Texto aportado a la mesa… “Iguales… pero diferentes”. III Jornadas de Derechos Humanos y Salud Mental de la A.E.N. Bilbao, 20 – 22 de octubre de 2011) 

1. 1.      INTRODUCCIÓN

 No intervengo en estas JORNADAS a título personal, sino como miembro del grupo ÉTICA y LEGISLACIÓN (1), que fue invitado a participar por la COMISIÓN DE DERECHOS HUMANOS. A unos y otros agradezco mi presencia aquí, tanto por los contenidos que se van a debatir, de lo que me vengo ocupando durante decenios, como por brindarme la oportunidad de “volver a casa” ya que, como alguno de Uds. sabe, fui vecino de Santurce entre los años 1952 y 1972, alumno de la escuela pública “Las Viñas” de esa localidad (entonces se llamada Grupo Escolar Primo de Rivera), alumno del Instituto de Enseñanza Media de Bilbao (cuando empecé el bachiller solo había uno, el de Ldo. Poza), estudiante de medicina en Valladolid, a cuyo Distrito Universitario pertenecíamos (no había Universidad Pública ni Facultad de Medicina en Bilbao) y por último, mi primer desempeño profesional fue como médico becario interno del Instituto de Especialidades Médicas Gregorio de la Revilla, en el Hospital de Basurto… De todo ello se deriva el punto emotivo que pueden advertir en mi parlamento.

Nos ha parecido oportuno hablar de obligaciones debido a la excesiva mención y reivindicación de derechos, que no caben los unos sin las otras, supuesto mutuo, par dialéctico como el constituido por la libertad y la responsabilidad, condición, “razón intrínseca” (2), la segunda de la primera.

 En primer lugar hablaré de las obligaciones “de otros” respecto a los enfermos mentales en tanto que titulares de derechos, de los denominados “no activos”, el principal de los cuales es el derecho a la asistencia. En segundo lugar me referiré a las obligaciones de los enfermos mentales en relación con los “derechos activos”, principalmente el derecho a la libertad; es decir, hablaré de su responsabilidad.

 En nuestro Código Penal, entre los años 1848 y 1983 los enfermos mentales estaban expresamente equiparados a los animales feroces ó dañinos (3), el mismo Código que hasta la última fecha no contempla otra medida de seguridad que no sea el internamiento “en uno de los hospitales destinados a los enfermos de aquella clase”, cuando hubiere cometido un delito de cuya responsabilidad hubiese sido declarado exento, por enajenación o por trastorno mental transitorio. En muchos casos dicho internamiento carecía de revisión y de límites (4). La Ley de Peligrosidad, heredera de la de vagos y maleantes permitía privaciones de libertad predelictuales, y según el Decreto de 1931 cabían privaciones de libertad sin ninguna clase de garantía jurídica, hecho calificado de pavoroso por el entonces magistrado D. Juan Alberto Belloch Julve (5) (nos referimos a los ingresos psiquiátricos por indicación médica y a los producidos por orden gobernativa).

Esta deshumanización del enfermo mental era el camino que conducía a su muerte, primero simbólica (encierro, negación del valor de su palabra) y después física como el exterminio de las “decenas de vidas que no merecen ser vividas” efectuado en la Alemania nazi, con la colaboración activa de la profesión y de la academia (cobraban por ello (6)). Vemos que se ha olvidado la indicación de Chiarugi de finales del S. XVIII: “…es un deber moral supremo, así como una obligación médica respetar al demente como persona” y en ningún momento se ha considerado que, como dice R. Bercovitz “…el enfermo mental es en primer lugar un ciudadano, en segundo lugar un ciudadano enfermo y en tercer lugar un ciudadano afectado por una enfermedad peculiar” (7). El magistrado Jesús Fernández Entralgo precisa que, además de un ser humano titular de derechos, el enfermo mental es también, en mayor o menor medida centro de imputación de responsabilidades (8). En los enfermos mentales, como en otros estigmatizados (negros, sudacas, maquetos) a partir de la etiqueta o del defecto original se amplían las imperfecciones hasta limitar e incluso anular su condición humana (9), de modo que el calificado como enfermo mental es todo “el loco, solo loco, siempre loco, lo que significa ser peligroso, incapaz e irresponsable” (10).

