Reflexiones sobre el trabajo cotidiano en la Unidad de Hospitalización Breve (por Esther Gómez Rodríguez y Deborah Ortiz Sánchez)

Este es el trabajo que presentamos en las XXI Jornadas de la AMSM, en la mesa asistencial sobre Unidades de hospitalización breve (UHB), y que tenía como objetivo reflejar experiencias y reflexiones sobre el trabajo cotidiano en dos unidades de Madrid, la del hospital de Alcalá de Henares y la del hospital de Getafe.
Estas dos unidades son similares en cuanto a tamaño y filosofía de trabajo pero tienen diferencias respecto a la dotación de personal (la UHB de Getafe tiene una infradotación de personal llamativa en comparación con cualquier unidad de la CAM).La UHB de Getafe comenzó a funcionar en 1992 con 12 camas que posteriormente aumentaron a 14 y la de Alcalá abrió en 1998 con 15 camas que más adelante pasaron a 18. Actualmente en ambas unidades hay inquietud por un trabajo dirigido a hacer de la unidad un espacio lo más hospitalario y terapéutico posible.
Tras una serie de reuniones en las que surgieron muchos temas importantes y representativos de lo que supone el trabajo cotidiano en estas unidades, seleccionamos tres aspectos que nos parecían de mucha relevancia para hablar y debatir sobre ellos. Somos conscientes de la cantidad de aspectos del funcionamiento habitual, susceptibles de reflexión y cambio, pero también hemos querido reflejar algunas prácticas que vamos comprobando que contribuyen a hospitalizaciones más comprensibles y respetuosas con los pacientes.
1- LA UHB COMO RECURSO TERAPÉUTICO

El ingreso en una unidad de psiquiatría suele ser una situación estresante añadida a la que provocó la crisis en el paciente (sobre todo en un primer ingreso y si este no se ha solicitado voluntariamente). Un espacio desconocido, cerrado, con normas, horarios y costumbres (que nosotros hemos incorporado como necesarias) pero que el paciente en ocasiones vive como impuestas, excesivas y muy diferentes a las de su domicilio, sumado a los temores y prejuicios de ser considerado “enfermo mental”, rodeado de otras personas en crisis y sin un rol específico que le facilite la adaptación, convierten a la unidad en un entorno inquietante, hostil y en ocasiones incomprensible para el paciente. Es precisamente en estos momentos en que la crisis provoca una importante regresión y el contexto de la hospitalización se puede convertir en un elemento traumatizante, cuando más se necesita un ambiente terapéutico contenedor y constante que proporcione una experiencia de escucha y respeto al malestar del paciente y desde la que ir recuperando sus aspectos más sanos.

La tarea sería por tanto, convertir la unidad en un espacio capaz de contener y otorgar significado a las experiencias y conductas del paciente, para posibilitar cambios y la aplicación de otras medidas terapéuticas. Este objetivo llevado a sus máximas aspiraciones sería muy frustrante cuando topamos con la realidad del día a día: diseño espacial de la unidad, escasez de personal y cambios frecuentes del mismo, falta de formación, presión por la estancia hospitalaria corta, compaginar el trabajo en planta con la presión de la urgencia……Aunque todas estas dificultades concretas no permitan su desarrollo ideal y lo tengamos que adaptar a objetivos más modestos, tiene un enorme valor como referencia.

Conseguir que la experiencia que viva el paciente durante su hospitalización sea una experiencia POSITIVA, BENIGNA, es un logro importantísimo que beneficia al resto del proceso terapéutico (pacientes que se incluyen con menos resistencias en hospital de día o terapias grupales ambulatorias, atención en urgencias en crisis posteriores, planteamiento de otras hospitalizaciones o derivación a otros recursos…). Para nosotras, este es el objetivo más importante del ingreso, aunque en paralelo estemos trabajando para una mejoría psicopatológica, un restablecimiento del nivel de funcionamiento previo y una continuidad de tratamiento a nivel ambulatorio.

Para el logro de esta forma de trabajo es fundamental el equipo asistencial con un mínimo de trabajo real en equipo y una dinámica de funcionamiento estructurada y constante.

