El pasado lunes 13 de diciembre fuimos invitado a comparecer en la Asamblea de Madrid en el contexto de la Comisión de Sanidad por parte del grupo Más Madrid para explicar la situación de la atención a la salud mental en Madrid en los últimos meses. Podéis ver la intervención aquí:
Buenas tardes a todos.
Primero de todo agradecer a la presidenta de la comisión, a todos los grupos parlamentarios presentes y en particular al grupo Más Madrid por la invitación. La Asociación Madrileña de Salud Mental es la mayor asociación profesional multidisciplinar de la salud mental, constituida por profesionales de la psiquiatría, psicología, enfermería, trabajo social, terapia ocupacional, educación social, medicina de familia y comunitaria, etc. Es para nosotros un honor ser convocados y poder aportar nuestro punto de vista.
En el momento actual consideramos muy alarmante la situación de la salud mental en la Comunidad de Madrid. Consultas anegadas, profesionales saturados que no dan abasto y no pueden ofrecer la atención de calidad que podrían dar en otras condiciones y fundamentalmente una población que está sufriendo; de forma transversal pero con especial crudeza en grupos vulnerables como los ancianos, los dependientes o muy en particular los niños y adolescentes.
Uno de los temores fundamentales al inicio de la crisis covid era el impacto que pudiera tener ésta sobre la salud mental; ahora que ya sabemos que esta crisis funciona en oleadas sabemos también que el malestar psíquico y las consecuencias para la salud mental de la población no han dejado de crecer y que además no hay una sola forma de presentar sufrimiento psíquico, es decir, no existe un “trastorno mental covid”; lo que sí hay es muchos trastornos mentales agravados o generados por esta crisis y un sistema de salud mental que está respondiendo a duras penas.
Insisto en que desde la Asociación Madrileña de Salud Mental agradecemos ser escuchados en esta comisión, porque consideramos que la situación actual, siendo mala, es una oportunidad de oro para enfrentarnos a carencias estructurales graves de nuestros sistemas de protección, incluido el sistema sanitario y, dentro de este, de la atención a la salud mental
Para entender qué está pasando en este momento no basta solo con mirar qué ha supuesto la pandemia sino que hay que entender qué venía pasando en la salud mental madrileña durante las últimas décadas.
La inversión en Salud Mental Comunitaria fue prácticamente nula desde el año 2008 hasta la aprobación del plan de salud mental vigente (2018-2020). La red comunitaria, en concreto los Centros de Salud Mental y los Programas de Continuidad de Cuidados, fueron los grandes damnificados de esta falta de inversión. Las plantillas se mantuvieron intactas desde principios de los años 2000, (de hecho en algunos sectores profesionales y centros se llegaron a reducir), pese a que en esas décadas la demanda no paró de crecer.
Por citar algunos ejemplos, entre 2008 y 2016 las ratios de profesionales sanitarios por cada 100.000 habitantes se redujeron; en el caso de los psiquiatras pasando de 5,46 a 5,21; en el caso de las psicólogas clínicas de 3,10 a 3, en las terapeutas ocupacionales de de 0,45 a 0,40; etc, todo ello tremendamente alejado de las recomendaciones y ratios de organizaciones como la OMS. En el año 2018, las ratios de enfermería y trabajo social en la red comunitaria eran menores que en el año 2000. Las enfermeras y trabajadoras sociales son quienes constituyen los Equipos de Continuidad de Cuidados, encargados de sostener a los pacientes más graves. Es decir, traduciendo los datos, las personas más graves atendidas en la red de salud mental han ido recibiendo cada vez peor atención comunitaria pese al esfuerzo de sus profesionales.
Esta falta de inversión en los recursos que suponen el núcleo del sostenimiento de la atención comunitaria, va en paralelo al aumento de los recursos destinados a unidades de hospitalización de corta, media y larga estancia. En términos globales desde el año 2007 se traspasó la inversión en recursos comunitarios a recursos hospitalarios. Esto es, en vez de acompañar a las personas más graves favoreciendo su autonomía y brindándoles el apoyo necesario para evitar crisis o para que estas tengan el menor impacto posible en sus vidas, el grueso de la inversión ha ido a recursos para cuando esas crisis ya se habían producido y desbordado, y para cuando la autonomía de estas personas se había deteriorado en ocasiones para siempre.
