Atender y reconocer a los servicios básicos

Editorial del Boletín numero 42 de la AMSM.

Los servicios que prestan la atención cercana a los ciudadanos como la atención primaria, los servicios de atención social primaria y los centros de salud mental sufren un mal paroxístico mediante el cual viven en un estado estable de abandono y olvido que solo se interrumpe cuando los responsables de las políticas sanitarias y sociales elaboran planes grandilocuentes. En ese momento paroxístico planificador los servicios básicos son interpelados con significantes vacíos como “modelo comunitario” y son condecorados con el honroso título de ser “el eje del sistema”. Pasado este zenit de propaganda vuelven a su estado habitual de desbordamiento sin norte. Los Servicios Sociales, la Atención Primaria y los Centros de Salud Mental son servicios básicos interdependientes con valores y culturas en el fondo parecidas dentro de su campo de acción especifico (accesibilidad, longitudinalidad, territorialidad y polivalencia). Sin embargo, dentro del sistema sanitario la Atención Primaria y los Centros de Salud Mental parecen seguir cursos paralelos en los que la retórica de la administración nada tiene que ver con los hechos. Circunstancias que nos hablan de su falta de crecimiento presupuestario frente a los servicios hospitalarios y su pérdida de autonomía y capacidad de resolución, su falta de reconocimiento.

Los CSM son los que soportan la mayor parte de la atención, pero paradójicamente son los dispositivos más vulnerables. Desde el año 2006 los recursos humanos de los CSM se han congelado, lo que unido a la situación precaria de la Atención Primaria y Servicios Sociales y a la demanda creciente de la población, explicaría ya de por si su saturación actual. Hemos señalado reiteradamente la carencia de profesionales, sobre todo de enfermería, trabajo social, terapia ocupacional y psicológica clínica en los CSM que impiden un adecuado funcionamiento de los programas de continuidad de cuidados y de las intervenciones psicoterapéuticas. Pero no solo el abandono presupuestario explica la crisis de los equipos de los CSM. La Red de Salud Mental en Madrid ha carecido siempre de un modelo de organización formal y de una verdadera Política. Esta ausencia supuso que cuando se integraron los CSM, en el año 2011, en las gerencias hospitalarias lo hicieran de la peor forma posible. Una red compleja de dispositivos como la red de salud mental no puede gestionarse con modelos de organización jerárquicos en las que decisiones pasen por los intereses personales de los jefes de servicios hospitalarios, apoyados por unas gerencias hospitalarias, cuya cultura es la de la gestión de lo agudo y la de la medicina tecnificada. Sin órganos colegiados de gestión de la Red los jefes de servicio de psiquiatría concentran cada vez más poder. Porque salvo excepciones, la mayoría de los que ocupan las jefaturas de servicio actuales no vienen de una cultura asistencial comunitaria.
Lo que está sucediendo con los jefes o responsables de los CSM es un emergente de esta situación de falta de reconocimiento de este dispositivo: se les obliga a situarse en un plano jerárquicamente inferior frente a los jefes de servicio hospitalarios en función de su rango de jefe de sección; se les cesa arbitrariamente o desaparece esta figura en muchos CSM cuando éstos se jubilan; y no tienen ninguna posibilidad de acceder a las jefaturas de servicio cuando se convocan las plazas gracias a unos tribunales diseñados ad hoc por el propio hospital.
El CSM, como eje de la asistencia, no puede vivir sin una jefatura diferenciada de la que dependa funcionalmente el equipo multiprofesional. Así vemos con relativa frecuencia como profesionales de los CSM son desplazados a realizar consultas en los hospitales,  la adscripción de nuevos profesionales se hace en función de las necesidades del propio servicio hospitalario o se amortizan las plazas. A esto hay que añadir otros dos elementos claves para entender la situación de conjunto. Por un lado la integración ha desdibujado aún más el papel de la Oficina Regional de Salud Mental que pierde todas sus competencias de gestión sobre los CSM, abandonándolos al arbitrio de las gerencias y perdiéndose la visión general de necesidades y de “mínimos consensuados” en la gestión. Y por otro, la aparición de hospitales de gestión privada supuso la creación de un territorio sin control donde los CSM privatizados fueron condenados a su desmantelamiento, conservando apenas el nombre, situación de la que nadie se responsabiliza pese a que atienden a un tercio de los madrileños.

