EDITORIAL. Boletín N45 Primavera 2019

SOBRE EL PLAN ESTRATÉGICO DE SALUD MENTAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID 2018-2020

El Plan Estratégico de Salud Mental de la Comunidad de Madrid 2018-2020, tuvo un comienzo accidentado que analizamos en otro documento. Finalmente, fue aprobado entrada la primavera de 2018.

A diferencia de planes previos, cuenta con una memoria económica que se ha ido desplegando desde el verano del año pasado. Damos la bienvenida, pues, a un plan que reúne este requisito fundamental para poder denominarse así. No puede decirse, sin embargo, que sea exactamente un plan de salud mental, sino un plan sanitario: difícil pensar en la salud mental si se obvia la rehabilitación y la atención a las drogodependencias.

El plan se plantea dar respuesta a:

  • Accesibilidad y mantenimiento de la atención de salud mental de las personas con TMG.
  • Respuesta coordinada y eficiente a las personas con Trastorno Mental Común.
  • Dimensionamiento de los recursos humanos según necesidades identificadas en cada ámbito geográfico.
  • Desarrollo completo de la ruta sociosanitaria en salud mental.
  • Trato y comunicación de los profesionales con las personas con problemas mentales, respeto a sus derechos y manejo de situaciones difíciles.
  • Participación activa de los usuarios, tanto a nivel de relación clínica como de organización.
  • Atención coordinada y de calidad a las personas con trastornos adictivos.
  • Extensión de procesos integrados de atención, buenas prácticas y homogeneización de procedimientos.
  • Calidad asistencial y seguridad del paciente en salud mental.
  • Sistemas de información con fines asistenciales y de gestión.

Cabe destacar, entre sus logros, la vocación de rigor, definiendo indicadores que permitirán su seguimiento y evaluación; la declaración del modelo comunitario y la Convención de Derechos de las Personas con Discapacidad como marco de referencia y la intención, también declarada, de contar con la participación de profesionales, usuarios y familiares, bien de forma individual o representados por sus respectivas asociaciones.

Señalamos esta intención declarada en el resumen, el marco de referencia y el análisis de situación porque no es fácil encontrar estos elementos como hilo conductor del plan. Desconocemos, y no es posible derivarlos del análisis de situación, los argumentos que han llevado a elegir las once líneas estratégicas que componen el plan, en las que, sin priorizar, aparecen mezclados problemas clínicos (TMG, TCA, TEA, suicidio…) con grupos etarios específicos (niños y adolescentes) y aspectos organizativos (desarrollo de la organización, participación, cuidado de los profesionales…). No nos cabe ninguna duda sobre la importancia, por ejemplo, de potenciar la atención a los niños y adolescentes y las deficiencias de la atención que reciben. Sin embargo, nos planteamos que si se presenta un análisis de la evolución de la pirámide poblacional que predice que para 2020 el número de mayores de 65 años superará al de niños y adolescentes, podría ser conveniente una línea estratégica que aborde los problemas relacionados con la pérdida de la salud mental en la tercera edad. Si el criterio es etario, parecería razonable. Si el criterio está relacionado con los problemas clínicos más prevalentes, nos llama la atención que la única línea estratégica que hace mención a la demanda que colapsa los Centros de Salud Mental sea la de atención a la salud mental en el ámbito de atención primaria:  la mayor parte de la demanda, y de los problemas de salud mental se quedan fuera del Plan 2018-2020 y fuera de la Red de Salud Mental, sin que Atención Primaria se pueda hacer cargo de ellos sin una capitalización importante, más allá de los psicólogos puestos en Atención Primaria que no tiene capacidad para absorber nada más que una mínima parte de esa demanda. Por otra parte, en Madrid hay casi un millón de personas atendidas en hospitales con modelo de concesión (FJD, Móstoles, Villalba, Torrejón…) No queda claro si las actuaciones del Plan les conciernen/obligan. ¿Velará la Oficina por que las directrices del plan se cumplan también en estos hospitales, aunque no esté explicitado en el plan?

