– COLABORACIONES.  BOLETÍN AMSM. PRIMAVERA 2012

A propósito de los cambios organizativos de los Centros de Salud mental (CSM) de la Comunidad de Madrid

 Antonio Espino Granado. Médico Psiquiatra. Jefe de Servicio. CSM de Majadahonda/ H.U. Puerta de Hierro

1. Introducción

Los Centros de Salud Mental se han desarrollado entre nosotros siguiendo el modelo comunitario de atención a la salud mental que se establece en los años 80 y que tiene su principal referencia documental e institucional en el Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica y la Ley General de Sanidad. [1]

El surgimiento de los CSM responde a dos principios de actuación marcados por la Ley de Sanidad [2] : potenciar la atención a la salud mental en el ámbito comunitario (en el entorno habitual del enfermo) y dar atención integral al enfermo mental, lo que incluye las tareas de rehabilitación en coordinación con el resto de servicios de protección social.

Frente al modelo tradicional de asistencia psiquiátrica con el eje en la hospitalización (manicomial y de beneficencia) y el añadido de una asistencia ambulatoria ineficiente (las viejas consultas de neuropsiquiatría dela SeguridadSocial), la nueva atención a la salud mental se configura en forma de red de servicios capaz de abarcar e integrar los diversos niveles de atención sanitaria y social, priorizar la atención dentro de la comunidad y responder organizativamente a la complejidad del trastorno mental mediante la ordenación funcional (niveles primario y especializado) y territorial (zona básica, distrito y area de salud) de los distintos recursos socio-sanitarios disponibles, garantizando la continuidad de cuidados del enfermo mental dentro de una red integrada en el sistema público de salud.

En la práctica, sin embargo, el sistema sanitario público se consolidará manteniendo, en gran medida, sus niveles primario y especializado fracturados entre sí.

Los equipos de salud mental comunitaria que aparecen con la reforma psiquiátrica tendrán asignados, al menos sobre el papel, una función estratégica en el desarrollo de la misma, constituyéndose el Centro de Salud Mental en eje tanto del dispositivo asistencial como del proceso de reformas. Se trata de una estructura clínica, asistencial y de gestión necesaria para articular el conjunto de servicios de atención a la salud mental y que se ha ido desarrollando en base a diferentes experiencias. Desde una perspectiva conceptual, no es una simple variante de la consulta externa hospitalaria o el dispensario de higiene mental anejo al hospital psiquiátrico ni existe en el resto de la red sanitaria una estructura similar. Tendrá la misión de coordinar e integrar propuestas y dispositivos provenientes de varias administraciones y distintos proyectos de cambio.

La implantación de los CSM, muy especialmente en su primera fase, sirvió para mejorar de forma significativa la atención de los pacientes:

– Aumentando el número y tipo de pacientes en contacto con la red pública de salud mental (MÁS PACIENTES)

–  Creciendo el número de enfermos crónicos en seguimiento en los CSM y fuera de las instituciones hospitalarias (MÁS SEGUIMIENTOS DELEM EN LA COMUNIDAD)

– Ampliando el abanico de prestaciones dedicadas a la atención a la salud mental (MÁS TIPOS DE PRESTACIONES)

–  Aumentando, igualmente, los recursos dedicados a la salud mental (MÁS RECURSOS CLÍNICOS Y DE REHABILITACIÓN)

-Haciendo más accesible a los pacientes, en su conjunto, la atención de su salud mental dentro del sistema sanitario público (MÁS ACCESIBILIDAD)

A más largo plazo, la creación de una nueva oferta asistencial creciente y mal definida, fácilmente accesible y gratuita, junto con la actitud tolerante de los profesionales aceptando todo tipo de problemas y el propio crecimiento de la demanda asistencial en el nivel primario, ha ido saturando los centros, al crecer sus recursos muy por debajo del crecimiento de la demanda de la población. En algún sentido, los CSM están corriendo el riesgo de “morir de éxito”.

