El lugar de los Centros de Salud Mental.

Pedro Cuadrado Callejo. Jefe del Centro de Salud Mental de Vallecas Villa. Ponencia presentada en las XX jornadas de la AMSM “Singularidad vs Uniformidad”. Febrero 2014

¿En qué lugar están los Centros de Salud mental (CSMs)? ¿En qué lugar los han ido dejando los últimos Planes de Salud Mental y el último en particular? ¿Son necesarios los CSMs? En pocas palabras: los CSMs son dispositivos frágiles, no se contemplan como la solución para el manejo de la demanda nueva y son los dispositivos del manejo de la cronicidad. 

 En la justificación general del Plan Estratégico de Salud Mental 2010-2014, dentro de los principios generales del modelo asistencial, aparecen juntos, uno en el ocho y el otro en el nueve, “la organización territorializada de la asistencia” y “el derecho a la libre elección de médico y centros” (las películas de la mafia nos han enseñado mucho: “Ten a tus enemigos cuanto más cerca mejor”), aunque dedicándole un apartado especial a éste último pues, no en vano, era la auténtica y única justificación para este plan: adaptar la red al modelo de área única eliminando la responsabilidad de los dispositivos sobre la demanda asistencial, consolidando un modelo de oferta con facilidades para el fraccionamiento y privatización de intervenciones y dispositivos, y facilidades para los dispositivos, sobre todo privatizados, de hacerse con pacientes “rentables” de fuera de su área de influencia. Los objetivo específicos propuestos para los CSMs, en esencia, no suponían mucha novedad respecto al Plan 2003-2008: 1) integración de los recursos ambulatorios de atención a la Salud Mental en el conjunto de prestaciones de atención especializada del Servicio Madrileño de Salud, con adscripción a las Gerencias hospitalarias, dependiendo de las Direcciones Médicas, dejando a cada gerencia el desarrollo y la implantación de esta gestión integrada,  2) estudio de las necesidades de recursos humanos, centrado en las necesidades de enfermería para el desarrollo de los Programas de Continuidad de Cuidados, explicitando ratios de 1 profesional por 40 casos, y 3) mejora de los procedimientos de gestión con una definición de la cartera de servicios de los CSMs e implantación de la gestión por procesos asistenciales, estableciendo que a la cabeza de cada proceso tiene que haber un médico responsable, ya sea un psiquiatra del CSM ó el médico de Atención Primaria en los casos en los que los pacientes sean derivados a los CSMs para ser atendidos por un psicólogo clínico.

Mientras que en los dos últimos objetivos no se ha entrado en ellos, el objetivo general de área única y el objetivo de integración se han cumplido. Desde el 2010 han desaparecido los CSMs de Navalcarnero, Torrejón y Arganzuela, con anterioridad a esta fecha ya había pasado lo mismo con los de Valdemoro y Moncloa, y sólo la paralización de la privatización de la gestión de los 6 nuevos hospitales ha impedido que desapareciesen los de  Alcobendas, Aranjuez, Arganda, Coslada, Parla, Puente de Vallecas y Villa de Vallecas. Los efectos de la adscripción de los CSMs a las gerencias hospitalarias se pudo mitigar con un acuerdo de los responsables de éstos con el antiguo Director  General de Hospitales, al margen del Plan de Salud Mental y que no está recogido en ningún documento, de que la integración se debía hacer manteniendo la integridad de los equipos y la capacidad de organización de sus responsables, de ahí que los CSMs pasasen a depender directamente de las Direcciones Médicas y no de los Jefes de Servicio Hospitalarios. En la práctica más de una gerencia hospitalaria se ha saltado y se salta día a día este acuerdo: prescindiendo del responsable del CSM en cuanto ha podido, transfiriendo o limitando sus funciones o sustrayendo personal de sus equipos sin que el papel de “tutor”  del Director General se haya hecho efectivo. Además, la apuesta de la Consejería de Sanidad por la atención especializada con una descapitalización creciente  de la Atención Primaria y una potenciación de  las soluciones hospitalarias para los problemas de salud, que subyace a todo el actual Plan y que se concreta en el lema central del mismo “la psiquiatría una especialidad más”, ha conseguido que la Salud Mental haya desaparecido de la agenda política como problema con necesidades y soluciones específicas. Y en este viaje, los CSMs son los dispositivos más perjudicados por que, por su ubicación en el sistema, su papel, la composición de sus equipos y su manera de funcionar, están más cerca de  Atención Primaria que de  la Atención Hospitalaria. Por lo tanto, llegar a la conclusión que, con este Plan de Salud Mental y con el marco sanitario en el que nos encontramos, los CSMs son dispositivos muy frágiles, con una posición muy precaria dentro del sistema y cuya supervivencia está permanentemente amenazada, parece lo más natural.

