Análisis de los Pliegos de Privatización de los 6 hospitales en relación con Salud Mental

Actualización del informe. Analisis de los pliegos en relación a salud mental.

Recientemente hemos conocido el  Pliego de Clausulas Administrativas Particulares (PCAP) y el Pliego de Prescripciones Tecnicas (PPT) para la Contratación de la Gestión, por Concesión, del Servicio Público de la Atención Sanitaria Especializada correspondiente a los Hospitales Universitarios Infanta Sofía, Infanta Leonor, Infanta Cristina, del Henares, del Sureste y del Tajo. En este informe de la la Asociación Madrileña de Salud Mental analizamos los aspectos concretos de los pliegos en relación a la atención de salud mental, manifestando nuestra preocupación por  el riesgo de deterioro de las prestaciones y la calidad asistencial en los servicios dependientes de esos hospitales,  y por la situación de incertidumbre en la que quedan de los profesionales que allí trabajan y en otros centros que se verán afectados por el proceso de movilidad. En relación a la Salud Mental estas son las cuestiones que se mencionan en los pliegos y que especialmente nos preocupan:

1- Cartera de Servicios.

En la Cartera de Servicios recogida en el Anexo I del Pliego de Prescripciones Técnicas (PPT) se especifica lo siguiente:

• La Sociedad Concesionaria deberá prestar en el propio centro hospitalario todos los servicios y actividades sanitarias que hasta el momento de la adjudicación estaban siendo prestados en el Hospital y en los Centros de especialidades adscritos al mismo, que se recogen en este Anexo atendiendo en cada momento a la normativa y al estado del conocimiento científico.

En las Prescripciones Técnicas del Plan de Asistencial (Anexo VI del PPT) se especifica que:

• las empresas licitadoras tendrá que exponer “la propuesta de asistencia sanitaria para atención a la salud mental, tanto en régimen de hospitalización psiquiátrica de breve, media y larga estancia y en hospital de día, como de atención ambulatoria en consultas propias y en centros de salud mental, para atender la demanda de acuerdo con el modelo de atención comunitaria”.

 Es decir que en los pliegos se mantiene en principio la cartera de servicios actual de salud mental que está adscrita a estos hospitales, pero cómo se desarrolle ésta dependerá de la propuesta asistencial que hagan estas empresas que es del todo desconocida. Los antecedentes no nos invitan al optimismo. En los procesos de privatización de los Centros de Salud Mental hasta ahora realizados (Torrejón, Arganzuela, Moncloa) se han recortado plantillas; el Centro de Salud Mental de Navalcarnero se va a sustituir por un servicio de consultas externas hospitalario en el Hospital Rey Juan Carlos de CAPIO sin un adecuado equipo multiprofesional, al igual que lo sucedido en Valdemoro tras rescindir el concierto con Benito Menni para el CSM de Ciempozuelos; se ha permitido la subcontratación de las camas de Torrejón con un hospital psiquiátrico privado; y la organización asistencial de estos centros está muy mediatizada por criterios de facturación (por ejemplo primándose las evaluaciones o la alta resolución sobre las intervenciones terapéuticas). Tampoco invita al optimismo que en el Plan Estratégico de Salud Mental 2010-2014, a diferencia del anterior,  no se recogen indicadores de  profesionales de la Salud Mental por habitante con el argumento de que “teniendo en cuenta la heterogeneidad socio-demográfica de la Comunidad de Madrid, la planificación de recursos adscritos a las Unidades Asistenciales debería ser realizada primordialmente según la demanda medida con los sistemas de información adecuados.”.  Es decir que no existe ninguna obligación para esas empresas de mantener una ratio de profesionales adecuada ni existe garantía de que se mantengan unos equipos multidisciplinares en condiciones (más adelante volveremos sobre esto). En los últimos años la Oficina Regional de Salud Mental ha perdido toda capacidad ejecutiva y su responsabilidad en la planificación, evaluación y control de los servicios de salud mental que se están gestionando de forma privada ha sido inexistente. Dudamos de que se tenga en cuenta su opinión, que por otro lado desconocemos.