 La promulgación de la Constitución de 1978 reconoce la condición de ciudadanos de los enfermos mentales así como su derecho a la asistencia sanitaria, como el resto de los ciudadanos y, en su caso, a una protección especial (art. 49). Los cambios legislativos posteriores equiparan expresamente (“total equiparación”) a los enfermos mentales, integrando su asistencia (“plena integración”) en el sistema general de atención sanitaria, como dice el artículo 20 de la Ley 14/86 General de Sanidad. La L.I.S.M.I (Ley 13/82) desarrolla el artículo 49 C.E. sin discriminación respecto a otros minusválidos en los casos en que la discapacidad estuviese motivada por enfermedad mental.

Los desarrollos legislativos más recientes, como la Ley 16/2003 de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud (apartado relativo a prestaciones) y el R.D. de Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud (R.D. 1030/2006 de 15 de Sep., anexos II-8 y III-7) desarrollan y concretan el mandato equiparador e integrador, que se mantiene en la Ley 41/2002 de autonomía del paciente.

El 763 de la L.E.C. (antes el 211 del Código Civil) no son un sistema de internamiento judicial, sino un sistema de control judicial de internamientos por indicación y motivo médico, es decir, una norma garantista del derecho a la libertad.

La derogación de la Ley de Peligrosidad Social y el abanico de medidas de seguridad privativas y no privativas de libertad que contempla el Código Penal de 1995 completan la recuperación de la condición humana del enfermo mental en la letra de la ley hasta el punto que J.M. Bertolote, entonces responsable de Trastornos Mentales y Cerebrales de la O.M.S., en declaraciones al diario El País el 8 Noviembre de 2005 dijo “…España es el país más avanzado en materia de protección de los derechos del enfermo mental y así lo destaco en todas las conferencias que doy por el mundo” “…Otra cosa es su cumplimiento en la vida real”.

En este punto el incumplimiento de las obligaciones “de otros” del derecho a la asistencia de los enfermos mentales, claramente establecido en las leyes y decretos:

Por una parte, las administraciones sanitarias, principalmente las autonómicas, donde está transferida la gestión de los servicios sanitarios, pero no solo ellas, ya que tanto el Ministerio como el Consejo Interterritorial se han mostrado incapaces de imponer el cumplimiento de normas y garantías que conciernen a todos los españoles, independientemente de su comunidad de residencia.

A pesar del carácter “adelantado” y supuestamente “avanzado” de la reforma andaluza (iniciada en 1984), el Defensor del Pueblo de dicha comunidad decía en 2006 “…para mí, el problema más grande que he tenido aquí es el de los enfermos mentales…cada día es un colectivo más grande. No me gusta dar un discurso catastrofista, pero en la reforma psiquiátrica se cometió el gran error de no prever lo que ocurriría en el futuro. Se están construyendo más comunidades terapéuticas, pero es insuficiente por la cantidad de gente que está viviendo en la calle”. (El País Andalucía, domingo 30-VII-06).

Se mantienen centros monográficos, antiguos manicomios, no integrados en la red sanitaria, se ofertan servicios fragmentados y se incumple de modo generalizado el R.D. de Cartera de Servicios, que enumera de modo pormenorizado las tareas tanto en atención primaria como especializada relativas a la salud mental.

En algunas comunidades las actividades de rehabilitación (sanitarias por ley) están en los servicios sociales, en algún caso privados y concertados, y el diagnóstico y tratamiento de los problemas adictivos “…incluido el alcoholismo y las ludopatías”, que competen a la atención especializada de salud mental, en algunas comunidades se mantienen también en los servicios sociales.

