Javier Padilla

Jornadas online de la AMSM 2020

 

 

Lo que hace falta para que todo funcione.

 

En el año 2014, Nancy Fraser publicó un artículo (recientemente recogido en el libro “Los talleres ocultos del capital”)(1) en el que analizaba la estructura del capitalismo más allá del análisis de Karl Marx. En dicho artículo, señalaba que había tres condiciones primordiales para el funcionamiento del capitalismo: la reproducción social (todo aquello que, posteriormente, se ha venido a denominar como “la economía de los cuidados”, entre otras cosas), la ecología del planeta y el poder político. Según Fraser, no es que el sistema capitalista no entre en conflicto con estos aspectos, sino que estas dimensiones son esenciales para que el sistema capitalista funcione.

Entender que elementos estructurales son clave para el desencadenamiento de sucesos más coyunturales es fundamental para comprender cómo hemos llegado a la situación actual. Es decir, es fundamental identificar cuáles son las “condiciones primordiales” que generan un entorno de posibilidad para que la pandemia de SARS-CoV-2 llegue a su situación actual.

El incremento del número de brotes y epidemias en los últimos 30 años no es una casualidad(2), ni un fallo del funcionamiento del sistema, sino su característica lógica. El correcto funcionamiento del capitalismo tardío post-thatcheriano es el que ha generado una situación perfecta donde confluyen tres elementos centrales para llegar a la situación de la pandemia de COVID-19 (y, sobre todo, para que esta no sea la última que vivamos): la intensificación de la invasión de ecosistemas por parte del ser humano (incluyendo un incremento del contacto -en forma y tiempo- con animales con los que antes no teníamos contacto directo), el transporte masivo y constante de personas en viajes transcontinentales, y la constante presión presupuestaria sobre los sistemas públicos de salud que ha resultado en su debilitamiento, así como en el adelgazamiento de las estructuras menos directamente asistenciales y sin alto consumo de capital tecnológico (la salud pública, principalmente, y también la atención primaria).

 

No es una crisis, es que ya no te quiero.

 

Hablar de la-crisis-del-COVID ha pasado a ser una expresión algo vacía de significado por la multiplicidad de cosas a las que alude. La-crisis-del-COVID son las personas fallecidas de las residencias, las aisladas solas en sus casas, los nuevos parados, los viejos parados que ahora ven más difícil la salida a todo y quienes no encuentran en el empleo una forma de subsistencia. La-crisis-del-COVID son también los profesionales sanitarios infectados, la cajera del supermercado exponiéndose al contagio por el salario mínimo interprofesional -con suerte- (y sin aplausos), el transporte en vehículo privado recuperándose y el transporte público sin terminar de hacerlo. La-crisis-del-COVID es la disnea presente en muchas personas después de siete meses de haber pasado la enfermedad, las reuniones con gente querida que no hemos podido tener o la conciencia de que todo empezó por el enésimo efecto del incremento de la invasión de los ecosistemas.

Jorge Riechmann lo llama “el mundo de las muchas crisis”(3), mientras que yo (nosotros, porque es un término acuñado con Pedro Gullón) prefiero utilizar el concepto de crisis matrioshka,(4) por ser más gráfico. Una crisis sanitaria se abrió ante nosotros pero fácilmente vimos que estaba contenida en una crisis económica que, a su vez, se veía alojada en una crisis más global, la ecológica, y todo ello atravesado por una perpetua crisis de cuidados que se evidenció de forma más clara cuando hubo que pararlo todo para preservar la vida. Estas crisis son lo que queda cuando conceptos como el de nueva normalidad se abren como un futuro deseable; la normalidad era la crisis, entendida no como algo circunstancial y pasajero, sino como la inestabilidad propia de un sistema en el que solo escapan de la volatilidad de la subsistencia aquellos que pueden escapar de la inseguridad y la precariedad mediante lo que se ha denominado “la secesión de los ricos”, esto es, haciendo uso de su capital económico y social para alejarse del resto de la sociedad. En los años 20 del siglo XX, crisis significaba algo temporal, pasajero y brusco; en los años 20 del siglo XXI, crisis significa inestable, inseguro pero duradero.

 

Las muchas crisis de la salud pública.

