Christophe Dejours. 

Conferencia inaugural de las XXX Jornadas Estatales de la AEN y las XXVII Jornadas de la AMSM. Sede de la Unión General de Trabajadores. 6 de junio de 2024.

La práctica de los cuidados en psiquiatría ha sufrido transformaciones de gran envergadura desde el comienzo del tercer milenio. Se trata de un fenómeno que afecta a todos los países occidentales, aunque con diferencias de un país a otro. Desconozco en qué punto se encuentra esta evolución en España con lo que hablaré partiendo de las investigaciones que hemos realizado en Francia. Identificar las diferencias entre Francia y España es de gran interés para mis colegas clínicos e investigadores y espero que podamos hablar de ello después de mi presentación. 

Lo que intentaré es describir estas transformaciones a la luz de la psicodinámica del trabajo, por un lado, así como analizar los procesos que están implicados en su triunfo. Recurrir a la psicodinámica del trabajo significa desplegar teorías y conceptos procedentes de las ciencias del trabajo, que en general son bastante desconocidos por parte de los profesionales de los cuidados.

Es por eso que, antes que nada, es necesario precisar lo que se entiende por trabajo, ya que existen múltiples definiciones según el enfoque de cada disciplina (economía, sociología, antropología, historia, derecho, ciencias de la ingeniería, ergonomía, psicología). Partiendo del psicoanálisis, desde hace unos cincuenta años, se ha elaborado un enfoque específico del trabajo bajo el nombre de «psicodinámica del trabajo». Según este enfoque, el concepto de trabajo adquiere un significado específico que se denomina «trabajo vivo», del cual intentaré darles una idea.

La dimensión individual del trabajo vivo.

Según este enfoque, el trabajo no se reduce al empleo, ni a las relaciones sociales de trabajo (relaciones profesionales), ni al derecho (contrato de trabajo). El trabajo de producción (poiésis) y, más ampliamente, la producción de valor pasan ante todo por el “trabajo vivo”¹. 

El trabajo, cualquiera que sea la calidad de su organización (“la organización del trabajo prescrito”), confronta a quien trabaja con imprevistos, disfunciones, incidentes, averías, errores. Esto es lo que se denomina “lo real del trabajo”. Lo real del trabajo es lo que se da a conocer a quien trabaja por su resistencia a ser dominado. Y lo real, aquello que pone al trabajador en apuros, se revela casi siempre en la forma afectiva de un sufrimiento. Cuando la resistencia de lo real persiste, el trabajador debe, ante todo, demostrar resistencia al sufrimiento, hasta que encuentre por sí mismo la habilidad, el truco, el modo operativo que le permita superar el obstáculo de lo real. Para lograrlo, a veces debe luchar mucho tiempo con lo real. Por ejemplo, para un psicoanalista en formación, adquirir las habilidades necesarias para negociar con la resistencia del paciente al análisis requiere persistir durante semanas, meses y, a menudo, años de formación.

El análisis clínico del proceso psíquico por el cual hay que pasar para adquirir estas habilidades frente a lo real muestra que dicho proceso comienza siempre con un enfrentamiento directo con lo real, durante el cual el cuerpo se familiariza con lo real del trabajo hasta poder integrarse con él. En el origen de la formación de las habilidades profesionales siempre es la inteligencia del cuerpo la que predomina. Es mediante la inteligencia del cuerpo que el clínico aprende a sentir la angustia o la agresividad del paciente. Lo mismo ocurre con el operador de una planta nuclear. Es gracias a la inteligencia del cuerpo que puede sentir el estado y el régimen de funcionamiento del reactor que maneja. El proceso implicado en la inteligencia del cuerpo en el trabajo es analizado por el filósofo² bajo el nombre de “corporización” de la materia, de la herramienta o del objeto técnico: es decir, una apropiación del mundo por el cuerpo.

Si profundizamos en el análisis del proceso psíquico, descubrimos que para poder producir un trabajo de calidad (poiésis), el individuo debe aceptar ser invadido hasta lo más profundo de su subjetividad por esta corporización de lo real, mucho más allá del tiempo de trabajo productivo. El psicoanalista piensa en sus pacientes cuando se altera su ánimo en la vida privada, e incluso durante sus sueños y desvelos. Además, podemos demostrar que para adquirir nuevas habilidades profesionales, uno debe llegar a soñar con su trabajo. Lo mismo ocurre con el ingeniero operador de la planta: piensa en la planta hasta el punto de no poder dormir, hasta soñarla. De lo contrario, nunca logrará adquirir las habilidades indispensables para dominar el proceso de producción nuclear.