Las principales dificultades que solemos tener para lograr un FUNCIONAMIENTO DE EQUIPO son: el nivel de rotación grande del personal de enfermería y auxiliar y en muchas ocasiones con un desconocimiento absoluto del funcionamiento de la unidad, compartir una filosofía asistencial, una buena circulación de la información entre los turnos, una homogenización en la aplicación de las normas pudiendo manejar una cierta flexibilidad…..

Respecto al FUNCIONAMIENTO ORGANIZADO: Es importante que en la unidad existan unas normas generales que regulen horarios, tareas cotidianas, visitas, salidas, utilización de objetos personales…. Es habitual que surjan dificultades y diferencias a la hora de su aplicación/flexibilización y cuestionamientos por parte de algunos pacientes. Algunas de estas normas nos han sido impuestas al propio equipo o están condicionadas por el funcionamiento del hospital sin que hayamos podido pensar sobre su sentido y/o utilidad (como la prohibición de que los pacientes fumen, incluso en la unidad de Getafe donde hay una terraza abierta).Otras normas si han podido ser más consensuadas por el equipo, e incluso en ocasiones revisadas y modificadas por sugerencias de pacientes. El manejo de este aspecto pone de manifiesto el grado de cohesión del equipo.

Si pretendemos que la UHB tenga una función terapéutica es importante que el tiempo esté estructurado con intervenciones terapéuticas y ocupacionales.

Las intervenciones farmacológicas nos parecen importantes para conseguir un alivio sintomático y facilitar otro tipo de intervenciones.

Respecto a las intervenciones ocupacionales, en Getafe, ante la ausencia de terapeuta ocupacional, nos apoyamos en la buena voluntad y/o motivación de enfermería, para organizar espacios de juegos, ver películas o salidas ( en Alcalá si hay terapeuta ocupacional y estas actividades son más regladas y constantes).

Intentamos mantener un espacio de terapia de grupo diario que nos parece valiosísimo y un elemento fundamental en la creación del ambiente terapéutico. Este espacio psicoterapéutico nos parece una herramienta clave en el tratamiento del paciente hospitalizado y no solo algo deseable o complementario a los abordajes biológicos, que consideramos muy necesarios, pero no creemos que tengan que ser siempre los grandes protagonistas del tratamiento durante la hospitalización y mucho menos los únicos.

El grupo se realiza diariamente (de lunes a viernes) durante una hora y va seguido de una reunión post-grupo con todo el personal que ha estado presente en él (al menos dos psiquiatras del staff, la enfermera, auxiliar y los MIR y PIR rotando en la unidad). Este espacio post-grupal es de gran importancia para intercambiar emociones vividas durante el grupo, comentar la dinámica grupal establecida, los cambios y evolución de los pacientes…etc y permite ir creando una cultura común y compartida de lo que significa el grupo en la unidad. El grupo de pacientes más que ser un sistema en sí mismo, funciona como un subsistema del contexto terapéutico en el que está inmerso, la unidad de hospitalización breve, por lo que la información, afectos, conflictos, se desplazan constantemente desde el medio grupal al entorno más amplio y viceversa. El objetivo principal de esta terapia es abordar las dificultades de relación y adaptación de los pacientes a la unidad para que la hospitalización pueda ser una experiencia más comprensible y positiva. Se añaden otros beneficios como mejorar la capacidad de relación, disminución del aislamiento, mejor manejo de la agresión y el enfado y mejora de la comunicación entre pacientes y equipo. Fomentamos que se introduzcan los problemas y/o conflictos surgidos en el día a día de la unidad, ya que aclararlos en este espacio mejora la prueba de realidad y facilita la comunicación, evitando que sean actuados. También es una herramienta que nos facilita abordar el tema de los ingresos en condiciones más dramáticas que han precisado contención mecánica y que generan intensos sentimientos de incomprensión y humillación.