Echamos de menos un análisis de la situación de la que se permita derivar necesidades y prioridades. Se presentan muy pocos datos y no desagregados. Por ejemplo, los profesionales de adultos e infantil están agregados; no aparecen los profesionales hospitalarios ni de media y larga estancia; no están desagregados por distritos, etc. No aparecen los recursos de las áreas con  hospitales de gestión privada ni las ratios de profesionales de las camas de media/larga estancias privadas. Nos preguntamos si no existen esos datos, si no están concernidas por el plan esas organizaciones y si existen mecanismos de inspección que garanticen un trato digno a las personas que son enviadas a entidades privadas con el dinero de todos.

LO COMUNITARIO

Nos resulta llamativo que si el área estratégica predominante es la atención al trastorno mental grave, dentro del modelo comunitario y en el contexto de la Convención de Derechos de personas con Discapacidad, el plan no sea conjunto con la Red de Atención Social a las personas con enfermedad mental grave y duradera, que provee rehabilitación, inserción en la comunidad, empleo… para estas personas; o que el monto mayor de la dotación económica se destine a aumentar el número de camas de media y larga estancia. ¿En un modelo que se dice comunitario, es esta la mejor alternativa para la recuperación de las personas aquejadas de sufrimiento psíquico intenso? En relación con esto, no podemos dejar de pensar que el aumento de solicitudes de media y larga estancia, así como del recurso de la hospitalización breve, tiene relación en buena medida con la precariedad del apoyo en la comunidad, representado fundamentalmente por el Programa de Continuidad de Cuidados de los CSM.

Echamos de menos una ratio que sirva como resultado para calcular qué número de profesionales es necesario que estén adscritos al Programa de Continuidad de Cuidados. ¿A qué modelo teórico nos remiten las ratios actuales? Es posible hablar de planes de continuidad de cuidados con ratios de 1 profesional/200 personas afectadas de TMG?

Utilizando los datos que aparecen en el Plan y suponiendo que todas las enfermeras y trabajadoras sociales tienen relación con el programa de continuidad de cuidados-es difícil hacer esta asunción porque los datos no están desagregados por atención ambulatoria y hospital de día-, 3 por 100.000 habitantes, y que la población con trastorno mental grave es de 1%-estén o no detectados, estén o no en contacto con los servicios de salud mental, lo que nos remitiría a actividades de promoción, prevención, detección precoz, y coordinación con redes no clínicas-, cada una tendría adscrita una media de 330 personas. Esto está a años luz de las ratio de case management clínico.

Siguiendo con ese razonamiento y con las ratios de los programas menos exigentes de Mueser, necesitaríamos 1.300 enfermeros en los Centros de Salud Mental. Quizá, podernos acercar a cifras que permiten realizar las actividades de las que hablábamos más arriba, reduciría la necesidad de camas de larga estancia y supondría el avance del modelo comunitario y del apoyo a las personas afectadas de sufrimiento psíquico intenso, para que pudieran ejercer sus derechos.

Sirvan estos ejemplos para ilustrar que los datos brutos, sin un análisis detrás que tenga en cuenta aspectos relacionados con la salud pública, con el contexto sociopolítico, con los determinantes sociales y el impacto de la crisis tanto en los ciudadanos como en las redes de cuidados pueden llevar a un “más de lo mismo” o a soluciones poco realistas o parciales. La línea estratégica que aborda el suicidio es también un ejemplo de esto mismo: ¿cabe hablar de una línea estratégica de prevención del suicidio que no mencione el sufrimiento insoportable derivado de la precarización, de la soledad, de condiciones que hacen invivibles la vida de las personas?

MODELOS DE ORGANIZACIÓN

La línea 0 del Plan tiene que la organización. Celebramos que el papel de la Oficina Regional de Coordinación de Salud Mental se reconozca y se refuerce. Esperamos que tenga, y le sea reconocida por las gerencias, esta capacidad para hacer del modelo comunitario y los derechos de los pacientes, que declara el Plan, los principios rectores de la atención a la pérdida de la salud mental en toda la Comunidad de Madrid. El nuevo Plan de Salud mental, al hablar del modelo organizativo, reconoce la atención comunitaria y la rehabilitación como ejes de la atención. Asegura que los sucesivos planes de salud mental han profundizado en este modelo.