La generalización de una cultura de demanda creciente de servicios de salud mental, no siempre justificable desde la consideración clínica de los trastornos psíquicos, ha hecho cada vez más necesario establecer  medidas bien pensadas para su control:

–  mejorando la coordinación con los equipos de primaria

– mejorando la capacidad de diagnóstico y resolución de problemas de salud mental del médico de primaria

– definiendo con más rigor el compromiso de atención a la salud mental existente en el nivel primario y el especializado (cartera de servicios)

–   explicitando y homogeneizando los procesos asistenciales propios de la red de salud mental (instauración de protocolos de derivación y guías clínicas en primaria y especializada)

– mejorando la efectividad de las intervenciones de los CSM

A fecha de hoy, un conjunto de aspectos está generando una insatisfacción creciente entre los profesionales de los CSM con sus tareas clínico-asistenciales:

–          la saturación asistencial y la burocratización de los centros orientados hacia la cantidad de actividad (oferta) en lugar de a evaluar resultados globales de la misma (calidad y efectividad)

–  la reducción de la autonomía organizativa de los centros en favor de las políticas del hospital

–  la falta de incentivos externos (formación) e internos (dificultad creciente para el desarrollo del trabajo en equipo)

– la falta de reconocimiento del papel que desempeñan como consecuencia de la devaluación de la atención a la salud mental realizada extramuros frente a la psiquiatría hospitalaria.

–  la falta de una definición institucional clara del papel y objetivos de los CSM en el conjunto de la atención sanitaria y la salud mental

– la progresiva medicalización de la asistencia psiquiátrica

– las sucesivas promesas incumplidas por parte de las administraciones sanitarias y gestores públicos, atrapados en su actuación por exigencias de carácter  mercantilista y asistencialista.

1. El estado de la cuestión.

B1. Sobre la atención a la salud mental enla Comunidadde Madrid: el Plan Estratégico de Salud Mental 2010 – 2014

El Plan Estratégico de Salud Mental para el periodo 2010 a2014 harenunciado a los pocos compromisos asumidos por el anterior [3], careciendo de memoria económica y quedando reducido su papel a dar una serie de recomendaciones y algunos principios rectores para el desarrollo de las políticas a seguir en materia de salud mental en nuestra Comunidad.

Algunos de estos principios afectan directamente al desarrollo de los CSM, al proponer:

– La integración de la atención a la salud mental en los sistemas de información y gestión en la red sanitaria general [4]

–  La territorialización de la asistencia a la salud mental, en base a los Centros de Salud Mental, junto con el derecho a la libre elección de centro y médico especialista en el ámbito de todala Comunidad

–          La coordinación con la atención primaria mediante el establecimiento de protocolos de derivación y tratamiento y la definición de las responsabilidades clínico-asistenciales del nivel primario y el especializado (ordenación de la demanda asistencial)

–          El carácter prioritario de los programas de atención a niños y adolescentes y a las personas con TMG y persistentes (Programas de continuidad asistencial)

– El desarrollo de la actividad clínico-asistencial de los CSM mediante equipos multiprofesionales y la importancia dada al trabajo en equipo

-La implantación de procedimientos normalizados de actuación y guías de buenas prácticas basadas en la evidencia científica (homogeneización de la red de salud mental)

B.2. Sobre el proceso de integración de los CSM en los hospitales dela Comunidad de Madrid: luces y sombras

Con la integración de la red de centros de salud mental en los hospitales de la Comunidadde Madrid en 2010 y su paso a depender de las direcciones médicas [5], se  inicia un proceso de adaptación de estos centros a la cultura de los gestores de cada hospital, dando lugar a cambios en la organización de los mismos de distinto calado dentro de un contexto que prima el papel de la consulta clínica directa sobre el resto de actividades asistenciales y de coordinación del CSM y a la introducción de nuevas herramientas de apoyo a la actuación clínica consolidadas en la cultura hospitalaria, principalmente la informatización de la consulta clínica y el nuevo sistema de gestión de citaciones, junto a medidas de coordinación entre el area hospitalaria y extrahospitalaria de psiquiatría y salud mental.

El cambio en los instrumentos de apoyo a la actividad clínica de los profesionales ha supuesto, en muchos casos, dificultades añadidas de adaptación al no haberse entrenado y evaluado de forma sistemática a los profesionales de los CSM en el manejo de las nuevas herramientas.

Frente a la organización en red de los distintos CSM dela Comunidad, con un ámbito responsable de la coordinación administrativa -la Oficina Regionalde Coordinación de Salud Mental -, los nuevos CSM se han estructurado como servicios adscritos a su hospital de referencia, poniendo en riesgo la continuidad de aspectos propios de su organización asistencial de corte más horizontal consolidada estos años en favor de una tendencia hacia grandes consultorios clínicos más fácilmente accesibles a la población, incluso,  que las consultas externas del hospital.

La puesta en marcha de las agendas electrónicas [6] – con su corolario, la nueva historia clínica –  y la externalización, centralización y desprofesionalización del nuevo sistema de citaciones de “primeras consultas” [7], ha tenido un impacto negativo casi general sobre los tiempos de espera, que han aumentado de forma significativa.

