Reflexiones críticas en torno a las prácticas de rehabilitación. Boletín nº 42 de la AMSM.

 Inmaculada Liébana Gómez. Terapeuta Ocupacional en el CRPS Latina

(Este texto corresponde a la presentación de la mesa-debate con el mismo título de las XXVII Jornadas Estatales de la AEN el 2 de junio de 2017, Madrid)

 

El propósito de esta mesa es que podamos compartir una pausa conjunta para revisar con una mirada crítica nuestras formas de entender y hacer en rehabilitación psicosocial.

Es una mirada que normalmente los profesionales intentamos evitar y eludir. Preferimos mirar para otro lado, aunque no nos guste admitirlo. Lo habitual en nuestros foros es que compartamos experiencias de intervenciones o programas que consideramos exitosos. Y eso es útil y necesario, por supuesto; pero absolutamente insuficiente si es todo lo que ponemos en común y si solo sirve para idealizar, mantener y replicar prácticas que acabamos considerando indiscutibles. Tal vez en rehabilitación nos sobre condescendencia y nos falte honestidad.

Hemos focalizado nuestras críticas en el sistema, en las instituciones, en el modelo biomédico, en una psiquiatría biologicista… pero tenemos que analizar si eso nos está sirviendo para diferenciar nuestras prácticas de aquellas que criticamos, o si, nos estamos amparando en esta crítica para responsabilizar a otros de nuestra incapacidad de cambio. Más aún, ¿hasta qué punto esta visión, nos está permitiendo identificarnos como los buenos de la película? Una película, por cierto, en la que nos guste o no, somos actores y no espectadores, no lo olvidemos. La cuestión es cómo estamos actuando nosotros.

¿Acaso no es incoherente criticar la medicalización y, sin embargo, ante situaciones que nos resultan complejas, delegar la intervención en esa psiquiatría medicalizada?

 

Necesitamos una visión autocrítica, tantas veces malinterpretada como pesimista. Es la única forma de llegar a asumir nuestros errores y responsabilizarnos de ellos, de evitar las presiones que nos llevan a la estandarización y el conformismo. Lo realmente pesimista sería llegar a la conclusión de que tal y como está el escenario de la salud mental, estamos haciendo todo lo que podemos de la mejor manera, asumiendo una impotencia que no es real y que solo contribuye a mantener la hegemonía del modelo biomédico. Utilicemos el pensamiento crítico como punto de partida, no como fin en sí mismo. No confundamos la crítica con una falsa participación. Quejarse no equivale a crear nada. La autocrítica separada de la acción, resulta de poca utilidad.

La clave no está en destruir la praxis actual, sino en transformarla. Y muchas de las transformaciones que queremos, pueden parecer utópicas; pero sí está a nuestro alcance introducir cambios (por pequeños que parezcan) desde nuestro puesto de trabajo concreto. Cambios en el trato y en la posición en que nos colocamos, poniendo nuestro saber a disposición de las personas atendidas y preservando siempre su derecho a decidir.

 

En rehabilitación, hemos alcanzado un consenso considerable en cuanto a nuestros discursos. Hoy en día, cualquier profesional que se precie defenderá la participación y el protagonismo de las personas que han sido diagnosticadas, la atención individualizada, los derechos humanos, la necesidad del vínculo, el empoderamiento, la intervención comunitaria… y un montón de conceptos que tenemos incorporados en nuestro lenguaje. El problema, en mi opinión, es que existen contradicciones manifiestas, cuando trasladamos este discurso a las prácticas. Nuestras palabras han evolucionado mucho más que nuestras acciones y lo más peligroso: no somos conscientes de esta brecha.

En nuestro contexto, hay variables que nutren las incoherencias y contradicciones con las que convivimos en la práctica del trabajo diario:

  • Hemos heredado innumerables formas de hacer y las hemos naturalizado. Esto quiere decir que en su día las hemos rutinizado, incorporado y validado en nuestra experiencia diaria y, con el paso del tiempo, llegamos a olvidar los orígenes, eliminando el pensamiento crítico en torno a ellas. Dicho de otro modo, hay muchas cosas que seguimos haciendo de forma dogmática bajo el velo inconsciente de “esto siempre se ha hecho así”.

Estas prácticas naturalizadas obstaculizan numerosas veces la incorporación de otros enfoques (sistémico, psicodinámico, aceptación y compromiso, humanismo…), que en muchos casos se perciben como una amenaza capaz de tambalear la certeza y seguridad proporcionada por las prácticas tradicionales incuestionables. De esta forma se perpetúa el continuismo de un enfoque cognitivo-conductual que, bajado a tierra, se aleja bastante de un verdadero modelo psicosocial.

