Nos gustaría compartir la Proposición no de Ley (PNL) elaborada recientemente por nuestra junta directiva, que viene a ser una suerte de declaración de principios vinculada a uno de los ejes vertebradores de nuestra filosofía, el modelo de atención a la salud mental público y comunitario, así como nuestra aspiración de incidencia política, para transformar en realidad nuestras propuestas. 

Una PNL elaborada a partir de ese texto fue aprobada en la Asamblea de Madrid a fecha 21 de octubre de 2021, apoyada por todos los partidos excepto por el Partido Popular, que se abstuvo. Fue publicada en el Boletín Oficial de la Asamblea de Madrid (BOAM) número 19, el 28 de octubre de 2021, en su página 3047[1]

[1] Disponible en: https://www.asambleamadrid.es/static/doc/publicaciones/BOAM_12_00019.pdf

PROPUESTA NO DE LEY DE LA AMSM

EXPOSICIÓN DE MOTIVOS

La salud mental comunitaria es un modelo de atención cuyos pilares fundamentales
son: un enfoque poblacional, el entendimiento del paciente en un contexto socioeconómico, la universalidad en el acceso a los servicios, la atención mediante equipos
interdisciplinares, una atención largoplacista, accesible, longitudinal, que contemple
el ciclo vital comprometida con la justicia social y que responda a las necesidades
de las poblaciones socialmente desfavorecidas desde el marco de los determinantes
sociales de la salud. Asimismo, es un modelo cuya forma de entender la prevención
es tanto individual como poblacional y que necesita de una revisión y planificación
sistemática de la provisión de servicios.

El origen de este modelo se puede rastrear en nuestro país en la Ley General de
Sanidad de 1986 y el documento de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica en el que se diseñó un modelo comunitario basado en las experiencias de
desinstitucionalización psiquiátrica ocurridas en el siglo XX y las recomendaciones
de la Organización Mundial de la Salud (OMS). La OMS aboga por este modelo dado
que es el que mejores resultados aporta a las poblaciones en términos de efectividad
a menor coste, pudiendo dar una atención de calidad a poblaciones más desfavorecidas reduciendo la brecha en el acceso a los recursos sanitarios. La psiquiatría
comunitaria en la actualidad, atendiendo a los principios de solidaridad y equidad
que caracterizan al Sistema Nacional de Salud, está comprometida con una atención
respetuosa con la Convención de Derechos de las Personas con Discapacidad y avanza hacia un modelo libre de coerción y participativo.

Si bien estos principios son deseables para la atención a cualquier problema de salud, en el caso de la salud mental se hacen particularmente necesarios: los problemas de salud mental son indisolubles de la biografía de quien los padece, si para comprender la  naturaleza de las encefalitis debemos poner el foco en el tejido neuronal y las noxas que puedan estarle afectando, para comprender los trastornos mentales debemos poner el foco en quién es esa persona, cuál es su historia, las experiencias traumáticas a las que se ha enfrentado y las expectativas que le ofrece el futuro. De este modo para responder a los problemas de salud mental, prevenirlos y promocionar esa salud es imprescindible trabajar no sólo con quien padece el trastorno sino también con su entorno.

Las causas fundamentales del sufrimiento psíquico que categorizamos como trastorno mental son, junto a las experiencias traumáticas en fases tempranas de la vida, la pobreza, la desigualdad, la falta de oportunidades o la falta de capacidad para transformar la propia situación vital.

Para poder trabajar en el entorno es imprescindible que los equipos profesionales  conozcan bien el territorio en el que vive el individuo de manera que fomenten su arraigo y participación, contrapesando así el aislamiento y vulnerabilidad que, como demuestra la numerosa evidencia al respecto, general el trastorno mental. Además de conocer ese territorio bien definido es necesario que haya una capacidad real de trabajo junto a  servicios sociales, educación, atención primaria, centros de atención a mayores, centros de atención a personas dependientes, etc.

Los cuidados generales de la salud (y de la salud mental) se ordenan atendiendo a dos  grandes niveles interdependientes: cuidados en la atención primaria y cuidados especializados, entendiendo básicamente estos últimos como estructuras de apoyo al nivel primario. En consecuencia, los equipos de atención a la salud mental actúan de soporte y apoyo de los equipos básicos de salud. Su carácter especializado hace referencia a su 
posición funcional dentro del sistema de salud, sin prefigurar una ordenación administrativa determinada.