Por lo tanto, es necesario reconocer que el trabajo efectivo implica, más allá del tiempo de la producción, es decir, del trabajo como poiésis, un segundo tiempo que es un trabajo de uno mismo sobre uno mismo (Arbeit); un trabajo de transformación de sí mismo, del cual se puede mostrar que implica desarrollar nuevas maneras de habitar y movilizar su cuerpo. De ahí la fórmula: “Trabajar no es solo producir, es también transformarse a uno mismo”.

Las nuevas habilidades se traducen también en la revelación, en el individuo, de nuevos registros de sensibilidad que no poseía antes del trabajo. Por lo tanto, en el trabajo vivo, hay una promesa de aumento de la subjetividad que también es una fuente incomparable de placer. Este último se inscribe en un proceso que va hacia la autorrealización: uno es más inteligente después del trabajo que antes, lo cual representa una fuente mayor de amor propio y de construcción del narcisismo a través del trabajo vivo. Lo que acabo de describir aquí sucintamente constituye, en cierto modo, la microfísica de la sublimación, imprescindible para lograr producir un trabajo de calidad, en todos los oficios, sean cuales sean.

La dimensión colectiva del trabajo vivo.

Pero esto sólo constituye el primer nivel de la sublimación. Porque, por regla general, el trabajo vivo nunca es puramente individual o solipsista. Siempre se trabaja para otro, en verdad, la mayoría de las veces para varios otros. Por ejemplo, cuando trabajo en un equipo de atención sanitaria, la forma en que trabajo siempre tiene un impacto en el trabajo de mis colegas. Aquí se abre el ámbito de la cooperación horizontal entre pares.

Pero la forma en que trabajo también tiene, queriéndolo o no, un impacto en el trabajo de mi jefe, e incluso en la jerarquía, como lo tiene también en el trabajo de mis subordinados o de mis equipos si soy jefe. Este es el ámbito de la cooperación vertical. Se trata de un ámbito clínico a la vez enorme y apasionante porque la calidad de mi trabajo personal no es suficiente para asegurar la calidad de la producción final. Para lograrlo, es necesario articular todas las inteligencias individuales, con el fin de producir una obra común. El análisis clínico de estas dos dimensiones de la cooperación es conocido. Pasa por múltiples eslabones intermedios que no tengo tiempo de desarrollar aquí. Me detendré tan sólo en uno de ellos; a saber: la constitución de un espacio de deliberación en el que participan todos los colegas, no sólo los pares, sino también el o los jefes. En este espacio, cada uno está invitado a dar testimonio de su trabajo ante los demás. A explicar, a hacer visible cómo utiliza sus habilidades; a hablar también de sus dificultades, de lo que no logra dominar. El espacio de deliberación exige que todos se involucren, que todos aporten también una contribución al trabajo colectivo. Pero hablar sinceramente de su trabajo implica un riesgo, es decir, que los demás no estén de acuerdo con el punto de vista de quien se expresa. Hablar, por lo tanto, implica intentar justificar su punto de vista frente a las posibles objeciones de los demás. Y es en este esfuerzo de toma de palabra y justificación que, a veces, me escucho formular a la intención de los demás, argumentos que nunca había pensado hasta entonces. El espacio de deliberación en el trabajo es un lugar propicio para la perlaboración del saber hacer, tanto más valiosa cuanto que la inteligencia que se demuestra en el trabajo vivo a menudo está adelantada con respecto a la conciencia que se tiene de ella, adelantada a su simbolización verbal porque la experiencia del trabajo vivo se origina en la inteligencia del cuerpo.

Pero este milagro de la palabra sólo puede ocurrir si los demás, aquellos a quienes un colega se dirige, toman un riesgo equivalente al de quien habla. Esa es la condición de equidad entre la palabra y la escucha. ¿Cuál es el riesgo de escuchar? El riesgo de escuchar es oír. Este riesgo consiste en descubrir que lo que creía verdadero y justo hasta ahora, puede estar equivocado, y es porque he escuchado que me veo desestabilizado en mi propio conocimiento.