Durante la hospitalización son también fundamentales e imprescindibles las intervenciones familiares. El trabajo con la familia comienza en el momento del ingreso, experiencia que a veces es impactante también para ellos (sobre todo cuando es el primero) y que les genera sentimientos de culpa, vergüenza, miedo, ambivalencia…. Es importante escucharles, transmitirles apoyo y toda la información sobre el funcionamiento de la unidad que facilitará la comunicación entre ellos y el equipo. Posteriormente será importante ir manteniendo entrevistas para intercambio de información, conseguir su comprensión y colaboración en el tratamiento y organizar visitas, salidas y el alta. La experiencia es que cuando hay una relación frecuente y suficiente comunicación, suelen disminuir las actitudes de boicot hacia el tratamiento y la hospitalización. Aunque hay una normativa general respecto a visitas y contactos con la familia, es imprescindible adaptarla y flexibilizarla a cada caso individual. Las familias en muchos casos no se hacen presentes en el Centro de salud mental (CSM), pero en los momentos críticos de la hospitalización es raro que no se hagan presentes, a veces volcando demandas, inquietudes, dudas, impotencia…y en otras ocasiones su imposibilidad de dar apoyo o su ausencia (coordinar con CSM estas observaciones familiares es muy importante y no siempre es fácil).

Queríamos contar brevemente un caso para pensar sobre algunas de estas cuestiones:
M. es una paciente de 31 años que lleva dos años aislada en su domicilio, con pérdida de actividades y relaciones sociales y con expresión de algunas ideas delirantes. Es trasladada de forma forzosa a la urgencia del hospital por indicación de su Médico de atención primaria (MAP). Se había negado a acudir a consulta con su MAP y al CSM. Su madre que acudía al MAP en busca de ayuda, le expresa a éste su angustia y temor por un posible abandono del domicilio y alguna conducta autolesiva de la paciente. En la urgencia, tras una larga valoración se decide realizar un ingreso involuntario ya que la paciente no ve problema en su situación, no piensa que necesite medicarse ni tampoco acudir a consultas ambulatorias. El ingreso es incomprensible para la paciente pero no violento, no se resiste aunque expresa su desacuerdo.
Tras esta decisión, tenemos en la UHB la responsabilidad de convertir esta hospitalización en una experiencia en positivo. ¿Es este el lugar más adecuado? ¿De cuánto tiempo disponemos? ¿Tenemos otros dispositivos en los que apoyarnos para la atención de estas situaciones? Continuar imponiéndonos con una medicación depot para el control de los síntomas probablemente sólo nos lleve varias semanas (la paciente no entiende nada pero no se opone). Intentar que pueda hablar de qué situaciones emocionales han generado el aislamiento y la sintomatología psicótica y desde ahí cobre sentido un tratamiento, probablemente lleve más tiempo y requiera la forma de trabajar que hemos reflejado antes.

Según todo esto y con esta filosofía de trabajo nos surgen unas cuantas cuestiones a debatir:
-¿Cuánto debe durar la hospitalización en una unidad de hospitalización breve?
-¿Es más importante que sea breve o que sea una experiencia benigna que facilite una continuidad de un proceso terapéutico?
-¿Puede ser igual de breve en un paciente voluntario que en uno involuntario?
-¿Nos tenemos que plantear como objetivo terapéutico exclusivamente el alivio sintomático?
2- ASPECTOS COERCITIVOS EN LA UHB (INVOLUNTARIEDAD, CONTENCIÓN MECÁNICA)
Las situaciones de involuntariedad y sujeción mecánica en el hospital son las más desagradables de nuestra profesión, las más difíciles de manejar y decidir (ingresos involuntarios, mantenerlos, indicar sujeción mecánica) y surgen muchos conflictos en relación a ellas y vivencias muy difíciles para pacientes y equipo.
Nos parece muy necesario revisar cómo estamos utilizando estas medidas tanto en las urgencias de los hospitales como en las unidades de hospitalización, pero para plantearnos una reflexión más profunda sobre la coerción y la involuntariedad nos parece también fundamental ver cómo está la red de salud mental, qué fallos, carencias y posibles mejoras existen. ¿Qué pasa con un paciente antes de ser trasladado forzosamente a un hospital? ¿Cómo se ha decidido este traslado? ¿Qué se ha intentado hacer antes? ¿Es buena la accesibilidad a los tratamientos ambulatorios? ¿Quien se ocupa de los pacientes graves que se desvinculan del CSM? ¿Tenemos recursos que permitan el acercamiento a un paciente que se niega a acudir a una consulta de salud mental?
2.1.- TRASLADOS INVOLUNTARIOS:
Las experiencias relatadas por los pacientes sobre los traslados involuntarios y sujeción mecánica son terribles, describen situaciones en las que sienten maltrato, humillación, falta de respeto, pérdida de dignidad, libertad, ser engañados, etc… (en el grupo terapéutico de la UHB es un tema recurrente)
Hay situaciones en las que no se nos ocurre la posibilidad de hacer otra cosa:
Por ejemplo al ocasionarse conflictos en domicilio o la calle, alguien llama al 112 o policía y se traslada al paciente al hospital (quizás hay situaciones inevitables aunque sí se debería mejorar el trato por los distintos profesionales de la salud así como la policía)
y en las ocasiones en las que se realiza el traslado desde el CSM, estando el paciente en el CSM, que aunque sea una situación difícil y complicada de gestionar desde allí, al menos al paciente se le informa del traslado y el motivo.