El modelo comunitario se enfoca no solo en los déficits y discapacidad (una perspectiva de enfermedad) sino en las fortalezas, capacidades y aspiraciones (un modelo de recuperación). Los servicios y el soporte que estos plantean tienen como objetivo ayudar a la persona a desarrollar un sentido de identidad, resignificar la experiencia de pérdida de su salud mental de modo que puedan tratar de experimentar la consecución de sus propios valores sociales y personales. Es un modelo que combina la medicina basada en la evidencia y la ética práctica. Un enfoque científico de los servicios prioriza el uso de los
mejores datos disponibles sobre la efectividad de las intervenciones. Al mismo tiempo, las personas que padecen problemas de salud mental tienen derecho a comprender sus experiencias (en la medida en que los profesionales las comprendan), a considerar las opciones disponibles para las intervenciones y cualquier información disponible sobre su efectividad y efectos secundarios, y a tener sus preferencias incluidas en un proceso
de toma de decisiones compartida.

El sistema actual de atención a los problemas de salud mental, pese a partir en su origen de un diseño comunitario, ha ido evolucionando en las últimas décadas, hipertrofiando la
atención a las crisis agudas, ampliando camas hospitalarias de unidades de agudos sin reforzar suficientemente los recursos (centros de salud mental, hospitales de día, centros de rehabilitación psicosocial, etc.) que por su diseño pueden trabajar de forma  longitudinal, no solo en el momento agudo de la crisis, de manera que el individuo pueda recuperarse y prevenir futuras crisis.

Entendemos como centros de salud mental los equipos interdisciplinares -formados por psicólogas, psiquiatras, enfermeras especialistas en salud mental y trabajadoras sociales- que se ponen a disposición de los individuos para acompañarles durante el tiempo que sea necesario (desde unas semanas a toda una vida) y trabajar con ellos los problemas y las necesidades personales y materiales que les generan los trastornos de salud mental, o que sean origen de éstos.

Si los profesionales de estos equipos interdisciplinares tienen las agendas saturadas, ante un conato de crisis no tienen opción de intensificar la atención porque todo su tiempo de trabajo está ocupado en la atención ordinaria a gente estable. De este modo, las personas quedan desatendidas hasta llegar a momentos de crisis desbordadas que precisan de atención en urgencias e ingresos hospitalarios. Frente a esto, profesionales más disponibles con agendas más elásticas permiten que cada crisis pueda anticiparse e incluso prevenirse. Así, un adolescente que en un momento de desbordamiento emocional realiza un intento de suicidio, en la actualidad va a encontrar un sistema que le facilita una atención urgente y un ingreso hospitalario, pero no le facilita un seguimiento frecuente posterior por parte de un equipo interdisciplinar con capacidad de coordinarse con su centro educativo y trabajar con su familia de cara a detectar qué le ha llevado a esa situación y prevenir nuevas crisis. De igual manera un adulto, ya sea aquejado de una depresión reactiva a problemática laboral o de una esquizofrenia que le produce episodios psicóticos, necesita que el equipo interdisciplinar que le atiende conozca su entorno y sus necesidades al medio plazo más allá de la crisis aguda y que tenga la capacidad de fortalecer lo que le proporcionan salud. Así, el sistema puede centrarse en prevenir los trastornos y fortalecer la salud mental del individuo en vez de limitarse a dar respuestas efímeras que calmen la situación aguda mientras persisten el sufrimiento y sus causas.
Una red de salud mental comunitaria se organiza desde estos centros de salud mental alrededor de los cuales se establecen hospitales de día para psicoterapia intensiva,
equipos de apoyo social comunitario (especialmente diseñados para trabajar con la
persona en su contexto cotidiano), centros de rehabilitación psicosocial (para aquellas personas para las que el trastorno mental ha supuesto abandonar su proyecto vital, alto nivel de aislamiento, pérdida de red social, reducción de la actividad ocupacional, así como una merma en la percepción de capacidad para afrontar los retos del momento vital en el que se encuentran), centros de rehabilitación laboral (dirigidos a definir objetivos ocupacionales y facilitar la incorporación al mercado laboral a través de la mediación con el tejido formativo y laboral para que la incorporación se realice manteniendo condiciones de salud), recursos residenciales (orientados a la recuperación del proyecto vital en un espacio voluntario y abierto fomentando la autonomía de la persona respetando sus derechos y la libertad en la toma de decisiones respecto a dicho proyecto) y toda la pléyade de recursos diversos (tan diversos como son las necesidades generadas por el trastorno mental). Frente a este diseño, cada vez con más frecuencia vemos cómo se destina el grueso de los recursos a dar respuesta a las crisis agudas, sin resolver los problemas de fondo por desbordamiento de la capacidad de la red, por lo que se acaba recurriendo a estancias hospitalarias o recursos residenciales de media y larga estancia que sacan al sujeto de su contexto, perpetuando el alejamiento de su proyecto vital.