Ubicación de los Centros de Salud Mental. En el Anexo I del PPT se dice textualmente: “La atención sanitaria ambulatoria correspondiente a la Salud Mental, en cumplimiento de las directrices del Plan de Salud Mental de la Comunidad de Madrid, deberá ser prestada en un entorno extra hospitalario”. No sabemos exactamente cómo se puede interpretar esto.  Por otro lado también  figura que  “Los recursos asistenciales de atención especializada que en el momento del inicio de la actividad por parte del adjudicatario, estén siendo prestados en centros de Atención Primaria deberán ser objeto de traslado al centro hospitalario o a un centro propio del concesionario, en un plazo máximo de nueve meses”. 

Esto último afecta al menos al Centro de Salud Mental dependiente de Alcobendas y al Centro de Salud Mental de Vallecas Villa. En el caso del CSM de Alcobendas se especifica que éste se trasladara al Centro de Especialidades de Alcobendas. Este Centro de Especialidades fue desocupado en parte cuando se abrió el Hospital,  y entonces se valoró la posibilidad de trasladar el CSM a este local, ya que los actuales resultan insuficientes, pero se desestimó porque el estado de las instalaciones no cumplía las condiciones de seguridad y técnicas necesarias y las obras para que cumpliera la normativa se valoraron en 1 millón de €. Entonces no se asumió ese gasto, y nadie cree que ahora la empresa que sea lo vaya a asumir, con lo que todas las probabilidades están a favor de que el lugar sea un  pabellón de los que están vacios en el Infanta Sofía, es decir al hospital. Nada se sabe de donde se ubicará el Centro de Salud Mental de Vallecas Villa. Se corre el riesgo en ambos casos de trasladar actividad ambulatoria al ámbito hospitalario con repercusiones en la accesibilidad para los pacientes, sobre todo en el caso de Vallecas. La cuestión de la ubicación no es un tema menor. La cultura de atención hospitalaria no es la misma que la de los CSM. La experiencia de traslado de los CSM a los Hospitales no está siendo positiva al difuminarse la integridad del equipo, con profesionales realizando de forma simultánea tareas de ámbito hospitalario y extrahospitalario (amortizándose así personal), perderse la actividad de coordinación comunitaria y la atención cercana. Especialmente se ven afectados los programas de continuidad de cuidados que atienden a los pacientes con tras trastorno mental grave.

Atención a la Salud Mental dependientes del Hospital del Tajo e Infanta Cristina de Parla. Estos dos hospitales salen en el mismo lote. Aunque en los pliegos se especifica que la concesionaria debe mantener la identidad de los dos hospitales no se aclara que pasará con la atención de salud mental de la zona de Aranjuez, cuya atención ambulatoria esta concertada con el Centro Psiquiátrico San Juan de Dios, no existen urgencias de psiquiatría que se realizan en el 12 de Octubre y los ingresos dependen del 12 de Octubre o del Centro Asistencial Benito Menni de Ciempozuelos (también privado).

Atención a la media y larga estancia. Nos preocupa también especialmente la oferta asistencial que pueda ofrecer estas empresas en relación a la media y larga estancia. Es llamativo en primer lugar que se siga utilizando esta terminología en lugar de Unidades de Rehabilitación Hospitalarias o Unidades de Cuidados Psiquiátricos Prolongados. Nos preocupa que en el momento actual de falta de recursos rehabilitadores o residenciales comunitarios se permita a estas empresas concertar camas a bajo precio con Centros Psiquiátricos que no cumplan estándares de calidad adecuados,  cuyos objetivos sean meramente custodiales.

2-Sobre los Recursos Humanos de los Servicios de Salud Mental. 