Desde nuestro punto de vista, si bien los diversos planes de salud mental han mantenido la apuesta formal por el modelo comunitario, se ha producido también que algunas actuaciones y decisiones han contribuido a fragmentarlo y a aumentar la inequidad.

El modelo comunitario requiere la responsabilidad sobre una población definida en aspectos relacionados con la prevención, el tratamiento y la rehabilitación. El cuidado y potenciación de la comunidad como marco natural del individuo. La consideración de la Comunidad de Madrid como área única, aunque ha tenido poco impacto práctico, vino a poner en peligro este modelo.

La integración de los CSM en las Gerencias de los hospitales no se produjo siguiendo unas directrices consensuadas e intentando integrar lo mejor de los dos modelos. Cada hospital lo realizó a su manera, de forma que algunos CSM se mantuvieron en el organigrama como estaban, otros se organizaron bajo la dirección de servicios claramente hospitalocéntricos…

El registro acumulativo de casos había permitido, aunque fuera de manera imperfecta, conocer datos de incidencia, prevalencia y uso de servicios. La integración supuso el abandono del registro y la integración en el HIS (sistemas de información hospitalaria). Pero esto ha supuesto la imposibilidad de obtener datos fiables de ninguna de las tres cosas.

El plan inmediatamente anterior a este tenía como objetivo incluir la libre elección de especialista, en aras de la libertad. La realidad es que ya existía un procedimiento para cambiar de especialista cuando el paciente así lo deseaba, dentro de su área de influencia. Y esto tenía sentido porque la atención al TMG requiere de la participación de varios dispositivos, sanitarios y dependientes de servicios sociales, que deben estar coordinados, acostumbrados a compartir casos. Requiere una responsabilidad territorial sobre la población para poder planificar actuaciones que no son únicamente las que se producen en el despacho del especialista. La libre elección viene a romper esta forma de trabajo. Responsabilidad territorial y libertad de elección… Juntos, en la misma frase.

El plan afirma que de manera paralela a la integración de la red de salud mental en las Gerencias Hospitalarias surgen en 2010 de forma progresiva las Áreas de Gestión Clínica en Salud Mental (AGC) para hacer operativo el modelo comunitario de Atención a la Salud Mental incluyendo la coordinación, en este nivel organizativo táctico, de las tres redes que la prestan, Sanidad, Servicios Sociales y Ayuntamientos. Desde nuestro punto de vista, esto supone un error conceptual importante. Ninguna de las AGC que menciona incorporan, en este nivel organizativo, estructuras o coordinaciones diferentes a las sanitarias. Otra cosa es, como sucede en algunos lugares, que haya una estructura superior al AGC que, efectivamente, incorpora el funcionamiento coordinado de todos los dispositivos, dependan de la administración que dependan.

Y pensamos que el error es importante porque podemos pensar que estamos mirando a toda la red, y sin embargo, con el AGC, miramos solo una parte, la que depende de las gerencias.

La gestión clínica es el entorno en el que la relación clínica entre profesional y usuario permite mejorar la salud a través de actuaciones preventivas, diagnósticas y curativas. El término, que se viene utilizando desde finales de los años 80, surgió como reconocimiento de que es imposible gestionar los servicios sanitarios sin contar con los clínicos, puesto que ellos son los que determinan con sus decisiones cerca del 70% del gasto sanitario. Autonomía –en la toma de decisiones- y responsabilidad –en los resultados- podrían ser las palabras clave de estos modelos de gestión.

Solo en un entorno de gestión clínica tienen cabida organizativa las Unidades de Gestión Clínica. Dos atributos diferencian las Unidades de Gestión Clínica del resto de formas de organización de la atención sanitaria:

– Un nivel de profesionalización y especialización de la actividad vinculado a una nítida implicación del profesional en la configuración de la oferta, la demanda y el coste de los servicios.

Para conseguir dicha implicación se requiere un alto nivel de autonomía y de asunción de responsabilidades por parte de los profesionales que no se da en las actuales circunstancias organizativas, ni siquiera en las áreas de gestión clínica que están constituidas en Madrid en el momento actual.