 

Ese contexto de crisis sistémica multicapa tiene un correlato en el ámbito de la salud pública, perspectiva desde la que se ha abordado, como es lógico, la pandemia de COVID-19 de forma preferente. La salud pública tiene algunos elementos diferenciales que la hacen más vulnerable a su conversión en agente principal de análisis y acción en situaciones de crisis: prioriza lo colectivo frente a lo individual -aunque se preocupe por la preservación de las libertades y derechos individuales-, incorpora elementos de distribución de costes y beneficios, no solo intenta maximizarlos, de modo que pone la equidad como un elemento clave en su acción, y además tiene una cercana relación con el ejercicio de las políticas públicas, siempre en crisis pero especialmente tras un año de sobreexposición institucional.

A la luz de estas características, la crisis matrioshka de la salud pública podría definirse en torno a los siguientes elementos:

• Crisis de marco: si algo ha caracterizado a la pandemia de COVID-19 y las medidas que se han puesto en marcha para abordarla, ha sido la confrontación entre lo individual y lo colectivo; el choque (o la dialéctica, mejor dicho) entre estos dos aspectos es un elemento clave en la elaboración de respuestas desde la perspectiva de la salud pública y, en el caso del COVID-19, se ha convertido en el elemento central, tanto en el análisis de las dinámicas de transmisión, como en el diseño de las medidas de control o en la consideración de los elementos de coerción y limitación de las libertades por parte de las autoridades estatales. El peso fundamental durante estos meses ha recaído en la priorización de lo colectivo frente a lo individual, y esto ha sucedido en un momento en el que la propia definición de salud adolece de definiciones hegemónicas colectivas. Desde la definición de la OMS (“La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.”), pasando por otras como la que se puede enunciar desde la perspectiva de las capacidades (“El estado del individuo en el cual puede desarrollar de forma satisfactoria sus capacidades desde un punto de vista físico, psíquico y social.”), la salud es un elemento de titularidad individual, a pesar de la vasta literatura que nos muestra que la vinculación entre la forma en la que los individuos enferman y la forma en la que lo hacen las poblaciones; afrontar una pandemia que exige una centralidad de lo común y colectivo a partir de una definición de la salud que solo entiende del “yo” es un elemento que hace que la crisis de la salud pública también sea una crisis de marco, de definición de su primera palabra: “salud”
• Crisis de lo público: cuando se hace alusión al concepto “crisis de lo público” rápidamente nos retrotraemos al marco thatcheriano de privatización de los servicios públicos y eliminación de barreras para la expansión de la iniciativa privada; sin embargo, la crisis de lo público que estamos experimentando a la luz de la pandemia de COVID-19 es una actualización de ese marco previo; actualmente, vivimos una crisis de definición de lo que es de todos y todas, de lo que conforma aquello de lo que debemos ocuparnos. ¿Hasta dónde ha de llegar la salud pública? ¿cuáles son sus límites? ¿ha de ocuparse solamente de elementos de distribución de enfermedades o también de aspectos ligados al reconocimiento de singularidades colectivas? Si bien la crisis del primer componente del binomio salud-pública era una crisis de marco, la crisis de lo público es una crisis de demarcación. Esta crisis de demarcación, además, se expresa por lo borroso de sus límites en lo relacionado con el trasvase presupuestario entre lo público y lo privado. Ante una situación de emergencia de salud pública, la iniciativa privada, en el ámbito de lo sanitario, se cohíbe y empieza a negociar la puesta a disposición de sus infraestructuras para el beneficio común, a cambio de un pago; esta evolución de la crisis-de-lo-público como expresión de la privatización estándar a la crisis-de-lo-público como expresión de la parasitación es probable que vaya a definir cómo los poderes públicos interaccionan con lo privado en la próxima década, en un contexto de gran inestabilidad.
• Crisis de la salud pública en la era del Antropoceno: otra de las grandes crisis que vive la salud pública es la limitación del marco de la Salud Global para dar respuesta a sistemas complejos de interacción humano-animal en contextos económicos globalizados con un deterioro de los ecosistemas que pone en peligro la salud tanto de los seres humanos como de los seres vivos no humanos. Cabe preguntarse cuál es el marco correcto hacia el que la salud pública ha de transitar para hacer frente a la necesidad de velar por la salud interdependiente de humanos – animales no humanos y seres vivos no animales. El concepto One Health (para el cual se hace uso de la traducción, nada atractiva, “Una Salud”), parece uno de los propuestos para dar respuesta a este reto.
• Crisis de la centralidad del cuidado: más que una crisis de la salud pública es una crisis de lo que actúa en la interfase entre lo social y lo sanitario; entre los centros residenciales de personas con dependencia y la atención prestada por el sistema sanitario. El sistema sanitario tiene un problema con la incapacidad para materializar su giro cuidador; tras unas décadas hablando de los modelos de atención a pacientes crónicos, la transición epidemiológica, el cambio del paradigma del curar al paradigma del cuidar, etc, ha venido una pandemia respiratoria y ha puesto de manifiesto que aquellos dispositivos centrados exclusivamente en los cuidados y no en la curación eran débiles, no estaban articulados con el sistema sanitario y, además, han supuesto un ámbito de alta morbilidad y mortalidad. Es urgente hacer coincidir el discurso de la centralidad del cuidado con la centralidad de las prácticas institucionales.

