse reconocido como tal. Es el trabajo de filigrana de los pequeños detalles, un trabajo creativo y muy fino del caso por caso.

Por otro lado, el humor tiene que colarse en el ambiente. El humor es el mejor antídoto contra el Superyó porque es el mecanismo que transforma el dolor en placer. Y al mismo tiempo es lo que permite separarnos de la “cosa” y de las certezas absolutas.

Este compartir cuestiones placenteras, se pone más de manifiesto en las múltiples celebraciones que se realizan. Por ejemplo la navidad, una barbacoa de fin de verano, la despedida de algún usuario, etc. Estos ritos de celebración transmiten vitalidad e introducen a su vez una ritmicidad en el tiempo imaginario, en la atemporalidad de la psicosis.

• Segunda cuestión: Evitar la hiperactividad. La vida del centro tiene que colarse por todos los espacios. Para ello la institución tiene que tener una actitud abierta a la espontaneidad y dejarse sorprender, mostrándose flexible.

Tiene que haber una estructura de actividades pero si todo está excesivamente programado se genera un empobrecimiento en las relaciones donde nada nuevo puede surgir.

A veces se confunde vitalidad con hiperactividad.  Un recurso que esté atropellado de actividades no significa que atesore un buen ambiente. Las personas en fases maníacas también tienen un exceso de actividad y no nos transmiten vitalidad, al contrario, transmiten angustia. La hiperactividad con la que uno se puede topar en algunas instituciones, considero que responde más a los síntomas de la propia institución. Funciona como un acting para soportar la angustia que produce la convivencia con la pulsión de muerte de la psicosis.

• La tercera y última recomendación: trabajar desde el deseo

Esta es la cuestión más importante y central: trabajar desde el deseo. No vale con estar simplemente ahí, eso no produce cambios, no genera una tierra fértil. Se requiere de una presencia desde el deseo, desde la esperanza. Hay que estar abiertos y confiar en que la persona puede inventar algo diferente. En palabras de Gerardo Gutiérrez “se trata de oponer a la violencia silenciosa de la pulsión de muerte la violencia vivificante del deseo” (Gutiérrez, G., 2022). Se debe promover el deseo en los usuarios  y para eso es condición indispensable que los profesionales sean sujetos deseantes.

Por otro lado, el deseo es lo que permite que la institución no se rigidifique. A veces es agotador porque se trabaja con sujetos vaciados de deseo, sumidos en un aplanamiento un tanto trágico. Pero si no trabajamos con deseo, tampoco le propondremos al usuario otra alternativa que permanecer para siempre en la institución. Entonces no nos podrá asombrar que el usuario centre su energía en la institución en vez de dirigirla al otro o a otras cuestiones de la vida, y no nos encontraremos con otra cosa que con pacientes institucionalizados.

Esto se advierte cuando los equipos de trabajo están cansados o quemados, que no trabajan desde el deseo sino para el servicio de los bienes, como decía Jean Oury (Oury, J., 2017). Es importante que los equipos de trabajo puedan sentirse cuidados o busquen formas de cuidarse para no caer en la desidia y en el automatismo.

Estructura del Ocho invertido. Apertura al exterior

Para ir finalizando, me gustaría hablar de la importancia que tiene que el discurso institucional esté atravesado por la visión de que la vida de los usuarios no debe agotarse en el centro. La orientación hacia lo comunitario quizá sea uno de los aspectos más propios de estos dispositivos.

Mannoni (1976) señala que la institución puede funcionar al principio como una “sociedad de prótesis” que resuelve de entrada el problema de la acogida de los pacientes psicóticos, pero no toma una posición real respecto de las exigencias del mundo exterior. No podemos quedarnos ahí porque se crea una dependencia de esa institución donde los sujetos se sienten acogidos, protegidos y a la que querrán volver ante la primera dificultad con el mundo exterior. Esto sucede de forma reiterada en las Mini residencias: los usuarios no se quieren ir.

Esta dependencia, con cierta frecuencia se asienta en una fantasía fundamental que comparten usuarios y trabajadores: la fantasía de restablecer la unidad perdida, la de antes del nacimiento (Ansermet, F. y Sorrentino, M.G, 2015). Entonces se corre el riesgo de que los trabajadores ocupen el lugar omnipotente “yo soy aquello de lo que el otro carece”. Desde ahí se vuelven incapaces de defraudar al usuario y separarse de él, así como permitir su salida al mundo social. Es importante tomar conciencia de estos peligros.