El análisis clínico de los argumentos desarrollados por unos y otros en el espacio de deliberación muestra que no están orientados sólo por el argumento de la eficacia, es decir, de la racionalidad instrumental. Los argumentos invocados suelen ser mixtos: también hay referencias a lo que está bien y mal, lo que es justo e injusto, es decir, argumentos que pertenecen a la racionalidad axiológica o moral práctica. Y, finalmente, hay en estos argumentos elementos que se refieren a la salud, la edad, la altura, el sexo, etc., es decir, consideraciones que pertenecen a la racionalidad subjetiva (en relación con la protección de uno mismo y la autorrealización).

En la teoría de la acción, según Aristóteles, estos argumentos mixtos constituyen lo que se llama una opinión. El espacio de deliberación interno en un equipo de trabajo es, por lo tanto, un espacio abierto a la confrontación de opiniones sobre la forma de trabajar juntos. Y este espacio, en la teoría de la acción, se denomina espacio público (ágora).

Cuando el espacio de deliberación funciona correctamente, por ejemplo, dentro de un equipo sanitario, siempre se discute de forma casuística, es decir, sobre los problemas planteados por un paciente específico. Al término de esta deliberación, la mayoría de las veces se llega a un acuerdo entre los colegas sobre una manera de proceder con ese paciente específico: este acuerdo se llama “acuerdo normativo”, es decir, que vale para todos los miembros del equipo. Cuando varios acuerdos normativos particularmente importantes son adoptados por un equipo, y se articulan entre sí de manera estable, se accede a lo que se denomina “regla de trabajo”.

Un equipo de profesionales sanitarios elabora así sus propias reglas de trabajo que se adaptan a la composición particular de ese equipo. Por eso las reglas no son siempre las mismas de un equipo a otro. Esta actividad de producción de reglas en un espacio de deliberación se denomina actividad deóntica. Y se puede mostrar que todas las reglas de trabajo y las reglas de oficios, construidas según este proceso, no sólo están orientadas hacia la eficacia (del cuidado), sino también hacia la formación de la convivencia. Esto es posible siempre que la deliberación esté orientada hacia el entendimiento, por un lado, y hacia la concordia, por otro. De ahí la fórmula: “trabajar no es solo producir, también es vivir juntos”.

La actividad deóntica

La actividad deóntica es, por lo tanto, el principio mismo de la democracia, es decir, la construcción de reglas de trabajo y de convivencia desde la base, en el sentido de abajo hacia arriba (bottom-up). Así, el trabajo vivo es posiblemente un crisol fundamental de la democracia, entendida, como indiqué en la introducción, en el sentido práctico de la democracia. Por eso, junto con un cierto número de filósofos en el mundo, sostenemos que el trabajo es central para el devenir de la democracia. Esta es la tesis de la “centralidad del trabajo para la ciudad”.

Cuando el espacio de deliberación orientado hacia el entendimiento funciona, los individuos que cooperan pueden, además, acceder a la “franqueza” en el sentido que este término tiene en La Boétie³; es decir: franqueza en el sentido de libertad, de emancipación respecto a la servidumbre, y franqueza en el sentido del poder de formular una palabra auténtica dirigida a los demás. De este movimiento proviene la “amistad fraternal”, o la “compañía fraternal”, en la que cada uno es considerado con el otro, y donde se desarrollan la ayuda mutua, así como el respeto y la amistad por el otro. Esta es una dimensión esencial de la autorrealización, aquella que surge gracias a la experiencia compartida por los trabajadores, del enfrentamiento con lo real, por un lado, y de la participación en una obra común, por otro.

En el espacio de deliberación orientado hacia el entendimiento se juega al mismo tiempo una dinámica muy importante en el plano psicológico, a saber, la psicodinámica del reconocimiento. ¿Por qué, en efecto, quien trabaja se arriesga a hablar y a escuchar, en lugar de replegarse en la seguridad del colectivo? Es porque, a cambio de esta contribución que aporta a la obra común, espera una retribución. Y se puede demostrar que la retribución esperada es de orden simbólico o moral. Esto no significa que la retribución material (salario, ascensos, primas) carezca de importancia. Pero lo que moviliza prioritariamente la implicación del individuo en el espacio de deliberación y en la democracia en el trabajo es la retribución simbólica. Esta última toma la forma cardinal del reconocimiento. Reconocimiento de la calidad y el valor de mi contribución, es decir, de mi trabajo. El reconocimiento pasa por dos tipos de juicios:

1.  El juicio de utilidad, que confirma que la actividad realizada por el individuo es considerada como un verdadero trabajo productivo y no tan solo un pasatiempos. Este juicio es emitido principalmente por la jerarquía y valida la utilidad social u organizacional del trabajo realizado.