Que la salud pública sea un lugar de unión de crisis de tal magnitud, que afectan a problemas de su propia definición y su delimitación puede ayudarnos a comprender los límites y dificultades encontrados a la hora de dar respuesta a la mayor situación de emergencia colectiva de las últimas décadas, poniendo al mando a la herramienta más descuidada en los últimos diez años.

 

El sustrato del que venimos.

 

Además de esta situación de crisis compleja, otro elemento importante para entender cómo llegamos a esta situación y cómo se ha actuado para dar respuesta a ella es el denominado sustrato epidémico, es decir, “es el terreno sobre el que el resto del ciclo epidémico se construye y es fundamental para analizar no solo las dinámicas de contagio, sino incluso las diferentes respuestas que los países y sus poblaciones dan a la misma epidemia.”(4)

¿Sobre qué circunstancias previas se asienta la pandemia de COVID-19 para poder resultar tan devastadora? O, formulado de otra manera, ¿por qué a España le va tan mal con el COVID-19 si todo el mundo lleva mascarilla?

Más allá de responder señalando que ninguna medida concreta va a ser una bala de oro frente a una pandemia compleja, es preciso analizar más la estructura que la coyuntura para I) no caer en análisis cortoplacistas que doten a las instituciones de una agencia que no tienen sino de forma muy parcial y II) tratar de que los análisis puedan construir respuestas que sean válidas para la situación actual a la vez que para fortalecer el sistema de cara al futuro.

En diciembre de 2020, Michael Marmot publicó un artículo(5) en The Guardian donde afirmaba lo siguiente, en relación a la situación de Inglaterra:

“Hay cuatro posibles explicaciones: la calidad de la gobernabilidad y la cultura política, que no priorizó las condiciones para la buena salud; el continuo aumento de las desigualdades económicas y sociales, incluido un aumento de la pobreza entre las familias con niños; una política de austeridad y los consiguientes recortes a la financiación de los servicios públicos que fueron marcadamente regresivos; y un mal estado de salud de la nación.

Abordar estos cuatro es el núcleo de lo que se debe hacer para lograr el cambio.”

Si dirigimos esa mirada hacia España, observamos que la pandemia de SARS-CoV-2 llegó a impactar sobre un país que I) llevaba 8 años con un sistema sanitario que había dejado de ser plenamente universal, II) hacía 10 años desde el inicio de los recortes presupuestarios del gasto sanitario público, y 12 años desde se había iniciado una crisis económica de la que aún no se había salido (al menos para parte de la población en los deciles más bajos de renta), III) a pesar de tener una alta esperanza de vida, tenía una esperanza de vida saludable en población mayor de 65 años que le situaba en la zona media del ranking de países de la Unión Europea y IV) no había desarrollado normativamente y aplicado la mayoría de los aspectos reflejados en la mejor herramienta legislativa que tenía aprobada para afrontar una emergencia de salud pública global: la Ley General de Salud Pública.