Formas de traslado sobre las que pensar:
En ocasiones acuden los pacientes sin resistencia, pero engañados, por familiares o profesionales de la salud o policía, al decirles que tienen que venir a urgencias a hacerse unas pruebas y luego se podrán ir. El sentirse engañados y traicionados, por los relatos durante los ingresos y en el grupo terapéutico, es una vivencia peor que incluso un traslado forzoso pero en el que no se les ha engañado y se ha explicado claramente el motivo de la decisión aunque no la compartan (el motivo por el que no se habla claro suele ser por miedo, a huida o reacciones violentas)

En ocasiones se realizan traslados a petición de la familia/psiquiatra al juzgado por situaciones en las que el paciente ha dejado de acudir al CSM, o no ha ido nunca y lleva por ejemplo meses aislado en su casa, creándose situaciones de conflicto por sintomatología psicótica, etc….. El traslado se realiza una vez el juzgado da la orden a la policía para que se realice. El relato en muchas ocasiones es “estaba tan tranquilo en mi cuarto viendo la tele y de repente vino la policía y me trajeron aquí..”, sin que haya habido una explicación previa del motivo. En algunos casos como en Alcalá y Getafe la policía/112 traslada al paciente al hospital sin valoración por psiquiatra en su domicilio.
En otras zonas de Madrid sí hay una valoración previa en domicilio. ¿Se evitan algunos de estos traslados con la valoración por psiquiatra en domicilio?, ¿Cómo es la vivencia del paciente según las distintas maneras? Nosotras no estamos en CSM y entendemos la dificultad para realizar las visitas al domicilio por sobrecarga de trabajo, falta de medios, tiempo, etc… pero nos parece muy importante contar con la posibilidad de hacer un acercamiento al paciente en su propio medio, como alternativa a estos traslados tan traumáticos. ¿Son necesarios equipos específicos para realizar este trabajo? ¿Debería asumirse desde los CSM dotándoles de medios para ello?
Algunas veces este tipo de traslados se han realizado a la UHB cuando ha quedado una plaza libre en otro dispositivo, como Unidad de media estancia (UME), al que el paciente va a ser trasladado involuntario y para poder hacerlo, es necesario pasar por UHB ya que no se puede programar el traslado involuntario a UME.

Nos gustaría compartir la experiencia de una paciente que ingresó en UME de esta manera.
Paula, mujer de unos 40 años, con diagnóstico de Trastorno mental grave (TMG), vive sola, con una mascota, sin familia ni otros apoyos. Se había solicitado plaza en UME hacía unos meses pero ella no lo sabía claramente y queda, de forma imprevista, plaza libre que hay que aprovechar y ocupar enseguida para no perderla. No localizan a Paula al llamarla desde CSM ni abre la puerta al Equipo de apoyo social comunitario (EASC), por lo que desde CSM se solicita al juzgado traslado forzoso. Va la ambulancia y policía a su casa, les abre, no se resiste al traslado y llega a la urgencia con lo puesto (ropa, abrigo y zapatillas de estar en casa).Ingresa en la UHB enfadada, perpleja, sin entender nada.
Desde CSM, al hablar al día siguiente, la indicación es que en dos días se traslade a UME (es desde la UHB desde donde le tenemos que notificar esa decisión, tomada en el CSM, que podemos o no compartir). La estancia prevista en UME es de 6 meses, Paula nos cuenta que ha dejado su casa con comida en la nevera, a su mascota y no tiene ropa para llevar a UME. Desde la UHB planteamos la necesidad de solucionar esto y que se fuera lo más dignamente a la UME, donde llamamos para retrasar el ingreso unos días. Finalmente el equipo de seguimiento del CSM y EASC se pusieron de acuerdo para acompañarla a su casa, recoger las cosas, dejar la mascota en un lugar para que la cuidasen y hacer su maleta. De esta manera, aunque no disminuyó su enfado, sí que se fue más tranquila.