2. El juicio de belleza que es emitido típicamente por aquellos que mejor conocen el trabajo en cuestión, es decir, los colegas, los pares. Se dice de un trabajo que es “bueno”, “de buena factura” o “elegante”, como una demostración matemática. Este juicio se desdobla en un juicio de conformidad, es decir, conforme a las reglas del oficio o a las reglas del arte, y un juicio de originalidad, cuando la belleza del trabajo muestra un estilo propio de ese individuo específico que lo ha llevado a cabo.

Estos juicios contribuyen a una forma de validación social que es crucial para la sublimación del individuo en el trabajo. No sólo reconocen el valor del trabajo realizado, sino que también involucran el potencial narcisista del trabajo vivo, fortaleciendo así la autoestima y la identidad profesional del individuo. 

En resumen, el proceso de reconocimiento en un marco de trabajo democrático y deliberativo juega un papel clave en la realización personal y profesional, facilitando el acceso a una forma de amistad y compañerismo enriquecedor, que constituye un segundo nivel de sublimación. Este sistema recompensa y valora no sólo las contribuciones individuales, sino que también fortalece los lazos comunitarios y el sentimiento de pertenencia a un colectivo.

En las instituciones de cuidados de hoy en día es el trabajo vivo el que está sometido a restricciones organizacionales, encuadrándolo en una disciplina tan rígida que tiende a sofocarlo, e incluso neutralizarlo.

¿De dónde proviene esta disciplina? Proviene de lo que se conoce como el giro gerencial. Antes, la organización de los cuidados era asunto exclusivo de los cuidadores. Hoy en día, los cuidadores han perdido el poder sobre la concepción de los cuidados. Son los gestores quienes han confiscado el poder y deciden qué es el cuidado de calidad y cómo debe practicarse. ¿Cómo imponen los gestores sus normas, incluso cuando entran en contradicción con el arte de cuidar? Las imponen a través de varios dispositivos que tan sólo nombraré:

• La evaluación individualizada de las actuaciones, cuantitativa, objetiva, mediante mediciones.
• Los criterios de la “calidad total”.
• La estandarización del cuidado.
• La ofensiva comunicacional.
• El debilitamiento del derecho laboral.
• La precarización del empleo, la “uberización” y la reducción de personal.

Cada uno de estos dispositivos es actualmente bien conocido y merecería descripciones detalladas en las que no nos extenderemos.

La estandarización del cuidado

Aún a riesgo de una simplificación muy criticable diré que el conflicto principal entre los dispositivos de gestión y las reglas profesionales de los cuidadores surge a partir de la estandarización de los procedimientos operativos y del trabajo vivo. La estandarización de los cuidados fue introducida por los gestores en nombre de la justicia. El gestor piensa que la justicia es la igualdad de todos los enfermos frente a los cuidados. Y para ellos, la igualdad ante los cuidados se logra mediante una gigantesca empresa de estandarización de los procedimientos operativos, de modo que cada cuidado se produzca como si se tratase de una mercancía estándar única, al igual que una caja de cambios, un dispositivo de frenado o un limpiaparabrisas.

La mercantilización quizás tenga una legitimidad cuando se trata de fabricar un producto industrial. Sin embargo, el cuidado no es un producto industrial. Nos encontramos en todo caso ante lo que se denomina una actividad de servicio. Sin embargo, la calidad de un servicio se encuentra precisamente en lo opuesto a su estandarización o mercantilización. Depende en todo caso de su adaptación personalizada a la unidad, de modo que esté adaptado a este beneficiario específico, que es diferente de aquel otro beneficiario. Por ejemplo, no hay ninguna razón para tratar a dos diabéticos insulino-dependientes de la misma manera: la prescripción de la insulina, el número de inyecciones, el uso de una bomba de insulina, el régimen alimenticio, la vigilancia de la glucemia y de las orinas… Cada uno de estos aspectos depende de varios factores específicos de cada paciente, como la edad, comorbilidades, complicaciones ya patentes de la diabetes, el nivel cultural, la condición social, el sexo, etc.

