Es tiempo de más Centro de Salud Mental, no de menos. La red de atención a la salud mental lleva huyendo de sus fantasmas (sufrimiento psíquico, problemas emocionales, malestares de la vida cotidiana, discapacidad, cronicidad, y los propios de cada dispositivo y profesional) casi desde que los Centros de Salud Mental se crearon. Desde el Plan de Acciones en Salud Mental 1989-1991, hasta el Plan Estratégico de Salud Mental 2010-2014, pasando por el Plan de Asistencia Psiquiátrica y Salud Mental 2003-2008; todos ellos han actuado como fuerzas centrífugas que han ido alejando, cada vez más, a los Centros de Salud Mental del papel para el que fueron creados: eje de la atención integral a los problemas de salud mental. Si somos capaces de mantener la calma, distanciarnos un poco de lo que nos pide nuestro corazón y nuestras fuerzas, y no salir corriendo; podemos ver que es tiempo de más Centro de Salud Mental, no de menos.
En la evaluación que la Oficina Regional de Coordinación de Salud Mental hace del Plan Estratégico de Salud Mental 2010-2014, el cumplimiento de objetivos para los Servicios de Salud Mental de Distrito o Servicios de Salud Mental Comunitarios (SSMC), como se denominan en ese documento, se acerca al 100%. Los objetivos cumplidos tienen que ver con la adscripción de todos los Centros y Dispositivos de Salud Mental (sus recursos humanos, su cartera de servicios y la organización de la atención) a las respectivas Gerencias de Atención Especializada. Esta adscripción se hacía manteniendo independientes las Jefaturas de Servicio de Psiquiatría y las Jefaturas de los Servicios de Salud Mental ambulatorios, que dependían ambas de las Direcciones Médicas Hospitalarias. Sin embargo, las Jefaturas de los Servicios de Salud Mental ambulatorios lo hacían con categoría de Jefes de Sección y no de Jefes de Servicio, y por ahí empezaban los problemas. Lo orgánico se ha impuesto a lo funcional, y las Direcciones Médicas han delegado sus funciones en las Jefaturas del Servicio de Psiquiatría, con lo que la adscripción de los Servicios de Salud Mental de Distrito se ha terminado haciendo a éstas. También se ha cumplido el objetivo de integración de los Servicios de Salud Mental Comunitarios en los respectivos sistemas de información de los hospitales, requisito imprescindible para la implantación del Área Única, y en mucha menor medida la implantación de Áreas de Gestión Clínica en Salud Mental y la gestión por procesos.
Un Documento Técnico, elaborado recientemente por los Jefes de los Servicios de Salud Mental de Distrito, señala los efectos sobre los Centros de Salud Mental, de estos 6 años de integración:

• Un proceso de acomodación a la cultura de los gestores de cada hospital, acrecentando las diferencias, en cuanto a su papel y funcionamiento, entre los diversos Centros de Salud Mental, sobre todo en aquellos adscritos a los “nuevos hospitales”.
• La ruptura de la integridad de los equipos y sus referencias territoriales, la pérdida de control de la gestión de agendas o su rigidificación y, en algunos casos, la pérdida de identidad del dispositivo al prescindirse de la figura del responsable-jefe. Sin jefatura diferenciada del Servicio de Salud Mental de Distrito de la que dependa funcionalmente el equipo multiprofesional, no hay Servicio de Salud Mental de Distrito.
• La pérdida de la capacidad organizativa, sobre todo por la incorporación a los sistemas de citas informatizados que ha supuesto la pérdida de la gestión de la demanda, un incremento importante en las incomparecencias y una pérdida de eficiencia en la utilización de los recursos asistenciales.
• La priorización de un modelo de consulta, tipo consulta externa, sacrificando el trabajo en equipo, las actividades de coordinación, las intervenciones fuera del dispositivo asistencial y el funcionamiento en red, estableciendo barreras importantes para el manejo de los Trastornos Mentales Graves y de la cronicidad.
• La actividad de algunos profesionales; como psicólogos, enfermería, trabajo social y terapia ocupacional; no se contabiliza de modo sistemático, quedando a criterio y posibilidades de cada unidad, lo que dificulta justificar su cobertura y la contratación de nuevos profesionales.
• La situación actual de los Servicios de Salud Mental de Distrito es de saturación asistencial. Tres factores están en el origen de esta saturación: La generalización de una cultura de demanda de servicios salud mental, la precariedad creciente de Atención Primaria y la congelación de recursos en los Servicios de Salud Mental de Distrito desde hace 10 años.
• La carencia de profesionales, sobre todo de enfermería, trabajo social, terapia ocupacional y psicología, está poniendo en peligro la cobertura de programas e intervenciones básicos, como el Programa de Continuidad de Cuidados o las intervenciones psicoterapéuticas. Todo ello refuerza la aludida deriva hacia un modelo de consulta externa especialista.