Por otra parte, los incumplimientos de los profesionales de salud mental. A juicio de los pacientes y de sus familias, son la fuente principal de estigma y discriminación, por encima de cualquier otro sector de la sociedad…”los profesionales de la salud mental tienen peores actitudes hacia los enfermos mentales que el público”. (11)

Su expresión inmediata, aquí y ahora es la facilidad con que se adoptan y se prolongan medidas de contención extremas, con o sin protocolos, manteniendo al paciente contenido en aislamiento, o la ausencia de consentimiento informado, tanto verbal como escrito, o el rechazo al acompañamiento por parte de familiares y allegados al paciente ingresado en unidades de hospital general, discriminación en relación con los pacientes de otros servicios sin otro fundamento que la comodidad (cuando no la impunidad) del personal (12).

Además de lo señalado, existen resistencias de los propios pacientes y de sus familiares en el reconocimiento de la ciudadanía de los mismos, que he señalado en otras ocasiones (13).

 En lo que se refiere a los llamados derechos activos, principalmente la libertad, el marco histórico-social está definido por lo que Lipovetsky llamó el crepúsculo del deber, ese tiempo a partir de los años sesenta del pasado siglo en que fue un clamor la demanda de libertades y derechos, en las familias, en la escuela, en el sexo… y se disipó la obligación (14). Se equipara libertad con irresponsabilidad y se olvida que “…es preciso asumir la imposibilidad de la plena colmación del deseo para preservar nuestra condición humana (15) que sin límites no hay persona, que la convivencia civilizada impone restricciones…

Esa demanda masiva de libertades, como una marea, comienza a refluir en fecha más reciente, a través de advertencias reiteradas y crecientes de sus peligrosas consecuencias, así como del señalamiento de los deberes y obligaciones, condición de los derechos, advertencias y señalamientos que proceden de las más diversas fuentes, novelistas, ensayistas, sociólogos, filósofos… tanto en nuestro país como en otros (Muñoz Molina, Rosa Montero, Verdú, M. Cruz, Savater…).

Lo resume muy bien Jostein Gaarder cuando dice que necesitamos una declaración universal de deberes para el siglo XXI, propuesta que coincide con la de un importante número de pensadores y políticos reunidos en el Castillo de Praga en 1997 (Forum 2000, con Havel, Weisel, Schmidt…) quienes manifiestan la necesidad de acabar con la hegemonía de los derechos en la cultura moderna, demandando un equilibrio y una Carta de la O.N.U. sobre responsabilidades equivalentes a la de los derechos humanos. Un número creciente de educadores, sociólogos de la educación y pedagogos coinciden en la disciplina, el respeto y la autoridad como los temas del futuro (Brazilton, Savater, Claude Lefort, Rosa Serrete, J.M. Puig Ovira, Francisco Caivano…).

Brukner lo ha resumido de modo breve y conciso “…el malestar de nuestra sociedad es no saber poner límites al deseo…” y Tvezan Teodorov reprocha a la izquierda occidental haberse olvidado de valores como la autoridad, la seguridad, la familia… A más de un juez y a muchas organizaciones políticas y sociales de supuesta izquierda habría que recordarles la vigencia del artículo 155 de nuestro Código Civil, que dice así:

Los hijos deben:

1. Obedecer a sus padres mientras permanezcan bajo su potestad y respetarles siempre.
2. Contribuir equitativamente, según sus posibilidades, al levantamiento de las cargas de la familia mientras conviven con ella.