Lo mismo ocurre con los cuidados en psiquiatría. Su calidad depende de su ajuste a la condición psíquica, social y también somática del paciente. La calidad del cuidado, como la de cualquier servicio, es precisamente que sea diferente cada vez y que, además, se modifique y ajuste en función de los resultados del tratamiento y de la experiencia adquirida por el paciente durante el cuidado. La calidad de un servicio, y del cuidado en particular, además, no depende solo del cuidador. La estandarización del cuidado se basa en cambio en la idea aberrante de que la calidad de los cuidados depende únicamente del proveedor, es decir, del cuidador.

Desde luego no es así. La calidad del cuidado también depende del beneficiario. Si el diabético no comprende o no conoce la fisiología de la glucorregulación no puede cuidarse correctamente, porque no comprende adecuadamente la racionalidad del tratamiento que se le ha prescrito. La calidad de los cuidados depende del trabajo vivo que debe realizar para aprender y conocer su enfermedad, por un lado; del trabajo vivo que debe realizar para adquirir las habilidades necesarias para su propio tratamiento, por otro lado.

En última instancia, hay que reconocer que la calidad de un cuidado depende fundamentalmente de la cooperación entre el cuidador y el paciente. Esta cooperación es muy particular, no se trata ni de cooperación horizontal con los pares, ni de cooperación vertical con los jefes o con los subordinados. A esta cooperación propia de la relación de servicio entre el proveedor y el beneficiario, se le llama cooperación transversal. Es difícil en todas las actividades de servicio sin excepción: maestro-alumno, magistrado-justiciable, vendedor o banquero-cliente, etc… Pero en psiquiatría, esta cooperación transversal es de lejos la más difícil de todas. Porque la evolución de esta cooperación es impredecible. Se construye y transforma en marcha. Estamos exactamente en el opuesto de la fantasía, incluso del delirio, de la estandarización.

En otros términos, la estandarización degrada la calidad de los cuidados.

Consecuencias de la estandarización de los cuidados sobre la salud

Las consecuencias son de dos tipos:

α – consecuencias sobre la salud de los pacientes: en general, la calidad de los cuidados en psiquiatría, bajo el efecto del giro gerencial, solo puede deteriorarse. A la gobernanza institucional parece no importarle. Lo único que cuenta para ella es que los cuidadores obedezcan. Si la salud de la población atendida se deteriora se reforzará la “ofensiva comunicacional” y la administración del hospital demostrará, con cifras en mano, que muy al contrario la asistencia está mejorando. Esta comunicación engañosa difundida por los directores o gabinetes de comunicación pertenece al ámbito de las técnicas de propaganda.

β – consecuencias sobre la salud de los cuidadores

Con la degradación impuesta de la calidad de los cuidados se instala en primer lugar entre los cuidadores el “sufrimiento estético”. Porque la obligación de sacrificar la calidad en favor de la cantidad obliga a muchos cuidadores a hacer su trabajo de manera apresurada. Al actuar de esta forma toda la psicodinámica del reconocimiento se ve entonces arruinada. Se llega a tal punto que el cuidador, al traicionar las reglas del oficio, ya no puede obtener los beneficios psíquicos y narcisistas de la sublimación. Al restringir así el ejercicio de su propia inteligencia, el cuidador se enfrenta ahora a la pérdida de sentido del trabajo de cuidados.

Aún más, el cuidador, bajo la presión de los ritmos de trabajo acelerados, del tiempo perdido en introducir datos sobre su actividad en los softwares informáticos, y de la reducción del personal de cuidados, poco a poco se vuelve maltratante hacia los enfermos, hacia las familias de los enfermos e incluso a veces hacia los mismos colegas. En este punto surge entonces otra forma de sufrimiento: el “sufrimiento ético”⁴. Comienza cuando un trabajador acepta colaborar en actos o prácticas que el sentido moral reprueba. Este sufrimiento es peligroso para la salud mental de aquellos que trabajan, porque implica la desestructuración de los fundamentos éticos de la sublimación. Aceptar participar en prácticas indignas implica el riesgo no sólo de traicionar a los enfermos, de traicionar a la medicina y la psiquiatría, sino también conlleva el riesgo de experimentar la traición de uno mismo. Uno desconocía que algún día, quien decidió dedicar su vida a los cuidados, llegaría a traicionar las reglas y los valores de la medicina. Se perfila entonces el riesgo de depresión y, más allá, el riesgo de ser arrastrado por la espiral del odio hacia uno mismo. Es por este camino que se perfila en el horizonte el fantasma de la depresión que a veces llega hasta el suicidio.