Cuando los CSMs pasan a depender de las Gerencias Hospitalarias, éstas se hacen cargo de una demanda comprometida con Atención Primaria que no ha dejado de crecer en los últimos años y unos recursos para gestionarla que no solo no ha crecido sino que, con datos de la propia Oficina de Salud Mental, han disminuido en un 15%, pasando la suma de psiquiatras y psicólogos desde 533 en el 2008 hasta 453 en la actualidad.  En un modelo de oferta, aunque puedes desentenderte de la lista de espera, cada dispositivo tiene que gestionar la demanda que genera. Desde esta perspectiva los CSMs constituyen un problema para las Gerencias: generan más demanda que recursos tienen para gestionarla, y además es una demanda que les cuesta aceptar como propia, consideran que la mayor parte no debería haber llegado ó que se debe  solucionar devolviéndola a Atención Primaria. Pero Atención Primaria está sola con su demanda y a diferencia de las demandas quirúrgicas o de pruebas diagnósticas que pueden terminar siendo asumidas por dispositivos concertados, con las de salud mental sólo pueden forzar la atención a través de las demandas preferentes o VPE (en el CSM de Vallecas Villa en el 2012 tuvimos 704  y 887 en el 2013, y en enero de 2014 estas demandas han superado en un 25% las de enero de 2013) ó de la derivación a urgencias hospitalarias. Ahí se coloca una parte de la demanda, el resto se trata tarde ó se queda sin tratar. Los CSMs tampoco son vistos como solución ni para las nuevas demandas ni para la demanda interna que se genera en el hospital, ya sea desde las unidades de urgencia o de hospitalización, que se está resolviendo mediante consultas externas hospitalarias, como ocurre con la demanda ligada al programa de atención al riesgo suicida (ARSUIC), ó mediante  “intervenciones intermedias” dirigidas a manejar situaciones agudas y subagudas de trastornos mentales graves que llegan a la unidad de hospitalización, como pueden ser el Programa de Apoyo al Alta Precoz del Hospital de Alcalá de Henares, el Programa ATICO del Hospital Gregorio Marañón o la Unidad de Transición del Hospital 12 de Octubre. Esta percepción de problema más que de solución podría explicar la reacción de la mayoría de las Gerencias al hacerse cargo de los CSMs: “no trabajan lo suficiente “,  “no saben”, “ven a los pacientes que no lo necesitan”, “pierden el tiempo en cosas inútiles”, “no se organizan bien”,  y por lo tanto: hay que aumentarles el número de nuevos y gestionar sus agendas desde el hospital. El resultado es que la mayoría de los CSMs se sienten “intervenidos” y  castigados por ser como son, hacer lo que hacen y cómo lo hacen.

El tercer rasgo definitorio de los CSMs, y la principal causa de su saturación, es que son los depositarios de la cronicidad. En 10 años, en nuestro servicio, hemos pasado de una relación prevalencia/incidencia de 2.5 a más de 3.5, por cada caso nuevo hay entre 3 y 4 en tratamiento. Una buena parte de la demanda que inicia el tratamiento en los CSMs llega para quedarse durante largos periodos de tiempo y aquellos casos que lo inician en otros dispositivos ó los que son derivados a consultas o unidades específicas terminan más temprano que tarde siendo remitidos de nuevo a sus CSMs de referencia. Pensados para ser dispositivos multifunción, el sistema y su propia evolución los ha ido convirtiendo en especialistas en el manejo de la cronicidad. Cronicidad entendida como persistencia de las manifestaciones clínicas y de las limitaciones funcionales asociadas a las mismas y que va más allá de los Trastornos Mentales Graves. Cronicidad que implica, para su manejo,  una alta disponibilidad, y una cartera amplia de intervenciones (psicoterapéuticas, psicofarmacológicas, psicosociales)  con una gran flexibilidad en su aplicación: desde puntuales e intensivas  dirigidas a prevenir la cronicidad a prolongadas, intensivas y multiprofesionales cuya finalidad es la estabilización de los cuadros clínicos, evitar la hospitalización y mejorar su nivel de funcionamiento, pasando por aquellas de moderada intensidad dirigidas al mantenimiento y prevención de recaídas.

¿Son necesarios los CSMs? ¿Cuál es su lugar en el sistema sanitario? La atención a la cronicidad es el principal valor de los CSMs, y es un papel que nos cuesta aceptar y que al resto del sistema sanitario le cuesta valorar en su justa medida. Sin embargo, la atención a la cronicidad es el principal problema que tiene el sistema sanitario en su conjunto. En una entrevista reciente, Rafael Bengoa, exconsejero vasco de Sanidad y asesor de la CEE y del Sistema Americano de Salud, dejaba varios titulares en este sentido: “Todos (partidos políticos, gestores,.…) saben que el modelo asistencial actual es incompatible con la carga de enfermedad que viene de la calle”,  “Es necesario imprimir velocidad a los cambios para adaptar la sanidad a su demanda real”, “Los crónicos son más una solución que un problema del Sistema de Salud”, ”Es necesaria una reforma del marco sanitario que incluya la atención a la cronicidad como elemento estratégico del mismo”, “Tenemos que convertir el domicilio en el centro de los cuidados” “El cambio ya se está haciendo en muchos sitios transfiriendo presupuestos hacia la atención domiciliaria y la Atención Primaria”. La ubicación actual de los CSMs, como parte de los hospitales y de su cultura, no les permite desempeñar su tarea: están demasiado alejados de su demanda real. Lo que hacen y cómo lo hacen está en el ámbito de la Atención Primaria y dentro de ésta, “empotrados” en ella, ó muy cerca de ella, como Centros de Atención Primaria de Salud Mental, es donde más pueden aportar a la atención en salud mental y a la sostenibilidad del Sistema de Salud.