De este modo estamos apostando por un modelo más caro y con peores resultados
en salud, el de crisis agudas y medias y largas estancias, que es propenso a recurrir
a la coerción e involuntariedad con mucha más frecuencia; frente al modelo que escoge trabajar con el individuo y su contexto en el largo plazo, acompañándolo y fomentando su autonomía, respetando sus derechos sin por ello dejar de transformar las condiciones de vida que le han enfermado. En los últimos años también hemos sido testigos de la proliferación de recursos hiperespecializados, de accesibilidad limitada y con resultados en salud discretos y dudosa capacidad transformadora que en la práctica han supuesto una merma de los recursos destinados a la globalidad de la red sin un claro beneficio en términos de atención y de coste.

PROPOSICIÓN NO DE LEY

La Asamblea de Madrid insta al gobierno de la Comunidad de Madrid a:

● Diseñar la atención en salud mental en nuestra Comunidad a través de planes periódicos cuyo objetivo sea la consolidación de un modelo de salud mental comunitario. Para ello se hace necesario contar con datos fiables, comparables, actualizados y transparentes sobre el número de pacientes atendidos en la red, la evolución de la demanda en los últimos años, la disponibilidad de recursos y la previsión de la evolución de la misma, particularmente después de la crisis sanitaria provocada por el SARS-CoV2. Asimismo, es imperativo hacer un análisis de los recursos de la red y la orientación comunitaria de los mismos
donde se pueda realizar una adecuada planificación de los recursos humanos a través de plantillas bien dimensionadas y estables.

● Dada la organización y estructura del sistema sanitario en diferentes niveles de atención, es imperativo reforzar y salvaguardar el modelo de Atención Primaria en Salud y la coordinación del nivel básico asistencial con la red de Salud mental para poder garantizar la accesibilidad, atención y la coordinación.

● Se trabajará en la creación de indicadores en cuyo desarrollo participen profesionales y usuarios además de gestores, de cara a que los planes de salud mental sean evaluados y
diseñados con el mayor impacto transformador posible.

● Se dotará de personal a los Centros de Salud Mental de modo que sean capaces de dar una respuesta comunitaria a las situaciones de crisis, incluyendo el refuerzo de la atención
domiciliaria y los Programas de Continuidad de Cuidados. Para ello se llevarán a cabo acciones encaminadas al incremento de las plantillas multidisciplinares conforme a las ratios de países de altos ingresos de la OMS y las recomendaciones de Sociedades Científicas como la AEN-Profesionales de la Salud Mental, de tal modo que se pueda:

1. Responder a las situación de crisis con la inmediatez, frecuencia y amplitud de la        intervención que requiere la atención comunitaria (apoyo continuado y accesible a la
   persona, su red social con posibilidad de desplazamiento a su contexto comunitario así como la coordinación con los agentes de salud)
2. Dar una atención mínima mensual a los casos leves y semanal/quincenal en los casos graves.
3. Reforzar los programas de continuidad de cuidados.
4. Ofrecer atención grupal, de efectividad sobradamente avalada, para los distintos niveles de gravedad de las personas atendidas en la red.
5. Coordinar las intervenciones de forma ágil y frecuente con la Red de Rehabilitación y Atención a las Personas con Trastorno Mental Grave y Duradero, dependiente de la Consejería de Políticas Sociales, así como con los Servicios Sociales, los servicios de apoyo a la familia, etc. 

● Se adecuarán y reforzarán los equipos interdisciplinares de atención a la población infantojuvenil a las necesidades actuales de este colectivo, haciendo hincapié en la capacidad de seguimiento frecuente, basada en el vínculo terapéutico y con una coordinación ágil con Educación y Servicios Sociales.

● Generación de estructuras de trabajo que permitan una coordinación regular a todos los niveles (desde las estructuras administrativas, hasta las intervenciones concretas) que
incluyan la planificación en cuanto a tareas y organización de las agendas, entre los diferentes dispositivos pertenecientes a las Consejerías de Sanidad y de Políticas Sociales.

● Integrar la Red de Atención a las Personas con Adicciones en la Red de Atención a la Salud Mental de cara a realizar un abordaje integral.

● Adecuación de los espacios físicos de toda la red a las necesidades de las personas a atender (atención en la urgencia, unidades de hospitalización…)

● Frente a una red con unidades de referencia basadas en el diagnóstico, desvinculadas de los CSMs, fomentar una red bien integrada y versátil, capaz de responder a las distintas necesidades de los pacientes a lo largo de su proceso.

● Priorizar recursos que puedan trabajar en el domicilio y entorno del paciente, tanto de hospitalización domiciliaria como alternativa a los ingresos agudos, como los Equipos de Apoyo Sociocomunitario, que dan sostén a la persona con trastorno mental grave como alternativa a los recursos residenciales de media y larga estancia.

Junta Directiva de la AMSM