Otros cuidadores, bajo el efecto del sufrimiento ético, no entran en depresión. En su lugar sufren una descompensación somática. Es así como muchos cuidadores enferman y están de baja laboral.

Otros tantos, en lugar de enfermarse física o mentalmente, prefieren renunciar, a pesar del riesgo de quedarse desempleados. Muchos jóvenes, estudiantes de enfermería o estudiantes de medicina, confrontados durante sus estudios con la realidad de la dominación gerencial, abandonan sus estudios. En Francia hemos entrado en el “big-quit”, es decir, en las renuncias masivas, y en la imposibilidad de reclutar nuevos médicos y enfermeros para reemplazar a todos los que se han ido.

¿Cómo hemos llegado a esta situación?

Me parece que es la consecuencia de dos procesos muy diferentes, pero que se articulan entre ellos.

1. La destrucción de las condiciones de posibilidad de la sublimación

Si Freud considera la sublimación como una defensa⁵, aún es necesario distinguirla de las otras tres defensas mencionadas en su texto (la transformación en lo contrario, la vuelta contra la propia persona, el rechazo). Estas defensas, aunque esto puede generalizarse a todas las defensas del yo⁶, tienen en común que reducen el yo. Por otro lado, la sublimación se traduce en un enriquecimiento del yo. Por lo tanto, aunque la sublimación efectivamente tiene una dimensión defensiva, abre una vía original a la pulsión cuyo beneficio principal es el incremento del amor propio y del narcisismo.

De modo que, a la luz de la clínica del trabajo, se nos lleva a admitir que existen finalmente dos grandes vías de satisfacción de la pulsión sexual. La primera es el logro de uno mismo en la esfera erótica y esto pasa por el amor. La segunda es el logro en la esfera social y esto pasa por el trabajo vivo. Este segundo destino implica, ciertamente, la renuncia a la satisfacción sexual de la pulsión, pero esta última es reemplazada por la “satisfacción de la pulsión en actividades socialmente valoradas”.

Sin embargo, bajo la lente de la mirada clínica, esta vía hacia la sublimación resulta de gran valor en el plano de la economía psíquica. No sólo es generadora de placer, sino que se puede demostrar que deviene fundamental para la salud mental del individuo.

Al destruir las condiciones de posibilidad de dicha sublimación, el giro gerencial desequilibra gravemente la economía psíquica y amenaza a los trabajadores con la descompensación psíquica o somática.

En su admirable esfuerzo por salvar la calidad del cuidado sanitario, algunos cuidadores transgreden las órdenes de los gestores, pero a un alto costo psíquico y físico, porque se requiere tiempo para proporcionar cuidados de calidad. Para cumplir con los objetivos cuantitativos impuestos por los gestores, estos cuidadores aumentan su carga de trabajo y extienden su horario laboral, llegando más temprano al puesto y saliendo más tarde, y a menudo lidian con parte del trabajo administrativo fuera del hospital, en su tiempo de descanso. Esto resulta en una serie de sufrimientos y “patologías de sobrecarga”, con el riesgo de desarrollar patologías de agotamiento (“burn-out“, Karôshi⁷ en particular).

Esta imposibilidad de salvar la sublimación sin el riesgo de enfermarse es una razón principal del gran abandono (“big-quit“).

2. Los softwares de la dominación

Hoy en día, el control del trabajo de los profesionales de cuidados está asegurado por la jerarquía administrativa y por su brazo ejecutor: los supervisores y directores de salud que ejercen su poder directamente sobre los cuidadores no médicos. En el caso particular de Francia, los directores de salud (que conforman la alta jerarquía enfermera) han adquirido tal poder que, indirectamente, también ejercen una dominación sobre el trabajo de los médicos.

¿Cómo es posible? Lo logran apoyándose incansablemente en los softwares informáticos impuestos por la administración. Les recuerdan a unos y a otros los fallos o retrasos en el registro de los datos informatizados sobre la actividad de cada uno. Cada vez más alejados de la práctica de los cuidados, estos directores de salud se convierten en auxiliares celosos del software y hostigan a los cuidadores para que se alineen con dicha herramienta. La cooperación entre los cuidadores se ve erosionada por la presión ejercida sobre cada individuo en favor de la introducción de datos. Ello ocasiona una enorme carga de trabajo que compite con el tiempo de trabajo dedicado al cuidado, en detrimento de este último, lo que favorece el trato despersonalizado e incluso el maltrato a los pacientes. De hecho, la gobernanza por los números es impuesta por el software informático cuya única vocación es proporcionar a la administración y a los gestores los datos que necesitan para “dirigir” el hospital o centro de salud, y así imponer su dominio sobre todo el equipo profesional.