2.2.- EN LA UHB:
Además de lo relatado en el primer apartado sobre el funcionamiento y filosofía de trabajo de las unidades en las que estamos, con respecto a la involuntariedad queremos comentar los aspectos más complicados que surgen en la UHB.
No nos hemos detenido en las situaciones de involuntariedad y utilización de la contención mecánica en la urgencia/observación, por falta de espacio/tiempo, aunque sí nos parece que sería necesario reflexionar sobre estas situaciones, que varían en los distintos hospitales y hay muchos profesionales implicados, no formados en salud mental, con las dificultades de manejo que eso supone.
A.- Mantenimiento del ingreso involuntario:
Una de las dificultades desde la UHB es la petición (por parte de familiares y profesionales del CSM en algunos casos) de prolongar un ingreso, aunque hayan desaparecido los criterios de involuntariedad y el paciente no quiera seguir ingresado. Entendemos que esta petición responde a distintos miedos, temor a recaídas, abandono, etc.. pero incluso aunque nosotras estemos de acuerdo con que la persona se puede beneficiar de prolongar unos días más el ingreso, si no le convencemos y no lo acepta, no se puede mantener un ingreso involuntario cuando no hay criterios clínicos de involuntariedad.
B.- Sujeción mecánica en la planta:
En general, en las unidades en las que trabajamos, la sujeción mecánica se realiza cuando hay una situación de riesgo (para el propio paciente o para otras personas) en las que ha sido imposible que la situación ceda mediante abordaje verbal y si precisa farmacológico. Son situaciones horribles para los pacientes y los profesionales, que tratamos de evitar pero no siempre es posible. Hay que llegar a agotar todos los intentos de desactivar la situación mediante otras medidas, aunque no sean resolutivas, ya que este trabajo previo a la sujeción suele luego ser recordado por el paciente y facilitará un trabajo posterior y la posibilidad de dar un sentido a la intervención.
Nos parece importante señalar y cuestionar las situaciones en las que no hay una clara indicación de sujeción y que según el contexto de la unidad, profesionales que estén, etc…a veces se producen en las unidades de hospitalización:
-indicación de sujeción mecánica de forma preventiva por antecedentes del paciente o por desconocimiento del mismo.
-peticiones al psiquiatra por parte de pacientes ingresados y/o profesionales para que se contenga a otros pacientes más disruptivos, sin haber una situación de riesgo (“paciente muy inquieto, molesto”),
– o para evitar caídas de la cama por la noche en pacientes con riesgo de levantarse sin avisar y de caerse (pacientes mayores fundamentalmente).
Se nos ocurren distintos ejemplos concretos de situaciones de contención y hemos decidido relatar los siguientes, ya que muestran la dificultad para el equipo y el papel que en ocasiones pueden jugar otros pacientes en estas situaciones:
En el mes previo a las jornadas se produjeron en la UHB contenciones de pacientes en situaciones de riesgo, dos varones jóvenes, de más de 1.90 de alto y casi 100 Kgs de peso. El primero de ellos, Juan, ha ingresado en la Unidad en varias ocasiones, en este último ingreso fue contenido y/o puesto tto im en al menos 3 ocasiones. Mejoró, así como su relación con nosotros, que globalmente es muy buena a pesar de estas situaciones.
Los días previos al alta de Juan ingresó el segundo paciente que mencionaba, Raúl, de 20 años, primer episodio psicótico, la familia le convence para venir a urgencias y acepta el ingreso en psiquiatría. Una vez en la unidad no acepta nada de comida ni bebida (llevaba más de 48 horas sin comer, beber y desde el ingreso sin orinar), que se le ofrece en distintos momentos, ni por supuesto medicación. Está muy inquieto y tenso, vamos respetando sus tiempos.
Juan, el paciente anterior, se le presenta e intenta facilitarle su integración en la unidad. Por la tarde viene la familia a visitarle y se pone muy mal, muy angustiado y agresivo. Juan interviene para tranquilizarle y explicarle desde su experiencia y convencerle de tomar algo de medicación que le calme, pero no lo consigue.
Finalmente hay que sujetarle. La sujeción es horrible, estamos muchas personas en la habitación, Raúl es muy fuerte y está muy asustado. Juan entra por su cuenta en la habitación y nos ayuda a sujetarle, nadie le decimos que se vaya…
Cuando terminamos Juan se va hacia su cuarto, llorando. Nos dice que se ha sentido muy identificado con Raúl, al reconocerse él en situaciones iguales y también me dice que ha visto lo horrible que es para el equipo hacer una sujeción y que intentamos todo lo posible antes de tomar esa decisión…
C.- Pacientes con buen vínculo con la UHB a pesar de ingresos involuntarios y experiencias de SM:
Después de los años que llevamos ambas trabajando en UHB, tenemos la experiencia de haber creado buenos vínculos con algunos pacientes a pesar de situaciones de involuntariedad y de mucha dureza. Por ejemplo, Paula, la de la mascota, ha solicitado ella los últimos ingresos en la UHB, cuando se encontraba peor, que han sido voluntarios.