A pesar del poco tiempo transcurrido y la ausencia de datos fiables del conjunto de la red, es posible llevar a cabo una primera valoración para proponer, en su caso, medidas que ayuden a corregir las disfuncionalidades observadas en este periodo tanto en relación con la oferta existente como con la evolución de la demanda asistencial.

En el caso del CSM de Majadahondala puesta en marcha de las agendas electrónicas de cada profesional ha tenido también un impacto negativo sobre la accesibilidad de los usuarios al centro [8]:

–   En casos no preferentes para psiquiatra remitidos por los MAP al CAP [9],  puede darse una demora de hasta 8 meses [10],  pudiendo elegir el paciente, en todo caso, otros CSM con menos tiempo de espera si así lo considera (incluído el otro CSM del area de Puerta de Hierro). [11]

–  Cuando se trata de casos preferentes remitidos por los MAP al centro mediante una solicitud de  VPE [12] – están llegando casos desde los centros de salud de ambos Distritos del area de Puerta de Hierro – son atendidos en un plazo aproximado de un mes a partir de la solicitud. En estos casos el procedimiento seguido garantiza una derivación correcta desde un triple contexto técnico, normativo [13] y de coherencia con la limitación de recursos del CSM, lo que juega en favor de una mayor eficiencia del dispositivo.

–  La derivación no preferente para psicología clínica desde el CAP puede demorarse hasta tres meses en agendas de adultos y hasta cuatro en las de infantil .

–  Si se trata de una derivación preferente a psicología clínica a través del SCAE, estamos dando citas con un mes en las agendas de adultos pudiendo llegar a dos para las de infantil. [14]

1. Sobre el crecimiento de la demanda asistencial en elCSM de Majadahonda

En nuestra opinión, el factor más influyente en estos meses en el crecimiento de los tiempos de espera ha sido un aumento no previsto de la demanda asistencial sobre nuestro centro [15]. En la generación de este aumento de la demanda parecen haber intervenido distintos factores:

– Ha desaparecido el filtro que venía realizando el CSM (a través de la Comisión de Evaluación de Casos [16] ) sobre las derivaciones remitidas por los MAP y que permitía remitir y reorientar un porcentaje significativo de casos a otras unidades asistenciales (ej.: CAID del Distrito en el  caso de las personas derivadas por consumo y/o abuso de sustancias, programas de conciliación familiar de los Ayuntamientos de la zona en casos de diferentes conflictos de pareja sin patología psíquica añadida, centros base de la Comunidad para la evaluación del grado de discapacidad, psiquiatras y clínicas privadas que ya atendían a esos pacientes, unidades especializadas para violencia familiar, servicios sociales de los ayuntamientos, unidades de atención psicopedagógica de colegios e institutos, etc., etc.), descargando de esta forma las agendas de primeras consultas (reales) de los psiquiatras y psicólogos del CSM. Con la externalización, centralización y desprofesionalización de las “primeras consultas” este filtro ha dejado de funcionar, debiendo realizarlo cada facultativo en su primer contacto con el paciente.

– Es posible, también, que el procedimiento actual de obtención de cita con los especialistas de salud mental junto a la propia presión asistencial existente en el nivel primario esté generando un crecimiento artificial de la demanda y una derivación menos selectiva de los casos, lo que puede acabar reduciendo la motivación real de los usuarios y acentuar su perfil de pacientes-consumidores con consecuencias negativas sobre su compromiso real con el tratamiento. [17]

–  Junto a lo anterior, continúa existiendo un alto índice de fallos en las derivaciones que llegan desde el CAP, lo que obliga a su reprogramación “sobre la marcha” desde el propio CSM, con desaprovechamiento de falsas “primeras consultas” (casos que ya están en seguimiento con otro profesional del propio Servicio, niños remitidos a un profesional que sólo tiene agenda de adultos, pacientes que vienen por motivos ajenos a su tratamiento en el centro – por ejemplo, a por las recetas de su psiquiatra privado -, etc., etc.) y, en consecuencia, con pérdida de la capacidad real del dispositivo [18]

–          Ha aumentado la demanda de casos para psicología infantil muy por encima de nuestra limitada capacidad asistencial, al encargar a nuestro centro la dirección del hospital atender toda su area de influencia  [19] y coincidir, además, con la reducción de la oferta en este campo a menos de la mitad al estar de baja dos de las tres  psicólogas clínicas que atienden estos casos, sin cubrir sus bajas [20] . Esta situación se ha ido mitigando con distintos parches, como reconvertir las agendas mixtas de estos profesionales (atendían pacientes de todas las edades) en agendas exclusivas para el programa infantil (reduciendo la oferta general de psicología clínica de adultos) o aumentar el  número de primeras consultas (reduciendo el tiempo para el seguimiento psicológico posterior de los menores de edad). [21]