Estos elementos, junto a algunos otros relacionados con la gobernanza o la incapacidad crónica para la recaudación fiscal, señalan aspectos estructurales relacionados con la desigualdad y la distribución habitual de la salud en la población residente en España. Estos aspectos estructurales, junto con otros elementos como el número de viajeros internacionales o la tasa de actividad probablemente tengan una mayor capacidad explicativa de la deriva de la pandemia por los diferentes países mucho mayor que las decisiones a las que señalamos habitualmente (la mascarilla, el toque de queda, el confinamiento perimetral o la PCR en el aeropuerto); decisiones, por otro lado, bastante homogéneas en todo el mundo.

Si la pandemia de COVID-19 ha puesto en evidencia nuestra crisis matrioshka, hay que señalar que esta matrioshka, sin duda, no está compuesta de aspectos coyunturales, sino que señala a la estructura, tanto de la sociedad y el modelo de organización política y económica, como del sistema sanitario, su distribución de fondos y sus jerarquías de saberes y prioridades.

 

Lo que la situación de lo-que-no-se-ve nos dice sobre nuestro sistema sanitario.

 

En los meses de mayo y junio comenzaron a salir varios textos acerca de cómo afrontar el escenario post-COVID en términos de organización del sistema sanitario(6): aumentos del número de camas de UCI, flexibilización de las condiciones laborales para poder mover a los profesionales con mayor facilidad, aumento de la capacidad industrial propia, poner el foco en el ámbito sociosanitario, mejorar la capacidad de respuesta y la agilidad institucional, etc. Eran múltiples las propuestas que se condimentaban con otra más: fortalecimiento de la salud pública, la atención primaria y los servicios de salud mental (esto último para hacer frente a esa autoprofecía autocumplida denominada “la cuarta ola del COVID-19”, correspondiente al incremento de los trastornos mentales tras la pérdida y el confinamiento).

“Fortalecer” es la forma en la que denominamos lo que hacer con unos niveles asistenciales con los que no sabemos bien qué hacer. La misma posición desde la que se exige un incremento a perpetuidad de las camas de UCI no puede responder satisfactoriamente a las necesidades del ámbito de la salud mental comunitaria, la salud pública o la atención primaria; no puede hacerlo, entre otras cosas, porque no se trata solamente de una redistribución en el marco presupuestario (no se arregla con más dinero), sino principalmente del reconocimiento de las estructuras de base comunitaria y territorial como elementos centrales de un sistema que necesita atender a la población de forma integral, coordinada y articulándose con el resto de dispositivos de atención.

Preparar el sistema para que en una situación similar responda mejor es prepararlo para que responda, también, de manera más justa, y esto solo puede pasar por alejarse de dinámicas de centralidad de la subespecialización y de la tecnologización biomédica que, probablemente, van a ganar más fuerza tras una pandemia a la que hemos dado respuesta ensalzando los valores de la certeza diagnóstica y el abandono de todo resquicio de duda o incertidumbre.

 

La justicia social como la única salida.

 

Para terminar este artículo, cabe preguntarse si la reivindicación de un sistema sanitario más equitativo se puede articular más allá del discurso teórico; esto es, cuáles son los elementos concretos que deberíamos aplicar a nuestras políticas (en lo macro, lo meso y también lo micro) para favorecer que tuvieran un impacto positivo sobre la equidad y la justicia social.

Hablar de equidad en salud es hablar de justicia social(7); mientras que muchos filósofos han abordado esa afirmación, son menos los salubristas que han tratado de operativizar qué implicaciones tiene en el diseño de políticas de salud.(8) Jennie Popay, en unas jornadas sobre profesionales sanitarios y equidad celebradas en Madrid en 2019, señalaba seis acciones que deberían incorporarse a la práctica de los profesionales sanitarios y a los servicios de salud en su conjunto para hacer de la justicia social uno de los objetivos para lograr sociedades más equitativas y más sanas:

• Diseñar acciones que pongan el foco en fomentar y construir nuevas capacidades no solo desde lo individual, sino también desde el abordaje de las capacidades colectivas.
• Evitar la perspectiva de los estilos de vida, tan centrada en la responsabilización (o incluso culpabilización) individual.
• Vincular la identificación de activos en salud con el análisis de las dinámicas de poder.
• Abandonar la estigmatización de las personas y los lugares, construyendo narrativas positivas que hablen sobre y partan de comunidades que ostenten menos poder.
• Desarrollar el poder interno y el poder conjunto trabajando con otros colectivos y comunidades, tratando de desarrollar sistemas de salud resilientes con perspectiva de equidad.
• Redefinir el concepto de «experto», valorando los saberes experienciales, así como los que parten del conocimiento situado, de individuos y comunidades.