2.3. NOS SURGEN MUCHOS ASPECTOS SOBRE LOS QUE SEGUIR PENSANDO Y DEBATIENDO:
-Las situaciones de involuntariedad en la urgencia y regulación del uso de sujeción mecánica
-Las valoraciones de los ingresos involuntarios por los juzgados, reciente implantación del Skype, en lugar de entrevistas presenciales.
-Reflexionar sobre modo de hacer los traslados involuntarios y pensar en alternativas (¿potenciar visitas al domicilio desde CSM? ¿Necesidades en el CSM para hacer esto?)
-Propuestas para mejorar la estancia en la UHB, como:
– Mejorar las limitaciones arquitectónicas
– potenciar papel intermediario de otros pacientes durante el ingreso
– incorporación de pacientes que estén de alta a alguna actividad de la unidad, que puedan acudir al grupo por ejemplo, y relatar su experiencia (esto lo ha propuesto alguna paciente),
-en algunos casos favorecer el acompañamiento familiar, que puedan permanecer más tiempo familiares en la unidad, fuera de los horarios de visita (con algunos pacientes en los que el papel de la familia era claramente tranquilizador y contenedor, se ha hecho, pero no es lo habitual)

3- COORDINACIÓN DE LA UHB CON CSM Y OTROS DISPOSITIVOS
¿PARA QUÉ NOS COORDINAMOS? ¿POR QUÉ ES IMPORTANTE LA COORDINACIÓN?
Consideramos la UHB como un dispositivo más dentro de la red de salud mental, comunitaria, en la que el centro de organización y planificación es el CSM. En este sentido, entendemos que es imprescindible una buena coordinación tanto con los CSM como con el resto de dispositivos del área de salud mental (Mini, CRPS, EASC, H. Día, C. Día, UAT), de salud en general (MAP y otros especialistas) y de la comunidad (fundamentalmente servicios sociales).
Esta interacción entre los diferentes equipos es fundamental para establecer un plan de continuidad de cuidados, unos objetivos generales del tratamiento, prioridades y necesidades, sobre todo en los pacientes más graves y en esta tarea nos necesitamos unos a otros.
A la hora de coordinarnos se pone en juego la representación que cada uno tiene en su imaginario del otro recurso, el conocimiento o desconocimiento del trabajo en el otro dispositivo, la capacidad o incapacidad de ponerse en el lugar del otro y esto va a condicionar mucho la posibilidad de escuchar y de llegar a acuerdos.
Surgen muchas dificultades en ese intercambio:
– Prejuicios sobre el otro recurso, el conocimiento o desconocimiento del trabajo del otro y la capacidad o incapacidad de ponerse en el otro lado
-Objetivos, metas e intereses de cada institución diferentes
-Criterios de Inclusión-Exclusión
-Esquemas teóricos de trabajo y ritmos de trabajo diferentes
-Características personales de cada profesional de cada equipo