–  Ha supuesto una vuelta de tuerca más en el crecimiento de la demanda la discrecionalidad con la que algunos MAP han empezado a derivar sus pacientes, a la vez, al especialista en psiquiatría y al especialista en psicología clínica del CSM, sin tener en cuenta ni las recomendaciones de la ORSM [22] que propone – en consonancia con la normativa general de la Comunidad de Madrid [23]– , derivar al especialista más adecuado para resolver el problema clínico de su paciente (psiquiatra, psicólogo clínico), pero no a los dos a la vez,  ni nuestra limitada capacidad asistencial, ocupando su paciente un doble hueco para “cada primera consulta” en nuestro Centro [24]. Cuando desde el CSM descubrimos con antelación dicha situación, podemos anular la cita con mayor tiempo de espera y ocuparla con un caso nuevo, pero esto, desgraciadamente,  no siempre ocurre.

–  Nos han empezado a llegar pacientes del Distrito de Collado Villalba que, hasta la fecha y de acuerdo con la territorialización de los CSM, derivaban sus pacientes al CSM de referencia de su Distrito [25]. Al no tratarse del ejercicio de libre elección de centro y médico especialista, generan una disfunción organizativa artificial y aumentan discrecionalmente la presión asistencial sobre nuestro Centro, cuyos recursos humanos, siempre por debajo de las necesidades reales,  se han ido estableciendo en base a criterios de población atendida, en este caso los municipios que constituyen el  Distrito Sanitario de Majadahonda [26] . De otra parte, dicha actuación interfiere en la organización del trabajo en equipo de cada Centro de Salud mental con un impacto negativo sobre la propia calidad asistencial y la eficiencia en los resultados globales de estos centros.

– El sistema de bloqueos de las agendas electrónicas es menos flexible que las citaciones y cambios “artesanales” que se llevaban a cabo desde el propio centro (un ejemplo son los bloqueos por vacaciones del personal y su efecto temporal sobre el aumento de los tiempos de espera). Sin olvidar que pueden dar lugar a situaciones de inequidad en el acceso a las prestaciones, con tiempos de espera variables y aleatorios para cada paciente según el momento en que haga la solicitud. [27]

–  Una derivación extensiva a nuestro centro de las personas que acuden a la urgencia del hospital (mucho más accesible ahora que está en Majadahonda que cuando tenían que llegar hasta la calle Martín de Porres del antiguo hospital), a veces por incidentes psicosociales puntuales de pequeña o moderada importancia clínica y que podrían ser seguidos correctamente por su MAP, reducen los huecos para preferentes de las agendas de los profesionales del CSM en detrimento de otras personas con trastornos psíquicos de mayor severidad que necesitan ser atendidos con mayor intensidad y en el tiempo más breve posible.

– Por último el impacto de la crisis financiera actual sobre la población puede estar dando lugar a un crecimiento de la demanda real de usuarios del Distrito por una doble vía: un aumento del malestar emocional general y una mayor llegada de casos al sistema público desde la sanidad privada y los seguros médicos, un sector significativo entre los ciudadanos de nuestro Distrito y que ha venido permitiendo un funcionamiento razonable del centro a pesar de su insuficiencia de recursos en términos de población. [28]

En relación con el paso al nuevo sistema de citaciones y la nueva organización de la actividad asistencial ha habido un crecimiento de la demanda (y de los tiempos de espera) que no se justifica por un incremento similar en la incidencia de nuevos casos de patología psíquica aparecidos en nuestra area de influencia.

1. Sobre la oferta del CSM a partir de la nueva organización asistencial

D1. Antecedentes

En el Plan Estratégico de Salud Mental 2010-2014, se recoge la actividad comparada de los CSM de Distrito, a partir del Registro de Casos Psiquiátricos del año  2007. Al mantener la atención en salud mental un carácter personalizado, un indicador de primer orden para evaluar la actividad (y rentabilidad) asistencial de cada facultativo es el número de casos atendidos durante un tiempo, cifra que expresa la cartera de pacientes real de cada especialista del Centro, el número de pacientes a los que cuida su salud mental (con el apoyo del resto del equipo terapéutico). Al tratarse de centros con atención básicamente programada, horario reglado y disponer de criterios de buena práctica asistencial para toda la red (por ejemplo, tiempos mínimos para una atención correcta de los pacientes establecido desdela ORSM), el número total de casos atendidos en un centro determinado depende, en gran medida, de los recursos humanos puestos a su disposición, lo que sigue siendo muy variable en el caso de los centros dela Comunidad de Madrid.