A su vez, al igual que faltan recursos para dar una correcta atención a las personas con trastorno mental grave desde los centros de salud mental, esto repercute en la atención al trastorno mental común. Con profesionales saturados y faltos de tiempo parece que los pacientes tuvieran que competir entre ellos para llevarse unas migajas de atención, en vez de una atención de calidad.
El vigente plan de Salud Mental de la Comunidad de Madrid sí vuelve a contemplar algo de inversión en la red comunitaria pero no trae un cambio sustancial. Las ratios de profesionales de continuidad de cuidados continuan muy alejadas de los estándares; y una dotación económica muy significativa, un tercio del total, se dedica a seguir conveniando camas de larga estancia. De alguna manera un presupuesto así implica asumir que la red comunitaria no va a poder atender bien a los pacientes y estos van a acabar en unidades de larga estancia. Y en tanto que se infrafinancia la atención comunitaria esto se convierte en una profecía autocumplida.
En paralelo a esto durante los últimos años hay también una deriva muy preocupante en la red de rehabilitación psicosocial, desarrollada en el Plan de Atención Social a Personas con Enfermedad Mental Grave y Crónica; no me extenderé en este punto ya que este plan se organiza desde la consejería de Familia, juventud y política social pero creo que es importante que la Comisión de Sanidad esté al tanto de esta situación, primero porque es una prestación incluida en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, pero también porque la red de salud mental trabaja de forma muy estrecha con esta otra red y lo que sucede en ella nos afecta enormemente e influye de forma directa en nuestro funcionamiento diario. La cada vez más llamativa presencia de fondos de inversión de capital de riesgo tras los recursos que dan atención a esta población tan vulnerable pone en compromiso la calidad asistencial en estos recursos y esto es algo que empieza a condicionar cada vez más el trabajo clínico en la parte sanitaria de la red.
A su vez en nuestro trabajo repercute muy directamente la gravísima situación en la que se encuentra la atención primaria. Aunque oficialmente somos parte de la red de atención especializada, compartimos con primaria la importancia cardinal de la accesibilidad, la longitudinalidad y la continuidad asistencial. Si primaria no puede funcionar según sus parámetros imprescindibles, nosotros tampoco.
Esta era, groso modo, la situación de la salud mental en madrid cuando llegó el covid.
En mayo de 2020 se publica el Plan de Respuesta Asistencial en Salud Mental en la postcrisis por COVID19 por parte de la Oficina Regional de Salud Mental. Antes de nada hemos de agradecer la rapidez con la que se publicó este plan y el que se entendiera que salud mental era uno de los servicios que más refuerzo iba a necesitar en esta crisis sanitaria.
Ahora bien, al igual que la rapidez es muy a alabar nos genera preocupación que no se haya actualizado ese plan desde entonces, a la espera de la publicación del próximo plan de salud mental, y que no se han ido readaptando los refuerzos instaurados en ese momento. A la luz de la evolución de la pandemia el refuerzo ha ido siendo cada vez más necesario a nivel comunitario y no tanto a nivel hospitalario, como la primera ola pudo hacer parecer, sin embargo los refuerzos no se han redistribuido. Recordemos que este plan de respuesta implicó contratar a facultativos (psiquiatras y psicólogos), 33 para medio hospitalario y 23 para centros de salud mental, donde actualmente estamos sosteniendo el grueso de la demanda. Insistimos en que apostar por la respuesta hospitalaria implica priorizar atender las crisis una vez desbordadas en vez de apostar por sostener a las personas durante la crisis y evitar que lleguen a desbordarse.
Más grave aún que esa distribución priorizando la asistencia hospitalaria frente a la comunitaria es la falta de refuerzo en dos de las categorías profesionales más claramente infradotadas de la salud mental, que son las enfermeras especialistas en salud mental y las trabajadoras sociales, esto es, los equipos de continuidad de cuidados que dan atención al trastorno mental grave.
¿Qué ha pasado desde la puesta en marcha de este plan?
Los datos con los que contamos muestran un aumento de primeras consultas, un aumento importante de las segundas consultas y en general, un aumento llamativo de la necesidad de seguimiento. Nos consta también un incremento de las urgencias hospitalarias y ambulatorias (especialmente dramático en población infantojuvenil). Todo ello en un contexto que no estaba capacitado para atender la demanda en salud mental antes de la pandemia.