1.1.- COORDINACIÓN CON LOS CSM:
Desde nuestros lugares de trabajo tenemos distintos tipos de coordinación, de mayor o menor intensidad/profundidad, que han dependido fundamentalmente de la voluntad de las distintas personas. En la mayoría de los casos es telefónica y en otros casos es presencial, desplazándonos psiquiatras de la UHB al CSM.
Las reuniones regulares presenciales han favorecido una relación y un trabajo en equipo entre UHB y CSM que beneficia al paciente al haber una línea coherente de trabajo, ya que en las reuniones se acuerdan objetivos, se aclaran dificultades, se proponen alternativas en conjunto, se discuten los desacuerdos, llegamos a acuerdos…
Más allá de la forma que le demos a esta coordinación, lo importante es el sentido, el poder generar una complementariedad entre los dispositivos y no una rivalidad en la toma de decisiones sobre el paciente.

En la mayoría de los casos los pacientes llevan tiempo en CSM, bien vinculados, son bien conocidos por los profesionales de dicho dispositivo y la información va más de CSM a UHB, desde donde se nos aporta información sobre el proyecto terapéutico que tenían planeado, tratando en la UHB de seguir la línea de intervención llevada en el CSM (en la medida de lo posible).
En un número menor de casos, que es donde surgen más dificultades, se trata de pacientes poco o nada conocidos en el CSM, con dificultad para vincularse y que reingresan con frecuencia. En algunos casos en primer ingreso o tras sucesivos ingresos, con el consecuente deterioro, se detectan necesidades que intentamos sugerir desde UHB (como posibilidad de derivación a recursos comunitarios y comenzar a trabajar en ello desde la planta), pero en algunos casos estas sugerencias no son bien recibidas, se viven como una intromisión en el trabajo del CSM, con respuestas como “cuando esté de alta y lo vea en el CSM ya decidiré lo que hago”.
En estos casos las familias acuden a la UHB con alto nivel de angustia y desesperación con la sensación de que no hay respuesta ni apoyo desde salud mental en general, piden recursos, alternativas, a quien acudir si va otra vez mal…no tenemos mucha posibilidad de respuesta.
En general, el que desde la UHB se propongan/sugieran intervenciones no es nuestra propuesta en general, pero sí que se escuche la opinión de la UHB ya que en las situaciones mencionadas conocemos mejor al paciente y si no tenemos posibilidad de realizar otras intervenciones solo va en su perjuicio (que tendrá sucesivos ingresos y progresivo deterioro en general).
1.2.- COORDINACIÓN CON OTROS DISPOSITIVOS:
Tanto en Alcalá como en Getafe, psiquiatras de la UHB acudimos a algunas de las reuniones del área lo que facilita la coordinación y el entendimiento en general con distintos dispositivos (comisión de derivación a recursos en Alcalá, las reuniones de derivación a la UR de Leganés, reuniones de coordinación con el Hospital de Día)
Por supuesto, desde ambas unidades, en los casos de pacientes que ingresan en UHB y están acudiendo a algún dispositivo de la red (H. Día, CRPS, Mini, C. Día, EASC), nos coordinamos con ellos por un lado para recibir información sobre cómo estaba la persona ingresada en dicho dispositivo y por otro para planificar, en algunos casos, permisos en los que retomen la actividad en el centro, o permisos a dormir a la Mini si residen allí y ver adaptación de cara al alta.
En algunos casos, durante el ingreso en la UHB, queda plaza disponible en el dispositivo donde se ha derivado y se comienza a hacer el enganche cuando hay mejoría, previo al alta, mediante entrevistas de evaluación en la planta (ejemplo, el EASC) o en el dispositivo: H. Día, CRPS, Mini, UAT. A veces, desde UHB, nos coordinamos directamente con servicios sociales y MAP.
Vamos a contar un caso en el que se refleja muy bien como en las coordinaciones con los dispositivos de rehabilitación, se ponen de manifiesto los ritmos y tiempos de trabajo tan diferentes de la UHB y de estos dispositivos y las dificultades de coordinar en el tiempo, la necesidad de un recurso para un paciente (en una situación clínica determinada) con la disponibilidad de la plaza.