Otro aspecto de interés en estos Centros es conocer la relación existente entre el número de casos nuevos atendidos y los pacientes en seguimiento, por darnos idea de la capacidad de absorción de casos nuevos del Centro y del índice de personas con trastornos crónicos en seguimiento a largo plazo dentro del CSM.

En dispositivos sanitarios con un compromiso territorial, como es el caso de los CSM, a más años de funcionamiento más crece el número de casos en seguimiento estable dentro del centro, reduciéndose poco a poco y de forma proporcional la capacidad de absorción de casos nuevos si la plantilla del centro no crece. En los CSM dela Comunidadde Madrid este índice se encuentra actualmente en torno a los 2/3 de los pacientes atendidos: de cada tres pacientes vistos en el centro, uno lo es por primera vez.

Sorprendentemente, la media de asistencias por paciente y año no llega a 6, menos de una asistencia bimensual, cifra difícil de interpretar, sin embargo, al incluir estos centros pautas e intensidades de tratamiento muy diferentes según los pacientes atendidos. En esa cifra se incluyen pacientes que vienen al centro, tienen una o dos consultas y son dados de alta o abandonan el tratamiento junto con enfermos psicóticos en fase aguda o subaguda a los que se les va a dar una atención intensiva y por parte de varios profesionales del servicio.

Distrito [29]	Casos atendidos	Casos nuevos	Casos con contactos previos (Pacientes en seguimiento)	Consultas programadas [30]
Majadahonda	5491	1752 (32%)	3739 (68%)	27.687
Collado Villalba	4699	1700 (36%)	2999 (64%)	26.220

Plan de SM 2010-14 (Año 2007)

Los últimos datos obtenidos en el CSM mediante gestión directa de los PIC de los MAP porla Comisiónde Evaluación, en 2010, dan los resultados siguientes:

Casos atendidos	Nuevos/ Reinicios	Adultos/ Infantil	Normales/ Preferentes	Derivados a otros dispositivos
3475 [31]	2519/ 956	2942/ 533	2314/ 1161	295
100 %	72% / 28%	85% /15%	67 % / 33%	8%

Comisión de Evaluación de casos (CSM Majadahonda)

Son dignos de tenerse en cuenta para la planificación de los recursos humanos dentro del centro los porcentajes referidos a adultos y menores de edad (>5 a1), a derivaciones normales y preferentes (2 a1) y a pacientes que contactan por primera vez con el centro respecto de los que ya habían tenido algún contacto previo (2,5 a1).

Igualmente, un 8 % de los casos derivados por los MAP no llegan a ser atendidos por ningún especialista del centro (psiquiatra o psicólogo clínico) al ser remitidos a otras unidades asistenciales o resueltos mediante una entrevista previa con la enfermera o la trabajadora social del centro.

D2. La inclusión de la actividad de consulta en las agendas electrónicas

Los datos anteriores nos sirvieron de pauta a la hora de diseñar las agendas de los distintos profesionales del CSM.

Las agendas electrónicas recogen exclusivamente la actividad de consulta directa de los profesionales de los CSM, una parte, sin duda, muy importante del conjunto de su actividad asistencial [32] . Por indicación de la Unidad de Admisión trasladamos de la manera más fidedigna posible la actividad clínica directa de cada profesional a las nuevas agendas electrónicas, manteniendo la oferta general de los psiquiatras, psicólogos clínicos y personal de enfermería y trabajo social del centro. En la práctica, la dificultad de las nuevas agendas para dar cuenta de la práctica asistencial real desarrollada en los CSM  y una menor flexibilidad en la gestión de pacientes respecto de la que disponía previamente el CSM,  junto a errores cometidos por los profesionales en su manejo [33] – capturando menos actividad de la realizada -, ha dado lugar, al menos inicialmente, a una reducción de la oferta asistencial previa del centro.

Conviene remarcar los errores habidos en la aplicación de la nueva herramienta informática por parte de los profesionales del CSM y, en no menor grado, las limitaciones propias de dicha herramienta a la hora de capturar fielmente la actividad de los CSM. Sumando las deficiencias habidas en la captura de la actividad de consulta realizada con los pacientes a los propios fallos del sistema, hay un significativo descenso de la actividad recogida por el hospital respecto de la que se les remitía anteriormente por el sistema tradicional [34] , habiendo contabilizado en el mes de marzo hasta 3747 citas de usuarios pendientes de ser gestionadas informáticamente por los profesionales, lo que puede ayudar a entender la diferencia encontrada entre la actividad realizada en el centro y la actividad capturada por los profesionales a través del sistema informático (SELENE).