Como en una familia, para combatir este riesgo, se trata de preparar a la gente para la vida y por eso los dispositivos tienen que lograr comunicarse auténticamente con el medio social, promover ese lazo con el entorno social.

Jean Oury habla de que las instituciones deberían de tomar la forma de la estructura de un ocho invertido, donde siguiendo el recorrido del ocho, se producen pasajes desde la cara interna a la cara externa y viceversa. De esta forma, se facilita una libertad de circulación tanto por los diferentes espacios dentro del dispositivo, como entre el recurso y el exterior. Esa debería de ser la estructura de los recursos de rehabilitación, un lugar de pasaje entre la institución y el afuera.

En el CRL de Alcorcón hay un proyecto comunitario bien interesante: el ropero solidario. Es gestionado entre varios usuarios y trabajadores, pero, en su tarea implícita, genera una comunicación directa con el entorno. Cada día vienen 3 o 4 personas a traer ropa, a llevarse cosas, preguntan a los usuarios que andan por ahí sobre el ropero. Hay un flujo de intercambios con  el “exterior”.

La salida

Si hablamos de la importancia de la apertura al exterior, no podemos no hablar de la importancia de los procesos de salida de los usuarios: las altas.

Considero que los recursos de rehabilitación deben configurarse como lugares de paso, un lugar a donde uno llega, y que tras cierto tiempo que experimenta alguna modificación, un lugar de donde se puede ir. Para eso, hay que trabajar entre otras cosas, los duelos de abandonar un lugar. Un trabajo a hacer con el usuario, con el colectivo del centro y con los trabajadores. Tan importantes son la ritualización de las acogidas que transmiten el deseo por recibir al usuario como el ritual de las despedidas que transmite el deseo porque continúen sin nosotros.

Pero un individuo no puede marcharse si tiene que abandonar el lugar de forma dramática, algo que sucede en las familias patológicas. Por tanto, es importante que puedan tener cierto lugar que continúa ahí. Tener algo ahí, una suerte de punto de referencia con el que pueda contar, adonde pueda volver de visita, a charlar, a una celebración, etc. Esta dimensión de continuidad tiene mucha importancia porque precisamente el sentimiento continuo de existir, algo que refirió Winnicott, es frecuentemente lo que está más quebrado (Oury, J. 2017)

Inicié hablando sobre la recepción del psicótico y he finalizado mencionando la importancia de ayudarle a salir para no quedarse atrapado. Por tanto, en los recursos de rehabilitación tenemos que hacer dos grandes actos de amor: acoger al otro y permitir que se vaya.

En palabras de Massimo Recalcatti “el mayor regalo de amor del padre es dejar marchar al hijo y estar siempre listo para acogerlo a su regreso. Siempre en la puerta esperándolo, sin pedirle nunca que regrese” (Recalcatti, M. 2020).

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Ansermet, F. Sorrentino, M.G (2015). El malestar en la institución. El terapeuta y su deseo. Editorial Octaedro.

Freud, S. (2012): Psicología de las masas y análisis del yo. (Etcheberry, J. L., Trad.) En

Obras Completas (Vol. XVIII). Buenos Aires: Amorrortu Editores (Obra original

publicada en 1921).

Gutiérrez, G. (Mayo 27-28. 2022): Desear es necesario, vivir no lo es. (Ponencia).  XVI Jornadas de la Sección de Psicoanálisis de la AEN-Profesionales de la Salud Mental “Violencias”. Madrid.

Mannoni, M. (1976). El psiquiatra, su “loco” y el psicoanálisis. Argentina: Siglo XXI Editores (Obra original publicada en 1970).

Mannoni, M. (1979). La educación imposible. Siglo XXI editores (Obra original publicada en 1973).

Oury, J. (2017). Lo colectivo. Psicopatología institucional de la vida cotidiana. El seminario de Saint- Anne. Xoroi edicions (Obra original publicada en 1986).

Recalcatti, M. (2020). El secreto del hijo. De Edipo al hijo recobrado. Anagrama editorial.