Pero el sistema también funciona gracias a la colaboración de ciertos profesionales. Dentro de la jerarquía médica, siempre hay quien se alía con la administración traicionando a los colegas y las reglas del arte. Su celo por participar en la gobernanza por los números es recompensado por la administración hospitalaria en términos de avance, carrera, e incluso bonificaciones agregadas al salario. Cuando, sometidos a esta dominación por los softwares asistidos por los directores de salud y los médicos cómplices de los gestores, los cuidadores aceptan degradar la calidad de los cuidados en favor de la cantidad, se vuelven maltratadores con los pacientes. Esto puede entonces llevar al desarrollo de estrategias de defensa contra el sufrimiento ético. Generalmente, estas se concretan justificando el maltrato. Si uno se ve obligado a maltratar a los pacientes, es porque ellos son no-cumplidores, porque no entienden la racionalidad de los tratamientos, y más generalmente porque son ignorantes, tontos o indisciplinados. Se desarrolla así una psicología peyorativa de los cuidadores sobre los pacientes, que sirve de justificación para maltratos que pueden llegar, en psiquiatría, hasta el uso abusivo de la contención y la violencia.

Conclusión

El análisis que he intentado resumir aquí conduce a una conclusión aterradora sobre la desestructuración del trabajo de cuidado por la gobernanza a través de números y por la Nueva Gestión Pública.

Inevitablemente, surge la pregunta sobre los medios que tenemos disponibles para luchar contra esta evolución. Dado el equilibrio de poder, las formas tradicionales de acción sindical son hoy, al menos en Francia, prácticamente impotentes.

Por lo tanto, sería necesario inventar nuevas formas de acción. Esto no es imposible. Estas nuevas formas de lucha se inscriben en una concepción de la acción que pertenece a la Resistencia.

Este es un tema en sí mismo que se podría abordar, basándonos en el conocimiento que tenemos de los enclaves de Resistencia que ya se están formando en varios sectores de actividad, incluido el sector público de la salud.

Pero antes de abordar este tema, primero debemos llegar a un acuerdo sobre el análisis de los procesos involucrados en el giro neoliberal. ¿Por qué es esta etapa indispensable? Porque para poder desarrollar los principios de la acción racional en la Resistencia, primero debemos comprender y conocer profundamente los dispositivos de la dominación gerencial. O, dicho de otra manera, primero debemos conocer las estrategias y herramientas del adversario. De lo contrario, será una acción desordenada, condenada al fracaso.

Luego, es necesario ser capaz de pensar los cuidados en términos de trabajo vivo. Porque cuando se logra entender los conceptos propuestos por las ciencias del trabajo, somos capaces de identificar las zonas de fragilidad del sistema gerencial y aprovecharlas para reconstruir, proponer, o incluso imponer otra organización del trabajo pensada, diseñada e implementada por aquellos que tienen una práctica concreta del yo, es decir, por los profesionales del sector.

Traducción del texto original de la ponencia, con permiso del autor, mediante el uso de Inteligencia Artificial. Revisión posterior y correcciones de José Camilo Vázquez Caubet.

1. Dejours C (2009) :  «Travail Vivant », tome 1 : « sexualité et travail » ; tome 2 : « Travail et émancipation », Paris, Éditions Payot ↩︎
2. Michel Henry, filósofo francés (1922-2001). Desarrolló dicha tesis en “La barbarie”, Paris, Grasset, p 80-94- NdT. ↩︎
3. Étienne de La Boétie (1530-1563), autor del “Discurso sobre la servidumbre voluntaria” .- NdT. ↩︎
4. Más conocido en nuestro medio como “daño moral” y el ámbito anglosajón como “moral injury” .– NdT. ↩︎
5. Freud S. (1915) : « Pulsions et destins des pulsions » ↩︎
6. Freud Anna : « Le moi et les mécanismes de défense » ↩︎
7. En japonés, literalmente, “muerte por exceso de trabajo”. -NdT ↩︎

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