Por último, las exigencias de puesta en marcha y gestión de la agenda electrónica, están necesitando de un tiempo asistencial extra en tareas burocráticas de nuevo cuño sacado del tiempo clínico real con que cuentan los profesionales para atender a sus enfermos.

D3. Sobre nuestra experiencia

Lo ocurrido en estos meses nos plantea las siguientes cuestiones:

–  Al contar con una plantilla muy corta para atender a la población del Distrito,  especialmente en el caso del programa infantil [35], los tiempos de espera se disparan si no hay un control estricto de la demanda asistencial. En el caso del programa de infantil, además, se ha sumado la baja, no cubierta, de dos de las tres psicólogas clínicas con que cuenta, ambas con una amplia cartera de pacientes. En consecuencia, el CSM ha dispuesto de menos profesionales para una demanda creciente de casos nuevos y de menos huecos libres el resto de  profesionales al hacerse cargo de una parte de sus pacientes.  A lo que aun podríamos añadir la ausencia por primera vez en la historia de nuestro centro de la rotación de un MIR de psiquiatría que, al carecer de agenda propia, podía hacerse cargo de forma puntual y con supervisión de un psiquiatra de plantilla de determinadas situaciones imprevistas [36] .

–  En el caso de la atención psicológica infantil a la restricción de personal se ha sumado un crecimiento de la demanda al facilitarse por primera vez a los médicos de familia de los CS del Distrito de Collado Villalba derivar casos para “psicología infantil” a  nuestro Centro.  Si con la baja prolongada y no cubierta de una psicóloga clínica con dedicación completa nos quedamos a la mitad de recursos, al darse de baja una de las dos psicólogas restantes, la disponibilidad real del Centro se quedó reducida a un cuarto del inicial ….,  ¡ahora para atender a los menores de todo el area de referencia del hospital! [37] .

–  La oferta de pacientes nuevos del Centro antes de la inclusión de las agendas electrónicas tenía un número mínimo garantizado, salvo en el caso de vacaciones reglamentarias y/o bajas por enfermedad y/o maternidad [38]. Junto a un número fijo de pacientes nuevos, cada profesional se hacía cargo de todos sus reinicios (pacientes que ya había atendido previamente en el centro), un número variable en cantidad según el criterio del profesional a la hora de dar altas y el tamaño de su cartera de pacientes, creciente cuanto más tiempo llevara en el Servicio. La menor flexibilidad de las agendas electrónicas nos obligó a hacer un cálculo medio de los huecos para “primeras consultas” sumando el total de nuevos y reinicios del último año del que teníamos cifras fiables y “homogeneizando” el número medio de reinicios por profesional que tenía el Centro [39]. Al reprogramar pacientes de forma automática en las libranzas de guardia y otros permisos por formación, etc., se reducía la oferta real del Centro para primeras consultas, lo que hemos empezado a corregir [40] . Por último la reprogramación obligada de las derivaciones equivocadas que llegan desde el CAP de pacientes “para primera consulta” con historia abierta en el Centro y profesional responsable del mismo, ha tenido un impacto también negativo sobre la oferta real del Servicio.

–  La nueva organización de las citas ha reducido el importante papel clínico-asistencial que venía realizando el personal de enfermería y trabajo social del centro a través de la Comisiónde Evaluación de Casos y con su participación en Programas asistenciales específicos del Servicio (Trastornos de la alimentación, alcoholismo, trastornos psicóticos crónicos, entrenamiento en relajación, etc.), haciéndose cargo de entrevistas de recepción, conteniendo al paciente mientras se le daba cita con un facultativo (psiquiatra o psicólogo), entrevistando a sus familiares o derivándolo a otras unidades asistenciales del distrito, del area o de la propia Comunidad de Madrid una vez analizado el problema presentado.

–  A efectos de afrontar la falta de coordinación asistencial con la unidad de hospitalización psiquiátrica del hospital [41] hemos incorporado al Programa de continuidad de cuidados de nuestro Centro la gestión de los casos dados de alta por las unidades de hospitalización (total y de día), habilitando huecos de gestión interna del CSM entre los existentes para preferentes y reinicios, ya de por sí limitados.