– Un modelo específico de relación con el usuario de los servicios en el que su capacidad de elección y de participación informada se constituya en un elemento más de configuración y evaluación del proceso de atención.

Por otra parte, aunque formalmente se apuesta por una estructura nueva (Áreas de Gestión Clínica) se mantiene una jerarquía bastante antigua (en la actualidad, la práctica totalidad de las plazas de jefatura de servicios de Psiquiatría se ha resuelto o está en vías de resolverse en todos los hospitales de Madrid.

Las áreas de gestión clínica engloban exclusivamente los recursos de sanidad, no de drogas y servicios sociales, a pesar de lo que dice el Plan. Por eso nos parece que habría sido fundamental un plan con vocación de transversalidad que permitiese el avance coordinado y coherente de todas las instituciones implicadas en la atención a los problemas de salud mental.

Las AGCPSM pueden ser una herramienta utilizada para articular el funcionamiento de los recursos sanitarios, si existiera la posibilidad, para proveer de recursos allí donde se necesitan y difuminar la dicotomía hospital/CSM. Pero pensamos que la herramienta puede no ser utilizada así, por lo que probablemente, serían necesarias salvaguardas del modelo.

Consideramos que es necesario profundizar en qué modelo de AGC. Y legislar sobre ellas si resultan ser un instrumento útil de gestión. No hay en Madrid, sí en otras CCAA como Andalucía, un modelo que señale qué características deben tener estas unidades, qué recursos, qué responsabilidades, qué objetivos, con qué medios, qué rendición de cuentas…

Entre la organización y la participación, nos gustaría hacer mención a la creación de un Observatorio de Salud Mental que tendrá la función realizar un análisis riguroso y corresponsable de la ejecución y seguimiento del Plan de Salud Mental de la Comunidad de Madrid. Se hace mención a profesionales (no asociaciones profesionales) y representantes de asociaciones de usuarios y profesionales. ¿Cómo se elegirán los miembros de este observatorio?, ¿qué observarán?, ¿tendrán acceso a datos cuali y cuantitativos que permitan en cada momento hacer un mapa no solo de cómo está compuesta la organización sino de cómo funciona?, ¿serán vinculantes sus informes?, ¿estarán las asociaciones profesionales? Consideramos una muy buena noticia la creación de un observatorio construido con rigor, participación, autocrítica y capacidad para incidir en la organización y planificación. No hemos visto todo esto especificado en el Plan, pero suponemos que es así como lo tienen pensado.

LOS DERECHOS

Damos la bienvenida a una línea estratégica que menciona explícitamente la participación de usuarios y familiares, la humanización y la lucha contra el estigma y la discriminación de las personas con trastorno mental. Siguiendo a la OMS, el plan de Salud mental de la CM se plantea fortalecimiento y emancipación de las personas con trastornos mentales y discapacidades y sus organizaciones. La verdad es que nos encantó cuando lo leímos y pensamos que encontraríamos todo un desarrollo de la participación de los usuarios en todos los niveles de la atención (desde la planificación a la atención), el desarrollo de garantías que permitan establecer claramente los servicios de salud mental como lugares seguros, respetuosos con los derechos de las personas y encaminados a mejorar las circunstancias que les dificultan el pleno ejercicio de sus derechos.

La línea estratégica 9 del Plan está dedicada a la “Participación de usuarios y familiares, humanización y lucha contra el estigma y la discriminación de las personas con trastorno mental”. Es importante señalar como aspecto positivo que, en comparación con otros planes, plantea algunas acciones dirigidas a mejorar la calidad de la atención, incrementando la participación e intentando proteger los derechos humanos, sin embargo, estas acciones son superficiales, insuficientes e incongruentes con otras medidas desarrolladas en epígrafes anteriores, como por ejemplo el incremento de camas en media estancia, en detrimento de otras medidas vinculadas a potenciar la atención comunitaria.