MARÍA:
Mujer de 45 años, en seguimiento en CSM con buen enganche con su psiquiatra desde hace años, acude al CRPS, aunque tiende a dejar de acudir. Todos los ingresos son por intentos de suicidio graves (heridas profundas de arma blanca, con gas..) en contexto de clínica psicótica (convencida de estar vigilada por los vecinos y cuando hace el intento es cuando está convencida de que van a entrar a matarla) y el desencadenante suele ser enfermedad del padre.
La madre falleció hace unos dos años, era quien llevaba la casa y atendía las necesidades de Marta, su hermano y su padre. Actualmente vive con su padre y el hermano que trabaja en turno de 12 horas de noche o de día. Tras fallecimiento de la madre ha tenido más recaídas y el cuidado de la casa en general, las comidas y autocuidado de los tres ha empeorado mucho globalmente, y ella deja de ir al CRPS y se queda en casa fumando. Hace unos meses, se deriva UME, está en lista de espera y ella, de entrada dice que no querría ir si se adapta bien a su casa, y si no, si.
En su último ingreso, el padre había ingresado en hospital por enfermedad somática grave unos días antes y cuando mejora, deciden los hermanos llevarlo a una residencia, ella está de acuerdo. María mejora y comienza a salir con los hermanos en fin de semana y entre semana a su casa, con su hermano.
Nos coordinamos con CRPS para retomar actividades y citas con su psicóloga, y de cara al alta (ya que no hay plaza en UME y no se va a quedar indefinidamente en la UHB, estando bien y con cada vez más ganas de salir) y se comienzan a dar permisos para que empiece a dormir sola en casa, algo que no había hecho nunca y que va a ser necesariamente así (ya que solo va a vivir con su hermano, que trabaja en turnos de 12 horas, de día y de noche).
Mientras planificamos todos estos permisos de cara al alta, queda plaza en UME antes de lo previsto, por lo que se le plantea esta opción. María se disgusta mucho, no quiere ir “¿ahora que estoy haciendo todo bien me vais a mandar a la fuerza?”
Mantenemos muchas coordinaciones presenciales y telefónicas entre psiquiatra CSM, psicóloga CRPS y yo para ver cuál es la mejor opción, hay distintos puntos de vista…, que se pueden entender desde donde cada una atiende y tiene el vínculo con la paciente. Marta acude a citas al CSM y CRPS, donde se le explica el objetivo y le necesidad de UME en este momento y yo trabajo desde la misma línea en la UHB. Finalmente acepta ir aunque no está totalmente de acuerdo (le asusta lo desconocido).
Entonces yo me coordino con la UME para organizar el traslado en la fecha que tenían disponible y contarles cómo está Marta en este momento. Se planifican varios permisos más a su casa para que pueda preparar la maleta y organizarse. Los días previos al ingreso en UME fallece su padre, pudo ir con sus hermanos al entierro al pueblo, a dos horas del hospital, y finalmente la lleva su hermano a la UME, se va tranquila.

Además de lo sugerido en los distintos apartados, queríamos finalizar con algunas propuestas :
-Desde nuestro punto de vista y según como trabajamos nosotras, es importante modificar el prejuicio de que si uno trabaja en un CSM, el convencimiento y la práctica de un trabajo comunitario se da por supuesto y si trabaja en un hospital se es siempre sospechoso de todo lo contrario.
– Que la UHB sea realmente entendida por todos como un dispositivo más de la red, en la que el centro es el CSM, pero que podamos sugerir derivaciones e intervenir en el plan de cuidados de algunos pacientes (por supuesto sin decidir por nuestra cuenta)
– Potenciar las coordinaciones con CSM y otros recursos (importancia de un mínimo conocimiento de los espacios físicos y de las personas que trabajan en los distintos dispositivos)
-Facilitar y promover las visitas de profesionales de la red a los pacientes ingresados en UHB (no conocidos en otros dispositivos) y que precisan la gestión de algún recurso de cara al alta hospitalaria.

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