1. Sobre los objetivos a cubrir y las medidas a tomar

Es criterio sustanciado en los documentos relativos a planificación sanitaria que el hacer crecer indefinidamente la oferta como única respuesta frente al crecimiento genérico de la demanda y de los tiempos de espera (sin analizar e intervenir seriamente sobre las condiciones e ineficiencias de dicha demanda, conocer las necesidades reales de la población y tener en cuenta la capacidad y efectividad real de la oferta disponible a efectos de poder establecer prioridades), siempre conduce al fracaso, es decir, a nuevos desbordamientos de esa demanda no controlada y, en consecuencia, a una doble desmoralización y desafección final que afecta tanto al profesional, que se siente cada vez más incómodo y menos reconocido en su trabajo como al propio usuario, que siente cada vez más inaccesible y menos adecuado a sus necesidades el sistema sanitario público [42] . Igualmente, es bien conocido, que en los sistemas sanitarios públicos bien organizados el primer y más sencillo elemento  de control de la demanda, dentro de ciertos márgenes, es, precisamente la propia existencia de listas de espera [43] .

Es cada vez más frecuente encontrarnos con visiones reducionistas del problema que sólo hacen hincapié en garantizar a los usuarios una primera consulta rápida al precio (sanitario) que sea. Lo que ocurra después con ese paciente ya no es cosa suya. Sin embargo, aumentar la oferta de primeras consultas en el area especializada como principal y casi única decisión “de gestión” frente a las dificultades de acceso a la atención sanitaria, puede ayudar a consolidar una demanda artificial y perversa desde el nivel primario al facilitar derivaciones sin criterios claros y rigurosos, empeorando las condiciones reales de atención de sus pacientes por los especialistas, que no pueden regirse sin más en su actuación por la demanda generada desde atención primaria (número de derivaciones) sin introducir, a su vez,  criterios de orden técnico en favor de una atención correcta, útil para el usuario y fuente de satisfacción para los profesionales.[44]

Lo que significa, por tanto, que hay que arbitrar un conjunto coordinado de medidas si se quiere mejorar la capacidad y efectividad de las acciones de salud mental sin deteriorar la calidad de las prestaciones propias de los Centros de Salud Mental. Lo que hace necesario implicar en dichos objetivos a los profesionales de los Centros de Salud Mental, a médicos de atención primaria y psiquiatras que trabajan en los hospitales y en la urgencia. Sin olvidar, por último y muy especialmente, a los equipos directivos de los hospitales y a sus servicios de admisión.

• Proponiendo algunos objetivos

1. Del lado de la coordinación con la medicina primaria [45] , es preciso promover una demanda más realista con una derivación cada vez más rigurosa y pautada de casos necesitados de apoyo especializado en salud mental
2. Igualmente, el MAP debe estar en condiciones de poder discriminar el tipo de especialista del CSM (psiquiatra o psicólogo clínico) más adecuado para dar apoyo especializado al caso que está atendiendo
3. Por último, el MAP debe poder concretar qué problemas clínicos deben ser objeto de apoyo especializado por parte del psicólogo clínico del CSM  más allá del envío genérico para “apoyo psicológico y/o psicoterapéutico” de sus pacientes.

4. En relación con la actividad propia de la urgencia del hospital, es preciso discriminar los casos que necesiten seguimiento especializado y preferente en el CSM frente a aquellos otros en los que, una vez resuelta la incidencia por la que fue el usuario a la urgencia, debe ser  su MAP quien se haga cargo y valore la conveniencia o no de contar con apoyo especializado para su seguimiento posterior.

5. Los CSM deben tener condiciones organizativas y de personal suficientes para garantizar una oferta de primeras consultas adecuada y estable de acuerdo con las necesidades de los usuarios del Distrito y las posibilidades reales del centro, priorizando siempre la atención de los pacientes preferentes y el seguimiento de los enfermos crónicos severos [46]
6. En relación con lo anterior, es preciso contar con programas concretos que garanticen una atención clínicamente correcta y en tiempo razonable al menos de los pacientes del Distrito que exijan atención preferente cuando sobrepasen las capacidades técnico-asistenciales exigibles a la atención primaria y contando siempre con su apoyo para el seguimiento general de la salud de las personas con trastornos mentales de evolución crónica

• Proponiendo algunas medidas

–  UNA: Para mejorar la coordinación con el nivel primario, conviene disponer de tiempo para reuniones de trabajo con los responsables de los Centros de Salud de cada Distrito, en el ámbito de la formación continuada. Entre las posibilidades a explorar podrían estar:

· realizar grupos quincenales de discusión técnico-asistencial (Grupos “tipo Balint”)

· contar con un buzón en el CSM para preguntas y dudas de los MAP en relación con el diagnóstico y tratamiento de sus pacientes, como forma de resolver dudas sencillas del MAP y reducir, de esta forma, el número de derivaciones

· acordar protocolos de derivación en base a las Guías de buena práctica asumidas por la comunidad científica (Sociedades de Medicina de familia, de Psiquiatría y de Psicología clínica)

– DOS: Teniendo en cuenta el desbordamiento de la demanda actual, los MAP han de derivar a sus pacientes – salvo casos especiales  acordados o sujetos a libre elección – al CSM de su Distrito de referencia.