Por un lado en los mencionados pliegos se mencionan las diferentes opciones, en función del tipo de contrato a las que pueden optar los profesionales que actualmente prestan servicios en estos hospitales, incluyendo tanto al personal estatutario como al personal laboral de la Comunidad de Madrid. Como resumen de lo que se dice en el PCAP:

“En relación con el personal que presta sus servicios en el momento de la adjudicación del contrato, en el Hospital Universitario Infanta Sofía, Hospital Universitario Infanta Leonor, Hospital Universitario Infanta Cristina, Hospital Universitario del Henares, Hospital Universitario del Sureste y Hospital Universitario del Tajo, todo ello detallado en el Anexo XVII del presente PCAP, se estará a lo siguiente”:

• En relación al personal estatutario eventual e interino que se determina en el anexo XVII [..y el personal laboral interino de la Comunidad de Madrid  cuya plaza esté vinculada a una OPE posterior al año 2004, o estando vinculada con anterioridad a ese año no haya sido convocada]: Contratar al personal estatutario eventual e interino [..y el personal laboral interino de la Comunidad de Madrid que se determina en el anexo XVII cuya plaza esté vinculada a una OPE posterior al año 2004, o estando vinculada con anterioridad a ese año no haya sido convocada] detallado en el Anexo XVII, que manifieste su intención de incorporarse a la Sociedad Concesionaria. Dicha manifestación deberá efectuarse en el plazo de un mes a contar desde la adjudicación.

• Personal estatutario Fijo [.. y Personal laboral fijo del convenio colectivo de la Comunidad de Madrid]: El personal estatutario fijo [..y personal laboral fijo del convenio colectivo de la Comunidad de Madrid] dependiente del Servicio Madrileño de Salud, que se determina en el Anexo XVII, podrá optar por permanecer en el hospital objeto de concesión, bajo la dependencia funcional de la Sociedad Concesionaria y orgánica del Servicio Madrileño de Salud, percibiendo sus retribuciones a cargo de los presupuestos del Servicio de Salud, o participar en el proceso de movilidad específico que a los efectos se convoque, según lo previsto en el Plan de Ordenación de Recursos Humanos del Servicio Madrileño de Salud (para estatutarios) [..y  en el artículo 66.2 del Convenio Colectivo para el personal laboral de la Comunidad de Madrid].

 Asimismo el personal estatutario fijo [..y personal laboral fijo del convenio colectivo de la Comunidad de Madrid] podrá integrarse en la Sociedad Concesionaria como personal laboral de la misma, en cuyo caso quedarán [los estatutarios] en la situación de servicios bajo otro régimen jurídico contemplada en el Estatuto Marco y en ley de Medidas Fiscales y Administrativas de la Comunidad de Madrid para el año 2008 [.. y el personal laboral quedará en la situación de excedencia que corresponda conforme a su normativa de aplicación, manteniendo la reserva de plaza en su centro de origen ¿?].

Esta misma consideración se dará al personal laboral interino de la Comunidad de Madrid, cuya plaza esté vinculada a OPEs anteriores al año 2004 y además haya sido incluida en un proceso selectivo de consolidación o promoción especifica que ya se encuentre convocado.

En el posterior comunicado a los profesionales de los hospitales cuya gestión se va externalizar del 20 de Mayo se aclaran algunas de las dudas que planteaban los pliegos, aunque no resuelve todas.  Se deduce de todo lo anterior que se incluye al personal que presta sus servicios en los Centros de Salud Mental adscritos a estos hospitales, aunque  éstos no aparezcan el anexo XVII, ni se los mencione específicamente. Esto continúa generando cierta incertidumbre entre los profesionales afectados. Lo que no conocemos es si los profesionales fijos podrán saber los destinos a los que podrían optar antes de tomar la decisión de permanecer en el centro o adscribirse al proceso de movilización.

Sin embargo en estos Centros de Mental trabajan además 11 Psicólogos Clínicos y 6 Diplomados Universitarios de Enfermería de salud mental que tiene contratos de Atención Primaria y que están integrados funcionalmente en los equipos desde que se crearon estos centros. Nada se menciona del destino de estos profesionales, que además en términos relativos suponen un porcentaje nada desdeñable de las plantillas.

Por otro lado los recursos humanos de los Servicios de Salud Mental adscritos a  estos hospitales que figuran en el anexo XVII de los pliegos no se corresponden con la realidad de las plantillas actuales. Es difícil entender como han contado los profesionales, pero todo parece indicar que solo se han contado los que obtuvieron plaza en ese hospital o se incorporaron a él tras su apertura. No figuran en esa relación ni los profesionales con contrato laboral (fijos e interinos), ni los dependientes de atención primaria mencionados anteriormente, ni algunos de los estatutarios que trabajan en los centros de salud mental.  En la Tabla I (pinchar aqui) se puede comparar los profesionales que actualmente prestan los servicios en los diferentes dispositivos de salud mental (datos recogidos por la AMSM) y los que se detallan en el anexo XVII de los pliegos, independientemente de las características del contrato.