En el plan se exponen algunas barreras para dar una atención humanizada (la tecnificación, la medicalización de la vida, la burocratización, la centralización del poder, el exceso de demanda y utilización de los servicios sanitarios, la rigidez de las organizaciones, el lenguaje tecnificado incomprensible, la falta de formación en comunicación y relación de ayuda de los profesionales). Desde nuestro punto de vista, este análisis de las barreras para gozar del derecho a la salud mental puede remitir a una relación de factores sin relación aparente entre ellas. Más claro, en este sentido, es lo que aporta el relator especial de la ONU en su Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, que señala que las grandes barreras están constituidas por el predominio del modelo biomédico, las asimetrías de poder y el uso sesgado de los datos en salud mental. Podemos hablar de tecnificación, de exceso de demanda… pero solo si nos permitimos un análisis honesto de nuestra contribución a esta situación, podremos iniciar un camino de respeto a los derechos de las personas. No se menciona, por otra parte, la escasa dotación de recursos humanos en los diferentes dispositivos, asumiendo que se puede dar un trato digno en servicios colapsados, en los que los profesionales no tienen ni tiempo ni espacios confortables para que la persona que acude en situación de emergencia se sienta acogida, protegida y cuidada. Tampoco hay un desarrollo de medidas alternativas a la hospitalización para atender situaciones de emergencia (aunque sí una propuesta de estudiar su viabilidad). Todo ello nos lleva a pensar en una oportunidad perdida de situar la Convención de Derechos de Personas con Discapacidad como eje vertebrador de la lucha contra el estigma y la discriminación, hace pensar en que no hay un cambio de modelo de atención, ni una filosofía de trabajo comunitario de fondo. A pesar de que desde el discurso se da importancia a los factores sociales, la intervención tiene como eje lo sanitario quedando en un lugar secundario, subsidiario, los recursos sociales. Las acciones de mejora giran en torno a la atención hospitalaria, sin plantear alternativas comunitarias para abordar episodios de emergencia y desestabilización, que protejan de la violencia inherente a cualquier medida de carácter involuntario y que atiendan la crisis allí donde se producen.

Las acciones dirigidas a humanizar los espacios están poco desarrolladas. Se pone especial énfasis en la dotación de información y evaluación de la satisfacción, quedando la reforma de los espacios en una mera declaración de intenciones. Sería deseable que el plan recogiera medidas para humanizar los diferentes dispositivos (unidades de hospitalización breve, media y larga estancia) tras haber hecho un análisis minucioso de las condiciones actuales de las mismas.

Respecto a la promoción de la participación activa de usuarios y familias se plantean “medidas para mejorar el proceso de consentimiento informado y toma de decisiones compartida”, pero no se profundiza en cómo realizar una planificación anticipada de decisiones que permita a la persona tomarlas, incluso en situaciones de emergencia. Según está planteado en el documento,  este asunto puede quedar reducido a un mero trámite burocrático. En este proceso de consentimiento no parece que se contemplen los factores relacionales que complejizan el proceso de consenso como la relación asimétrica de poder, los diferentes mecanismos de coerción más o menos blanda que pueden condicionar los acuerdos y la escasa dotación de recursos para sostener las decisiones tomadas(p.e. si la persona decide ser atendida en el domicilio en lugar de ser ingresada).A pesar de que es en el punto de la participación donde se tratan las medidas dirigidas a regular la utilización de medios restrictivos, no queda establecido con claridad el modo en que se va a articular la participación de usuarios y familias para tomar decisiones conjuntas.

Nos llama la atención que sea aquí, en el capítulo de participación del usuario y medidas antiestigma, donde aparezca el registro de las “sujeciones físicas” sin especificar qué se entiende por sujeción física y qué parámetros es necesario registrar (p.e. el daño físico y psíquico infringido con estas contenciones, duración de las sujeciones, aislamiento…). Es igualmente llamativo que solo se mencionen las sujeciones físicas en UHB, obviando su presencia en las Unidades de Media y Larga Estancia.