–  TRES: Los CSM deben garantizar una oferta clínica global, estable y suficiente de sus facultativos, reprogramando las libranzas de guardias, días por asuntos propios, permisos docentes de distinto tipo, etc. en huecos de consultas sucesivas, e incluyendo en esta medida también los cambios de especialista realizados dentro del Centro a petición de los usuarios. De esta forma, la oferta de los CSM sólo se vería afectada por las bajas de enfermedad, en cuyo caso el mantenimiento de dicha oferta quedaría en manos de los servicios de inspección médica y de su cobertura por parte de la gerencia del hospital

–  CUATRO: Para poder garantizar una oferta estable y suficiente cuando la escasez de recursos es la norma  y las agendas de los profesionales están cada vez más apretadas, es necesario cubrir las bajas y cerrar las agendas al exterior  (CAP) mientras dichas bajas se cubren [47]

–   CINCO. Hay que recuperar y potenciar la capacidad clínico-asistencial del personal de enfermería y trabajo social de los CSM para atender, contener, descargar y distribuir dentro del Servicio una parte de la demanda en base a criterios protocolizados y basados en el ejercicio de buenas prácticas en este campo asistencial. Esto se ha de llevar a cabo:

· recuperando las entrevistas de recepción semiestructuradas para determinados casos preferentes a efectos de su valoración, contención asistencial y derivación interna a psiquiatra o psicólogo del Servicio en tiempo adecuado a su situación clínica.

· incluyendo los pacientes del Distrito ingresados dentro del Programa de continuidad de cuidados y tutorizando las altas y su derivación a los profesionales del CSM a través de los profesionales del CSM que participan en la Comisión de Rehabilitación psiquiátrica del area.

–  SEIS. Los CSM deben participar en la formación de los MIR de psiquiatría de acuerdo con sus posibilidades reales y las indicaciones del programa de formación de especialistas, y no en base a la actuación discrecional del servicio de psiquiatría del hospital en esta materia. La rotación por los CSM de los facultativos en formación, por tanto, debe corresponderse con la capacidad asistencial y docente real de los mismos, tanto directa como indirecta (donde debe incluirse, junto a los programas del Centro de actividades de Día, la coordinación del resto de recursos de rehabilitación e integración social del enfermo mental), disponiendo al menos y de forma estable, de un MIR de tercer año con capacidad para realizar durante un periodo formativo de rotación anual una atención psiquiátrica ambulatoria eficiente con supervisión [48]

–  SIETE: Es preciso contar con un Programa de actuación en salud mental para el area de referencia de cada hospital, que incluya medidas de incentivación de los profesionales y busque mejorar el rendimiento de las unidades hospitalaria y extrahospitalarias y una mayor equidad en sus recursos respecto de la población a la que atienden y su carga real de trabajo. Para ello  se tendrán en cuenta las aplicaciones derivadas de los contratos-programa, actualizadas y adaptadas a los CSM así como los criterios establecidos porla Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, el Plan Estratégico de Salud Mental aprobado porla Comunidad de Madrid y los documentos técnicos promovidos desdela ORSM.

–          OCHO. Es preciso, igualmente, actualizar y concretar las “Directrices generales para la organización de los CSM” elaboradas en su momento por la ORSM  a través de un Grupo de Trabajo para el “Análisis de la demanda en salud mental”, adaptándolas a las nuevas circunstancias surgidas con la integración de estos centros en sus respectivos hospitales y garantizando un funcionamiento racional y homogéneo de los mismos.

– NUEVE. Igualmente, hay que reorganizar, en colaboración con la Unidad de Admisión del Hospital, los datos incluidos en “el cuadro de mandos para evaluación de los servicios”, adaptándolos a las necesidades de información propias de los CSM para poder evaluar su funcionamiento y rentabilidad sanitaria, utilizando para ello la experiencia acumulada en este aspecto y a lo largo de todos estos años a través del Registro de Casos Psiquiátricos de la red de salud mental de la Comunidad de Madrid [49] .

–  DIEZ. Para poder evaluar la actividad global y real de los CSM (más allá de los clásicos “nuevas y sucesivas” de los psiquiatras) hay que habilitar las agendas electrónicas de todo el personal del Centro que realiza actividades sanitarias, con sus autorizaciones pertinentes, y garantizar el manejo efectivo de las mismas por parte de todo el personal.

Denia, a 6 de abril del 2012.