En el ámbito sanitario general y en el de la salud mental en particular, el olvido de las obligaciones y la inflación de derechos se fundamentan en la cultura y en la práctica asistencial, los beneficios y ventajas que la enfermedad real o supuesta proporcionan (Freud) tanto en el trabajo como en las relaciones familiares, la exención de responsabilidades vinculadas al “rol de enfermo” (T. Parsons), o la enfermedad como recurso (P. Lain Entralgo)…

La medicalización / psiquiatrización de las dificultades de la vida, de cualquier clase de sufrimiento, penuria o conflicto, que en nuestra época se ha convertido en “la moralidad más respetada” (F. Savater), a través del consuelo individual que proporciona, impide el afrontamiento colectivo de los problemas colectivos, percibidos como males individuales incluso encarnados…Tiene importantes beneficios, desde los profesionales de la psiquiatría, la psicología y otros consejeros, la industria farmacéutica, la industria sanitaria privada…El consumo farmacéutico, las bajas laborales y las pensiones por invalidez ligados a supuestas enfermedades(mobbing, fatiga crónica, depresiones varias, fibromialgia,…) contribuyen decisivamente a la crisis de los sistemas sanitarios públicos y de seguridad social y a la privatización y mercantilización de unos y otros. Muchas sentencias judiciales del ámbito social contribuyen a legitimar tales supuestas enfermedades, sin advertir el carácter grotesco que en ocasiones llegan a presentar (“epidemias” de depresión o de ansiedad en colectivos laborales como policías locales, controladores aéreos o maestros).

            Aquí nos interesa especialmente su expresión en el ámbito penal. Desde el siglo XIII (Alfonso X, Código de las Siete Partidas) la irresponsabilidad del loco se funda en que “…non sabe lo que face…” lo que resulta más que discutible. La persona afectada de un trastorno psicótico es sujeto de conductas, delictivas o no, eventualmente psicóticas, pero no siempre psicóticas y, en cualquier caso sabe lo que hace (16) y por qué, independientemente de la motivación patológica o no de sus actos. Lo dice bien el Tribunal Supremo, en su sentencia de 30-11-96, cuando se refiere a “aquellos supuestos de enfermedades mentales que afecten tan solo a un sector de la personalidad o psique del individuo, dejando inalterable el resto” y poco antes la necesaria vinculación entre la patología del paciente y el acto ilícito, más allá del diagnostico psiquiátrico.

A poco de promulgarse el Código Penal de 1995 expresamos nuestro parecer en una carta al director de la desaparecida revista Psiquiatría Pública: “…parece como si el nuevo Código, al referirse a los enfermos mentales, en su preocupación por los derechos se hubiese olvidado de lo que es el propio, la responsabilidad, es decir las obligaciones, las deudas y los cargos…”

La exención completa de responsabilidad por trastorno mental supone la muerte civil del sujeto, no habiéndose tenido en cuenta que, como decía Hegel “…la locura no es una perdida abstracta de la razón, ni en lo que respecta a la voluntad y a su responsabilidad, sino un simple desorden del espíritu, una contradicción en la razón que sigue existiendo.”

La desresponsabilización por las consecuencias del abuso de sustancias es una invitación a seguir consumiendo, boicotea la posibilidad de tratamiento y olvida, en este caso, lo manifestado por Aristóteles en su moral o Nicomaco, que el vicio y la virtud son voluntarios, y que los delitos cometidos en estado de embriaguez deben tener doble pena.

Personajes públicos, algunos muy conocidos, desde políticos narcotraficantes, pasando por habituales de la prensa rosa, condenadas y en prisión, han sabido eludir la pena (y en algún caso desaparecer) merced a la excarcelación fundada en trastorno mental, comúnmente alguna clase de trastorno depresivo con riesgo suicida.

Y con mucha frecuencia jóvenes intoxicados o no, que acaban de amenazar a los padres para conseguir dinero, de romper los muebles de la casa, de agredir al médico de guardia y morder al guardia de seguridad, al día siguiente reclaman y denuncian por haber sido objeto de medidas de contención sin que por su cabeza pase el pedir disculpas u ofrecer reparaciones.