El uso de la contención mecánica es solo la punta del iceberg (la punta del iceberg más sangrante, la coerción “delegada”) del uso de la coerción en Salud Mental. En toda la red, en todos los dispositivos, por todos los profesionales. Nos hace falta poder reflexionar sobre esto, recibir formación basada en derechos, formación sobre las repercusiones que el uso de la coerción tiene en las personas que atendemos y en nosotros mismos… y cambiarlo. Y el Plan podría haber sido el impulsor de esta iniciativa. Algo de eso hay, posiblemente, en las tímidas iniciativas que aparecen reflejadas.

Existen otros aspectos preocupantes en relación con los derechos, con el trato, que no se abordan en el Plan, como la ausencia de otros indicadores de mal trato en los dispositivos como la homogeneización de procedimientos independientemente de la situación de la persona atendida, desproveyéndola de su subjetividad, la respuesta en muchas ocasiones exclusivamente psicofarmacológica al sufrimiento, la infantilización en el trato, el control de bienes personales con el fin de regular aspectos comportamentales que son más sutiles, pero que atentan igualmente contra los derechos y la dignidad. Desde una lógica de la ética y la coherencia sería imprescindible que la Oficina Regional de Coordinación de Salud Mental adoptara una posición activa ante estas prácticas, exigiendo auditorías y la eliminación inmediata de cualquier práctica que menoscabe la dignidad de las personas y atente contra sus derechos como ciudadanas. También en la línea de mejorar la calidad de la atención y reducir la iatrogenia, sería fundamental regular la relación de los trabajadores con la industria farmacéutica.

Nos llaman la atención algunas inequidades como la atención a las personas sin hogar que padecen trastorno mental grave. Es como si solo existieran en Madrid capital, no se contemplan recursos del estilo del ECASAM en otras poblaciones, también de la Comunidad de Madrid.

Por otro lado, aunque no se incluye en el plan, parece necesario llevar un registro de todas las medidas involuntarias (ingresos involuntarios, procesos de incapacitación, tutelas…), las circunstancias en que se llevan a cabo, el tiempo que pasan las personas en los diferentes dispositivos, el grado en que durante el proceso de tutela se trabaja por la capacitación, así como los mecanismos para revisar y revocar estas medidas involuntarias.

No se menciona, por otra parte, la posibilidad regulada legalmente de que las personas que ingresan de manera involuntaria tengan asistencia letrada. Desde nuestro punto de vista, sería necesario que esta información estuviese incluida en los protocolos de humanización y trabajar con la Administración de Justicia para que fuera un derecho en la realidad, no solo en el papel. Echamos de menos que se aborde la atención a la urgencia por motivos de salud mental en los hospitales generales, donde con poca frecuencia se ofrecen las condiciones de seguridad, confortabilidad y acompañamiento-entre otras-que requiere la situación. Lugares donde la incertidumbre y el sufrimiento pueden ser acompañados o cosificados, donde se dan situaciones extremadamente complejas que pueden haber comenzado con la violencia que supone para l

a persona atendida un traslado sanitario atado en una silla parecida a la que utiliza Hannibal Lecter en El silencio de los corderos. Y que en los traslados sanitarios se garantice un abordaje digno y seguro.

Respecto al objetivo de mejorar la comunicación y vínculo con las familias, se establecen distintas acciones dirigidas a facilitar información, asesoramiento y talleres de educación. Esto es reseñable y positivo, pero no se especifica la cualidad de esas acciones. Los modelos basados en la cronicidad y el déficit que se proporcionan en muchas ocasiones a las familias, facilitan dinámicas relacionales que perpetúan una posición de dependencia y desesperanza, por ello, no parece suficiente que se utilice como indicador la elaboración de programas de educación para la salud mental o que se contabilicen los talleres realizados, sin tener en cuenta si los contenidos de los mismos se convierten en cómplices de la cronicidad.

A lo largo del Plan se puede observar que los indicadores son una herramienta política más que una medida del cambio real de los dispositivos. Sorprende la cantidad de ellos que pueden cumplirse sin que haya habido una modificación sustancial en la humanización o en la participación de los usuarios y usuarias de los dispositivos y en la construcción del modelo comunitario y basado en el respeto a los derechos que defendemos.

Junta de la AMSM

Agradecemos a socios y no socios de la AMSM que, con sus aportaciones, han hecho posible este documento.

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