En la evaluación del Plan de Salud Mental 2010-2014 no se reconoce la saturación de los Servicios de Salud Mental de Distrito. A otros dispositivos de la Red les pasa lo mismo; pero su repercusión no es la misma. Se quiera ver o no, la calidad de la atención a la salud mental, en su conjunto, va a depender de la atención que se presta en los Centros de Salud Mental. El funcionamiento de los demás dispositivos; desde los Servicios de Urgencia a las Unidades de Hospitalización, pasando por las necesidades de plazas de media y larga estancia o de recursos de rehabilitación psico-social; es subsidiario del funcionamiento o no de aquellos. Y los Centros de Salud Mental están saturados, se quiera ver o no. Y el primer objetivo del nuevo Plan de Salud Mental en elaboración, se quiera explicitar o no, no debería ser otro que abordar la saturación de los Centros de Salud Mental, su papel en la Red, las funciones que deben desempeñar, y los recursos humanos y organizativos que precisan para llevarlas a cabo.

Tres elementos explican la saturación: el aumento de la demanda, la situación de Atención Primaria y la precariedad de recursos. Los dos últimos son los que nos competen. Compartimos con Atención Primaria la atención a la salud mental primaria. Su precariedad es nuestra precariedad. Aumentar los recursos de Atención Primaria (Médicos de Familia, Pediatras, enfermería, trabajo social) es el primer requisito para mejorar nuestra capacidad de manejar la demanda de salud mental primaria, la que compartimos con ellos. Mejorar los recursos de la Red de Salud Mental es el segundo requisito: en los últimos 10 años, ha aumentado la demanda de los Centros de Salud Mental en más de un tercio, y no solo no han aumentado los recursos en la misma proporción, sino que ha habido un leve descenso. En este mismo periodo, la Red de Salud Mental ha crecido a expensas de la implantación de procesos, consultas y unidades para trastornos y problemas específicos, casi siempre al margen de los Centros de Salud Mental. Y en el nuevo Plan en elaboración se quiere seguir este mismo camino, con un importante consumo de recursos.

Todo el mundo reconoce que el modelo generalista y de toma a cargo de Atención Primaria es muy eficiente, y los Centros de Salud Mental no pueden renunciar al mismo para dar respuesta a la mayor parte de la demanda. Hay trastornos y problemas de salud mental que requieren respuestas muy especializadas y la Red de Salud Mental, con los Centros de Salud Mental a la cabeza, tienen que estar preparados para darlas. Pero solo se podrá dar una cobertura de calidad a los problemas específicos si está cubierta la atención generalista. Y solo se puede compaginar una buena cobertura de la atención a la salud mental primaria con una atención especializada de calidad, con más Centro de Salud Mental, no menos. “Favorecer la atención psicológica de trastornos emocionales como la ansiedad, depresión y somatizaciones, en los Centros de Salud de Atención Primaria”, como reza uno de los objetivos que va a desarrollar el nuevo Plan, no es resolver el problema de la saturación de los Centros de Salud Mental, ni mejorar la continuidad asistencial, ni la colaboración entre dispositivos. Lo que es, es poner la semilla para la creación de una red paralela y de paso, demediar a los Centros de Salud Mental y, con ello, a la Red de Salud Mental convirtiéndola en una red de atención psiquiátrica.

El resultado del proceso de integración en las gerencias hospitalarias, que el nuevo Plan en elaboración quiere consolidar y profundizar, nos está devolviendo a la casilla de salida: a hace treinta años con la creación de las Unidades de Salud Mental de Apoyo a Atención Primaria. Tenemos una atención psiquiátrica hospitalaria con sus unidades de hospitalización y sus consultas externas, que se quiere ocupar exclusivamente de los trastornos psiquiátricos graves y, por otro lado, una Atención Primaria a la que se la obliga hacerse cargo de los trastornos mentales comunes o “menores”, y a la que se la invita a crear una red de atención a la salud metal primaria paralela, con la incorporación de profesionales de psicología a sus equipos. Esta solución no es nueva, ya la vivimos con la creación de una red independiente de atención a las drogodependencias, asentada sobre una atención médica y psicológica, que ha intentado cubrir sus necesidades de atención psiquiátrica con distintas soluciones fallidas en distintos momentos; y que lleva intentando desandar el camino y volver a la Red de Salud Mental más de 25 años. Esta expulsión de los “trastornos menores” no se basa en criterios técnicos: la mayor parte de ellos, aunque se denominen menores, no son sencillos de manejar y, al igual que los trastornos mentales graves, tienen muchas necesidades asistenciales que solo se pueden cubrir en dispositivos multiprofesionales, con intervenciones que requieren un tiempo y una cualificación técnica de los que Atención Primaria no suele disponer.

Lo que nos puede pedir el cuerpo para los problemas psiquiátricos y de salud mental crecientes y para la saturación de los Centros de Salud Mental, puede ser una nueva huida hacia adelante, con un repliegue a las profundidades de los hospitales y un encastillamiento en una red especifica de atención psiquiátrica, transformando los Centros de Salud Mental en dispositivos de apoyo exclusivo a las unidades hospitalarias, y el abandono de la atención a la salud mental primaria a su suerte. Puede que eso sea lo que nos pide el cuerpo; pero lo que necesitamos es otra cosa: es recuperar el Centro de Salud Mental como eje de la asistencia, y reforzar su papel en la Red de Salud Mental, tanto desde el punto de vista de lo recursos como desde el punto de vista organizativo, como lugar de encuentro de la atención primaria, la atención especializada y la atención rehabilitadora. Lo que necesitamos es más Centro de Salud Mental, no menos.

Pedro Cuadrado Callejo