Frente a la habitual utilización de la enfermedad para eludir penas y responsabilidades, algunas asociaciones de enfermos mentales y de profesionales de la Psiquiatría defienden que la locura no exima del delito, si acaso atenuante, lo que garantiza que su proceso y posterior pena se hagan en las mismas condiciones que el resto. Tales fueron algunas de las propuestas y conclusiones de las Jornadas organizadas en Madrid por la sección española del Comité Europeo de Derecho, Ética y Psiquiatría (Octubre de 1994), algunas recogidas por la prensa general (El País del Lunes 10 de Octubre, sección sociedad).

“Porqué no me castigan, si he hecho algo malo” decía un adolescente, enfermo mental, que había matado a su madre… algo similar a la reivindicación de su derecho a explicarse por parte de L. Althuser tras matar a su esposa. La responsabilidad, condición de la libertad implica poder poner en palabras, dar cuenta de la propia conducta (“responder”), asumir las consecuencias de la misma y, eventualmente reparar, teniendo en cuenta, como dice F. Menéndez Osorio que “…el acto, en tanto expresión del sujeto, confiere valor, conlleva responsabilidad, depara consecuencias. Vaciar el acto del enfermo (en tanto conducta) de su responsabilidad es vaciarlo de atributos, de su valor (desvalorizarlo), anulado de su significación y su sentido, y convertido en algo ajeno sin remitente (o significante) y sin entidad.

Nuestro Derecho Penal es un Derecho Penal de acto (Sentencia del Tribunal Supremo de 26-11-96), lo que significa que la capacidad de culpabilidad se debe comprobar en cada acción típica eventualmente ejecutada por su autor …que no se agota en un estado psíquico determinado… sino por las consecuencias de dicho estado en el momento del hecho delictivo.

Estas precisiones, en su relación con la Sentencia del 30-11-96 antes citada, nos llevan de nuevo a Hegel (locura como contradicción de la razón que sigue existiendo) así como a lo repetidamente señalado por el profesor Castilla del Pino, respecto al objeto del diagnóstico, no solo si su conducta es  psicótica o no, sino que áreas de la psique del sujeto están afectadas, y en qué grado, y cuales permanecen sanas.

Contextualizar las conductas compete tanto a la práctica psiquiátrica como a la jurídica, como condición por esclarecer los motivos y el significado de las mismas… y una y otra están obligadas a individualizar, precisar, matizar, así como a ocuparse de la víctima, objeto central de la justicia restaurativa, muy bien explicada y sostenida por el que fuere profesor de esta Universidad y Fundador del Instituto Vasco de Criminología D. Antonio Beristain.

En la materia que nos ocupa tanto la reflexión forense como la jurídica deben centrarse en el vínculo entre la víctima y su agresor.

Para terminar quiero referirme a una reciente modificación legislativa cuyos supuestos coinciden con lo que he tratado de transmitir en esta charla.

Se trata de la modificación introducida en el artículo 100 del Código Penal por la Ley Orgánica 5/2010 de 22 de Junio, según la cual “…no se considerará quebrantamiento de la medida (de seguridad) la negativa del sujeto a someterse a tratamiento médico o a continuar un tratamiento médico inicialmente consentido…” A pesar de la exención de responsabilidad penal del afectado, se respeta su condición de sujeto apto para elegir, así como para asumir la medida alternativa que el juez pueda imponerle.

 Huelva y Bilbao, Octubre de 2011

 NOTAS A PIE DE PÁGINA

 El Grupo de Ética y Legislación de la A.E.N. de alguna manera continúa las tareas y actividades de la Comisión de Legislación, constituida a finales de los años 70. Hay amplia información sobre la misma en el Cuaderno Técnico Nº 3 (La A.E.N. y la situación jurídica de los enfermos mentales) que incluye un amplio dossier documental. Véase también artículo editorial del nº 72 de la Revista, así como el editorial y el informe sobre el T.A.I. del nº 92. Otros informes del Grupo, en la pág. Web de la Asociación.