De esta manera en los pliegos no aparece ningún profesional de los Centros de Salud Mental de Parla, Arganda y Coslada y las plantillas de los Centros de Salud Mental adscritos al Infanta Sofía e Infanta Leonor están ostensiblemente menguadas, contienen errores o las palzas que se indican no se corresponden con los profesionales que allí trabajan. De los 82 psiquiatras  que trabajan actualmente adscritos funcionalmente a estas gerencias solo aparecen 59, de los 28 psicólogos clínicos solo aparecen 6 y casi la totalidad del personal de enfermería de salud mental o los trabajadores sociales de los centros de salud mental no aparecen al ser laborales o de atención primaria. Desconocemos si está omisión obedece a alguna estrategia concreta y que implicaciones puede tener, por ejemplo a la hora de la obligación que tengan las empresas con la contratación de los eventuales o interinos.  Los Jefes de los Centros de Salud Mental no han recibido ninguna explicación al respecto.

En los pliegos se menciona que “en cumplimiento del Plan Estratégico de Salud Mental de la Comunidad de Madrid, la Empresa Concesionaria deberá prestar la atención sanitaria en un entorno tanto hospitalario como extra hospitalario de forma ambulatoria” y “que los hospitales gestionados por concesión administrativa contarán con la plantilla suficiente  para atender las necesidades asistenciales de la población asignada“.  Sin embargo de todo lo que hemos expuesto anteriormente se puede deducir que el futuro de los servicios de salud mental que se van a privatizar va a depender del número de profesionales fijos que decidan quedarse, de los  contratos que las empresas decidan realizar a los eventuales e interinos, de los que posteriormente se mantengan y en definitiva de lo que se les permita considerar como “plantillas suficientes”. Desde luego que  las plantillas que figuran en los pliegos no son suficientes ni garantizan que se mantengan los equipos multidisciplinares actuales. Lo que sí está garantizado es que si las empresas quieren pueden “optimizar sus plantillas” si bien no inicialmente si en el futuro. El coste de los profesionales que se queden en esos hospitales conservando el contrato del SERMAS serán descontados del precio que debe pagar la administración a la concesionaria.

Actualmente como se puede consultar en la tabla II de profesionales fijos-no fijos de los SSM de los hospitales a privatizar hay alrededor de 30 psiquiatras (34% del total), 17 psicólogos clínicos (56% del total), 19 diplomados en enfermería de CSM (80% del total) y 9 trabajadores sociales de CSM (66% del total) con contrato fijo que pueden optar a los procesos de movilidad (añadiendo el resto categorías son alrededor de 100 profesionales). A estos hay que sumar los profesionales del CSM de Navalcarnero que al parecer se va aprovechar esta reordenación para su traslado cerrándose  definitivamente el centro. Imaginamos que los profesionales que soliciten su traslado no pasarán a engrosar las plantillas de los servicios de salud mental de destino sino que desplazaran a los eventuales que allí trabajan, eventuales que en su mayoría llevan más de cinco años integrados en estos equipos.

En el último año, mirando en conjunto, si sumamos las plazas amortizadas por jubilaciones, las no renovaciones de diciembre (alrededor de 10 psiquiatras y 3 psicólogos clínicos),  los recortes de plantillas en los centros privatizados y el riesgo de pérdida de profesionales en este proceso de “externalización”, el deterioro de la calidad de la atención a la salud mental es evidente.

3- La organización de la salud mental entorno a la rentabilidad y el beneficio.