Estos elementos, fundamentales para hacer que las medidas sanitarias que se tomen sean más justas (o, al menos, menos injustas) habrían cambiado las medidas tomadas durante la pandemia (y las que tomaremos con posterioridad) si hubieran estado en el centro del diseño de las mismas.  Además de incorporar estos elementos, otro aspecto importante para poner la justicia social en el centro es introducir en el análisis los elementos no productivos de la sociedad; en el caso de la pandemia, además de los cuidados previamente mencionados, uno de los aspectos no productivos más olvidados ha sido el del derecho a la educación por parte de la infancia. Citando un artículo recientemente publicado en la revista FMC:

“Poner la apertura de los centros educativos como objetivo central a conseguir es una buena manera de hacer entender que muchas de las actividades que son fundamentales para el correcto desarrollo de muchos miembros de nuestras sociedades solo se podrán desempeñar de manera aceptablemente segura si el nivel de transmisión comunitaria es muy bajo, y eso es algo que solo se podrá lograr con una salud pública y una atención primaria que funcionen como las puntas de lanza de la respuesta a la pandemia, y no como los sumideros por los que se trata de contener lo que falla en otros sitios.”(9)

Pensar las respuestas de salud pública no solo con una suerte de velo de ignorancia rawlsiano que nos haga ponernos en la piel de quienes pueden no salir beneficiados de esa respuesta, sino trascender esa idea del sujeto liberal universal e introducir en los ámbitos de diseño de las políticas y medidas a las personas que van a verse afectadas por ellas parece la única forma de, verdaderamente, integrar los elementos señalados por Popay para la justicia social sin caer en una representación fallida de los mismos.

 

Bibliografía:

1. Fraser N. Fortunas del feminismo: del capitalismo gestionado por el estado a la crisis neoliberal. Madrid; Quito: Traficantes de Sueños ; IAEN-Instituto de Altos Estudios Nacionales del Ecuador; 2015.
2. Smith KF, Goldberg M, Rosenthal S, Carlson L, Chen J, Chen C, et al. Global rise in human infectious disease outbreaks. J R Soc Interface. 6 de diciembre de 2014;11(101):20140950.
3. Riechmann J. En el mundo de las muchas crisis. Cuadernos de sostenibilidad y patrimonio natural. 2010;(19):44-52.
4. Padilla Bernáldez J, Gullón P. Epidemiocracia: nadie está a salvo si no estamos todos a salvo. Madrid: Capitán Swing; 2020.
5. Covid exposed massive inequality. Britain cannot return to «normal» | Michael Marmot [Internet]. the Guardian. 2020 [citado 25 de enero de 2021]. Disponible en: http://www.theguardian.com/commentisfree/2020/dec/15/health-inequalities-covid-ucl-government-policymaking
6. Meneu R, Ortún V, Peiró S, González López-Valcárcel, Hernandez I, Ibern P. La salida: Mejorar la capacidad de respuesta sanitaria (y social) – Blog Economía y Salud [Internet]. [citado 26 de enero de 2021]. Disponible en: http://www.aes.es/blog/2020/04/19/la-salida-mejorar-la-capacidad-de-respuesta-sanitaria-y-social/
7. Venkatapuram S. Health Justice: An Argument from the Capabilities Approach [Internet]. Cambridge: Polity Press; 2011 [citado 21 de enero de 2021]. Disponible en: https://www.wiley.com/en-us/Health+Justice%3A+An+Argument+from+the+Capabilities+Approach-p-9780745650340
8. Suárez Álvarez Ó, Fernández-Feito A, Vallina Crespo H, Aldasoro Unamuno E, Cofiño R. Herramientas para una evaluación del impacto en salud de los programas de salud pública e intervenciones comunitarias con una perspectiva de equidad. Gac Sanit. 1 de noviembre de 2018;32(6):579-81.
9. Padilla Bernáldez. La pandemia de COVID-19 tras la primera ola: ¿hacia dónde mirar y qué mejorar? FMC – Formación Médica Continuada en Atención Primaria. 1 de enero de 2021;28(1):1-3.