1. La noción “razón intrínseca” la he tomado de Eugenio Trías.
2. Art. 485 en 1848. Art. 580 hasta la Ley 8/83.

“serán castigados con las penas de multa de 250 a2.500 pts. Y represión privada:

1º. Los encargados de la guarda y custodia de un enajenado que lo dejasen vagar por las calles o sitios públicos sin la debida vigilancia.

2º. Los dueños de animales feroces o dañinos que los dejaren sueltos o en disposición de causar mal.”

1. En este punto de los límites y la revisión de estos internamientos me parece muy oportuna la lectura de la Sentencia del Tribunal Constitucional de 8 de Junio de 1988, en el Recurso de Amparo 619/87 y de la que fue ponente Doña Gloria Begué Cantón.
2. Véase el nº 10 de la desaparecida Clínica y Análisis Grupal, de mayo/junio de 1978, el enfermo mental no delincuente: ideología y “praxis” en una perspectiva judicialista “del referido J.A. Belloch”.
3. Sobre el abuso de la psiquiatría en la Alemania nazi puede verse el capítulo de Chodoft en La ética en psiquiatría, de Bloch, Chodoft y Green, Triacastela, Madrid, 2011, la breve historia de la locura de R. Porter (Turner, F.C.E., 2003) así como G. Rendueles. Ética de la Psiquiatría. El idiota moral en F. Santander, coordinador, Ética y Praxis Psiquiátrica, A.E.M. Madrid, 2000.
4. Véase el Capítulo Psiquiatría y Derecho del Manual de Psiquiatría de Glez de Rivera, Vela y Arana, ed. Karpos, Madrid, 1980.
5. Véase el prólogo el Manual de Psiquiatría Legal y Forense de J.J. Carrasco Gómez y J.M. Maza Martín, de La Ley – Actualidad.
6. He hablado de esto en Enfermedad mental, estigma y legislación. Rev. Asoc. Esp. Neurop. 2009, val XXIX, nº 104, 471 – 478, donde cito a Golfman (Estigma, Amorrortu, 1970) de quien he tomado el mecanismo de ampliación de las imperfecciones hasta la deshumanización.
7. Es de Julián Espinosa Iborra la observación de que en la mayor parte de las sentencias judiciales se hace una correlación automática enfermo-esquizofrénico-peligroso-inimputable. Véase Rev. Asoc. Esp. De Nempris; val XVII, nº 64, “El tratamiento del enfermo mental en el nuevo Código”.
8. Véase modelos de locura, de Read, Mosher y Bentall (Herder, Barcelona, 2006) en especial el capítulo 11 de Read y Haslan, pp. 165-179.
9. Me refiero a este asunto con más extensión en una Tribuna de Diario Médico del 22-IX-2007, “Acompañar al enfermo mental”.
10. Véase enfermedad mental, estigma y legislación, en el nº 104 de la Rev. Dela A.E.N. (2009) o el Boletín de la Asociación Madrileña de Salud Mental de la primavera de 2011 “El tratamiento ambulatorio involuntario de los enfermos mentales.”
11. Véase la Tribuna de Vicente Verdú “El cansancio de sí” en El País del 2-III-2000.
12. Norma Tortosa, en Vigencia de Freud. El País, 19-VI-2006.
13. Obviamente se excluyen aquí los comportamientos durante profundos perturbaciones del estado de conciencia, endo o exotóxicas, o las unidas a daño cerebral severo, sean de tipo demencial o de otra naturaleza.
14. Sobre el nuevo Código Penal. Carta al director. Psiquiatría Pública, vol 9 – nº 4, julio-agosto de 1997 pp. 67-68.
15. Véase Responsabilidad, derechos, vulnerabilidad y prevención en salud mental infantil. Rev. A.E.N. vol XV, nº 55, 1995, pp. 587-774.