  • Por otro lado, trabajamos bajo la exigencia, más o menos explícita, de que nuestras intervenciones se basen en evidencias científicas y produzcan resultados eficaces, cuantificables y objetivables. Todo ello, además, en un tiempo previamente establecido para que la ecuación resulte rentable en términos de coste/beneficio. Y si no respondemos a estas demandas externas, se nos cuestiona e invalida profesionalmente, de manera que resulta muy costoso sostener cualquier otro criterio técnico.

Este cientificismo impuesto, nos ha impregnado más de lo que creemos y se nos ha metido bajo la piel, en forma de protocolos, procedimientos sistematizados e indicadores que no terminan de encajar cuando caemos en la cuenta de que trabajamos con sujetos y no con objetos. No es simplemente que cada sujeto sea único y diferente, es que la identidad de cada persona se transforma y construye permanentemente en las relaciones con el otro y con el contexto.

Y tenemos que lidiar con la contradicción entre la atención individualizada y los procesos estandarizados. Si miramos los procesos de acogida, evaluación e intervención: ¿son rígidos y están creados en función de las necesidades de los profesionales?, ¿o son lo suficientemente flexibles para adaptarse a cada persona concreta? Porque si no, ¿qué entendemos cuando hablamos de procesos individualizados? Es más, las propias intervenciones y los objetivos que diseñamos, ¿no son alarmantemente homogéneos?

 

  • Otra realidad de nuestro contexto, es que existe una asimetría de poder en las relaciones entre los profesionales y las personas atendidas. Poder que no solo se ejerce con los actos, sino también con el lenguaje que utilizamos. Y es primordial asumir esto y tenerlo siempre presente, precisamente para minimizar lo más posible ese desequilibrio de poder y en última instancia, para utilizarlo de forma responsable y consciente.

Si queremos que nuestras prácticas sean coherentes con nuestros discursos teóricos y filosóficos, tenemos mucho que cuestionarnos. Y es un ejercicio realmente complejo, porque son aspectos muy sutiles los que diferencian un buen hacer, de un hacer que tantas veces daña y perjudica. Y desde luego, a lo único que estamos ineludiblemente obligados, es a no dañar.

Estamos tan orientados a resultados y tenemos tan claros los resultados que hay que obtener (ese artificial concepto de “normalidad”), que nos hemos adueñado del proceso de rehabilitación, de la vida y de las decisiones de las personas a las que atendemos. Creyendo, eso sí, que estamos produciendo un beneficio. Y no siempre aplicamos bien el principio de beneficencia: lo que nosotros consideremos beneficioso para alguien, no tiene por qué ser compartido por ese alguien. Constantemente entran en conflicto la autonomía de las personas atendidas con nuestra obligación de cuidar.

El principio de autonomía en sí mismo es otra fuente de conflicto. La autonomía es un sinónimo de libertad, tanto en sentido negativo (esto es, ausencia de coacción), como en sentido positivo (la capacidad de actuar). Y si somos honestos, es muy frecuente que obtengamos los objetivos deseados al precio de una coacción, apenas perceptible, a la que hemos llamado negociación o acuerdo, amordazando cualquier intento de actuación o de decisión que se salga del surco marcado por los profesionales.

¿No estamos fomentando la sumisión mucho más que la autodeterminación? Sumisión que, desgraciadamente, es asumida en muchos casos por las personas con diagnóstico, en una trampa perfecta, que lejos de permitirles emanciparse y responsabilizarse de su propia vida, contribuye a fomentar la infantilidad y cronicidad.

 

Son muchas las cuestiones que tenemos por delante y no exentas de debate; pero, sin duda, es un debate necesario para construir una rehabilitación que más allá de lo eficaz y eficiente, sea humana.

Comparto una reflexión que a mí me ayuda a entender mi papel como profesional:

 

Estoy aquí para intentar ampliar tu campo de visión

Estoy aquí para invitarte a experimentar, para desgranar todas las alternativas…

Pero no puedo decirte lo que tienes que hacer, porque eso nos pondría en peligro a ambos:

tú correrías el riesgo de aprender a obedecerme,

y yo correría el riesgo de ejercer un poder que no me es legítimo.

Respetarte significa dejar que seas tú quien despeje las incógnitas.

Respetarte implica tolerar que no hayas podido esquivar la piedra con la que tropiezas…

…Y decirle a mi mano que nunca se canse de estar disponible.

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