Esta distonía de la mirada de los responsables de la administración y de los gerentes de los hospitales les impide dirigir la vista hacia donde está el problema y el margen de mejora. El funcionamiento y de las necesidades del conjunto de los dispositivos de la Red dependen en último término de lo que se suceda en los CSM, desde las urgencias hospitalarias, UHB, media y larga estancia hasta los recursos de rehabilitación. Y las respuestas que se van construyendo desde esta miopía no paran de acrecentar el problema: consultas monográficas de determinadas patologías en los hospitales sin que haya una justificación técnica (lo especifico vende a nivel político en una sanidad mercantilizada); consultas de alta resolución para “limar” la listas de espera; más camas de larga estancia; consultas de psicología en atención primaria con un modelo biomédico de atención aguda o el traspaso de los cuidados domiciliarios a la red de rehabilitación, por poner algunos ejemplos.

Quizás, donde se expresa simbólicamente con más claridad este problema de no reconocimiento de los servicios básicos y cercanos, por la gravedad de la situación, es en la atención a la población infanto-juvenil. Las listas de espera para una cita de evaluación sobrepasan en muchos CSM los seis meses (se acercan al año en algunos casos), repercutiendo también en el seguimiento y en las actividades de coordinación y/o comunitarias. A la vez crecen las urgencias de los menores en los hospitales y se producen listas de espera para su ingreso en unidades de agudos. Lo que debería ser la excepción (el ingreso) se convierte en la alternativa más frecuente en las situaciones de crisis. ¿Cuál es la respuesta a este problema a la ciudadanía? ¿Reforzar los equipos de infantil-juvenil de los CSM que trabajan en cada territorio? No. La respuesta es más camas de agudos, un hospital de día de apoyo a la UHB y un centro de media estancia. Contrasta la precariedad y falta de reconocimiento de los equipos de infantil de los distritos con la situación del Servicio de adolescentes del Hospital Gregorio Marañón, dotado de unos recursos humanos sin comparación y que tiene todo el reconocimiento a nivel político. Saben venderse, son líderes de opinión y tienen el respaldo de poderosos intereses privados corporativos, pero no son comunitarios, no son accesibles para la ciudadanía ni para los profesionales de otros ámbitos que trabajan con la la población infanto-juvenil. En un contexto de precariedad generalizada, desde un punto de vista de distribución de recursos su voracidad es el hambre del resto.

Los CSM se están convirtiendo en espacios de gestión taylorista donde el pensamiento y la reflexión se ahogan entre huecos de agenda para nuevos y seguimientos. La falta de recursos humanos y la gestión de las gerencias hospitalarias está llevando a los CSM a actividades meramente asistenciales. Actividades como el trabajo con primaria, servicios sociales, servicios educativos y no digamos ya con el tejido social de los barrios, que deberían estar en el ADN de los servicios de salud mental, actualmente son testimoniales. La prioridad de las políticas sanitarias y sociales pasa por reforzar, atender y reconocer los servicios básicos. El próximo Plan de Salud Mental tiene que tener como objetivo principal abordar la precariedad de los Centros de Salud Mental y definir un modelo de organización que los sitúe de verdad como el eje de la atención para acometer las reformas necesarias en su funcionamiento, para acercarlos a los valores y objetivos con los que fueron creados. Como se decía en las páginas de nuestro anterior Boletín: “lo que necesitamos es más Centro de Salud Mental, no menos”.

Junta de la AMSM.