Aunque resulte obvio recordarlo las empresas concesionarias de los hospitales que se van a privatizar buscan obtener un beneficio económico. Es otra cultura asistencial, su lógica es la de la oferta y la demanda, la del cliente, la del asegurado. La responsabilidad sobre la población asignada es secundaria a los objetivos económicos. Tienen que funcionar “eficientemente” para obtener mayores réditos, no porque la eficiencia sea un valor en sí mismo. La organización asistencial va a estar muy mediatizada por esta búsqueda de la rentabilidad y el beneficio.. El precio anual del contrato se determina sumando la parte capitativa (es una prima por persona protegida y año) con el saldo de la facturación intercentros que se calcula en función de los precios públicos vigentes. Sobre las condiciones ventajosas de la cápita asignada y sus mecanismos de actualización se han hecho numerosos análisis, que suscribimos. La facturación intercentros, que va a suponer una importante parte del beneficio, tiene unas particularidades para la salud mental que merecen ser comentadas.  Lo primero, que imaginamos es un nuevo error, es que las consultas de psiquiatría no figuran entre las consultas medicas incluidas en el Manual de Facturación de Intercentros del los pliegos (Anexo VII del PPT). Tomada esta omisión como un error, y aunque nos cueste hablar en estos términos, nos preocupa lo siguiente:

Los precios públicos vigentes frente a los que la AMSM presentó alegaciones  junto con la SPCAM infravaloran la atención ambulatoria de salud mental en relación con otras consultas ambulatorias y no tienen en cuenta la multidisciplinariedad de las intervenciones como se puede ver en la Tabla III.  Así las consultas de psiquiatría se pagan un 43% menos que las consultas medicas de otras especialidades y las consultas de psicología clínica se consideran una técnica no facturable y por tanto incluida en la  consulta de psiquiatría. En los precios públicos vigentes tampoco se consideran facturables ni las consultas de enfermería de salud mental ni por supuesto las de trabajadores sociales. Además en el Anexo VII de los pliegos  se especifica que las consultas realizadas por el personal de enfermería no se consideran consultas externas y por tanto no son facturables. En este contexto, cualquier inversión en salud mental tendría un retorno exiguo y por el contrario la fuga de pacientes de la cápita asignada sería a un coste insignificante dada la cantidad que se pretendería facturar al Hospital de gestión privada, sobre todo en el caso de pacientes con trastornos mentales graves que pese a su baja prevalencia suponen en términos relativos el mayor coste. Aquí está el peligro de la selección de riesgos.

Por el contrario lo que puede ser rentable para estas empresas es realizar primeras consultas o consultas de alta  resolución de pacientes de otros hospitales no incluidos en su población asignada por las que facturarían al SERMAS. El flujo actual de derivaciones depende no solo de la oferta sino del funcionamiento del Call Center, gestionado por un operador privado y cuyos criterios de derivación están bajo sospecha. En los pliegos se entiende  por primera consulta “la visita inicial consistente en el acto médico realizado de forma ambulatoria, en un local de consultas externas del Hospital o Centro de Especialidades Periférico, para el diagnóstico, tratamiento o seguimiento de un paciente con base en la anamnesis, la exploración física y las pruebas complementarias precisas. También tendrán la consideración de consultas primeras todas aquéllas solicitadas por iniciativa del médico de Atención Primaria sobre pacientes dados de alta por el médico especialista (pacientes con diagnóstico y, en su caso, con tratamiento ya instaurado), acreditado mediante informe escrito o las derivadas desde el Servicio de Urgencia”. Mientras que, en general, en los CSM públicos  una primera consulta es aquella que se realiza por primera vez en el centro o cuando ha pasado más de un año, en este caso si un paciente es dado de alta vuelve a ser considerado nuevo independientemente del tiempo transcurrido. Se abre así la puerta a la contabilidad creativa y confirma la impresión de que en los hospitales ya privatizados prima la organización entorno a la evaluación frente a la intervención terapéutica.

 Conclusiones.

En espera de conocer los planes asistenciales, lo conocido hasta ahora de las condiciones en que se va a realizar la privatización de  la gestión de los 6 hospitales genera una gran incertidumbre sobre el futuro de los servicios de salud mental y sobre los profesionales. Existen dudas razonables de que ese pueda mantener la calidad de las prestaciones, la integridad de los equipos multiprofesionales y el modelo de salud mental comunitaria. Ninguna de las dudas que hemos planteado en este documento han sido contestadas por los responsables de la Sanidad Madrileña.

                                                Madrid 27 de Mayo de 2013

                                               Junta Directiva de la AMSM.