Por ilustrar con datos concretos de algunas áreas:
aumentos del 20% de primeras consultas, del 64% de consultas sucesivas, un aumento del 53% de intervenciones técnicas (incluyendo psicoterapia o continuidad de cuidados), en las áreas donde hay disponible hospitalización domiciliaria un aumento de hasta el 120%…
Por ilustrar con una de las poblaciones más vulneradas durante la pandemia, los niños y adolescentes; se han duplicado las asistencias a urgencias. Durante todo 2021 hemos tenido situaciones nunca vistas en la salud mental madrileña; niños y adolescentes esperando hasta una semana para poder cursar un ingreso urgente; equipos de guardia que llaman a solicitar cama de ingreso urgente para un adolescente y se enteran de que está el número 40 de la lista de espera. Hablamos de personas en un momento vital fragilísimo, que buscan ayuda y se encuentran un sistema colapsado que no es capaz de atenderles. Y estos datos hospitalarios son, nuevamente, la punta del iceberg; si las urgencias y unidades de agudos infantojuveniles se colapsan es porque a su vez los centros de salud mental infantojuvenil están tan saturados que no pueden ofrecer una contención ambulatoria.
No solo las listas de espera para iniciar seguimiento son excesivamente largas sino algo que en salud mental es infinitamente peor: el tiempo entre consultas sucesivas es tan amplio que es imposible hacer un trabajo psicoterapéutico en condiciones. Es importante entender el impacto que tiene esto en salud mental, nuestro trabajo no es una intervención quirúrgica en la que tras la espera que sea necesaria se realiza LA INTERVENCIÓN y el paciente tiene su problema resuelto; en salud mental por definición trabajamos con el vínculo con el paciente, que requiere un tiempo (máxime si hablamos adolescentes y más aún de niños) y nuestro trabajo es progresivo y en paralelo a lo que sucede en la vida del paciente. Si una chica de 13 años está tan triste que quiere suicidarse, o no puede comer, o sólo calma su angustia autolesionándose, no podemos hacerla esperar 5 meses para verla por primera vez y luego verla cada mes y medio. Si vemos que su sufrimiento es tan grave que va a necesitar psicoterapia intensiva en un hospital de día, no podemos tener un año de espera para que empiece allí su tratamiento. Y sin embargo eso es lo que está pasando ahora mismo.
En este contexto tenemos a una población mal atendida, a profesionales excelentes que adoran su trabajo y sin embargo están más quemados cada vez, que como todos los sanitarios de primera línea se han visto expuestos a situaciones durísimas durante la pandemia pero además ahora se enfrentan a la frustración de no poder dar una atención en condiciones, porque la precariedad de los contratos amenaza continuamente la posibilidad de vincular con los pacientes (e insisto, para los profesionales de la salud mental el vínculo es tan importante como para los cirujanos lo es el quirófano).
Necesitamos más profesionales, pero sobre todo necesitamos poder construir equipos estables.
Lo primero de todo, necesitamos que los refuerzos contratados en el plan asistencial de respuesta a la crisis covid, esto es, los conocidos comúnmente como contratos covid se vuelvan estructurales. Hablando en plata, si tras la prórroga de marzo no se produce esa asimilación los servicios de salud mental van a colapsar definitivamente. En este sentido nos preocupa mucho que el aumento previsto en el presupuesto para salud mental sea el mismo (33 millones) que el que contemplaba el último plan de salud mental antes de la pandemia.
A su vez, la asimilación y estructuralización de esos refuerzos es un primer paso imprescindible, pero no el único.
No voy a repetir las ratios pero sí a recordar que estamos lejísimos de la media de los países de nuestro entorno o a los que deberíamos poder asemejarnos. Ni siquiera estamos haciendo una petición ambiciosa, esta que voy a hacer es una petición de lo más humilde: necesitamos desesperadamente más psicólogos clínicos, necesitamos más enfermeras especialistas en salud mental, necesitamos más trabajadoras sociales. Necesitamos un refuerzo masivo y estable en la red de salud mental comunitaria. Sólo así podemos dar una atención de buena calidad, que no patologice el malestar pero que no deje sin atención a quien la necesita. Solo así podremos llevar a cabo la transformación y evolución que precisan los servicios para dar una atención más respetuosa con la convención de derechos de las personas con discapacidad a la que nuestra legislación se acaba de adaptar. En suma, para poder dar la atención que la población necesita y merece en un momento histórico como este.
Asociación Madrileña de Salud Mental 