Ana Mena Pérez. Psiquiatra. Unidad de Trastornos de Personalidad, H. Dr. Rodríguez Lafora.

Aurora Doll. Psiquiatra. Centro Salud Mental Federica Montseny, H. Infanta Leonor.

Nuestra situación laboral nos ha llevado a lo largo de los años a compartir tarea con diversos tipos de equipo, lo que es bastante frecuente en el ámbito de la salud mental. Desarrollar el trabajo de manera compartida genera evidentes ventajas, y no desdeñables complicaciones, lo que nos ha obligado a estudiar, indagar y reflexionar para lograr una mejor comprensión de las dinámicas del equipo y nuestra función dentro de él. Queremos compartir algunas de estas reflexiones sobre nuestra institución/organización y grupo de trabajo, incidiendo en la relación entre distintos ámbitos: el individuo, el grupo y la organización. Entre las lecturas compartidas nos ha parecido especialmente inspirador un libro de O. Kernberg titulado “ideología, conflicto y liderazgo en grupos y organizaciones”, que hemos ido enriqueciendo con textos de Freud, Sunyer, Anzieu, Bion, Antonio Tarí, Pichón Rivière y otros. Estos textos nos han remitido a nuestra propia realidad asistencial, al trabajo en equipo al que intentamos contribuir y que, con nuestros compañeros, intentamos construir. Reconocemos que el resultado es reflejo de nuestro momento, con la experiencia que hemos ido acumulando en sucesivos grupos de trabajo e instituciones, y que por tanto, es parcial y seguirá en constante evolución.

Podemos definir el equipo como un grupo de trabajo, dentro de una organización, en el que alguien asume el liderazgo con el objetivo de conseguir la consecución de la tarea, que habitualmente viene definida (al menos inicialmente) por la propia organización.

Para que una organización funcione de forma efectiva, se requiere que haya una adecuada relación entre la tarea global de la organización y su estructura administrativa (la distribución del trabajo, la delegación adecuada y ajustada de la autoridad a los distintos niveles organizacionales, las características de los elementos de los que se dispone, la supervisión…). Es decir, que las responsabilidades que conlleve un cargo estén en consonancia con la capacidad del que ocupa ese cargo de tomar decisiones, el trabajo se distribuya de manera que cada uno tenga capacidad para asumir su carga, haya disponibilidad de espacios físicos adecuados, que la agenda se adecue a todas las actividades del equipo (no exclusivamente a la asistencial), los huecos de las agendas se correspondan con el tiempo que se requiere para hacer un trabajo digno, que pudiera haber espacios para elaborar ansiedades y crear apoyos,… Esto nos sugiere la necesidad de una reflexión sobre si los sucesivos cambios que se han llevado a cabo en la red de salud mental durante décadas, y que en los últimos años se vienen intensificando, favorecen o no la consecución de la tarea independientemente de la motivación que los ha guiado.

Por otro lado, creemos que algunos de los mecanismos destinados a la preservación de la organización, o de la estructura administrativa, influidos por factores políticos, se sobreponen a la tarea, es decir, que en muchas ocasiones prima la supervivencia de la organización y la influencia política de algunos sectores dentro de ella, frente al interés de los pacientes. Sufrimos la experiencia, dada la complejidad de construir un verdadero trabajo en equipo, de una permanente inestabilidad de los mismos debida al constante recambio de personal derivado de la precariedad laboral, la selección de personal y los mecanismos de movilidad en los que no se incluye una adecuación al puesto en función de formación, capacidades y habilidades, de manera que resulta muy difícil ir resolviendo los procesos grupales, la tarea implícita, que permita al equipo estar en condiciones de abordar la tarea explícita. En muchos casos, por estas motivaciones políticas, la tarea aparente no es la tarea real. Intentar ocultar la tarea real sólo traerá confusión y el colapso de la organización. La claridad en la definición de la tarea es importantísima para la organización, incluso a pesar de que pueda tener connotaciones negativas o presentar cuestiones morales. Sirva como ejemplo el control del gasto sanitario en prescripciones, necesario para sostener el sistema, que se reviste de intensos controles burocráticos argumentando los efectos secundarios potencialmente peligrosos.

A su vez, la tarea tiene que cumplir ciertos mínimos: ser factible, estar dotada de sentido y congruente con los recursos disponibles. Si la tarea es el primer organizador grupal, en nuestro sistema actual, estos requisitos son extremadamente raros. Prestamos nuestra labor asistencial con una tarea inabarcable (“la salud mental”), indefinida (¿debemos tener como objetivo los indicadores de gestión, la satisfacción del usuario, la aplicación adecuada de la técnica, nuestra propia salud mental?), a veces contradictoria (por ejemplo, satisfacción del usuario y organización de los tiempos de consulta siguiendo únicamente criterios de gestión) y en la mayoría de los casos, no compartida por todo el equipo, ya que el concepto que cada uno de los integrantes tiene de la salud, de la técnica, y de lo que se requiere de ellos es muy diferente (¿diagnosticar, aplicar los protocolos, aliviar el sufrimiento, prescribir, paliar el síntoma, curar, sostener, permitir el aprendizaje…?). Unido a ello, no hay una relación realista entre la necesidad de la institución de satisfacer la demanda (tenemos un sistema sanitario que asegura una asistencia universal) y los recursos de que disponemos para intentarlo. Tenemos como ejemplo la elaboración de sucesivos planes estratégicos de salud mental, en los que los profesionales somos requeridos para construir un proyecto de asistencia basado en la técnica, los protocolos y publicaciones existentes, que se publica, pero no se dota de presupuesto que permita ajustarse mínimamente a lo publicado. Intentar encontrar una tarea compartida por el equipo, que se acerque a la tarea de la organización, y que sea realista respecto a las propias limitaciones, puede ayudar a funcionar de un modo más eficiente, lo que en las actuales condiciones en muchos casos supone un ejercicio de creatividad. En muchos casos no querer plantear las limitaciones de los recursos, tiene que ver con el objetivo de mantener una fantasía omnipotente con la población respecto a que el Estado lo puede todo. Tendríamos que pensar si el Plan Estratégico de Salud Mental es un documento técnico o político.

Cuando los recursos son insuficientes, en el proceso la tarea sobrepasa los recursos, las metas son contradictorias, hay un error al clarificar las prioridades o la estructura administrativa no se pone a disposición de la tarea, entonces la estructura de trabajo se rompe, la moral se hunde y aparecen los movimientos regresivos. A su vez, para llevar a cabo la tarea, hace falta resolver los procesos regresivos del grupo. Estamos influenciados por las mismas dinámicas psicológicas que nuestros pacientes, y al igual que ellos debemos hacernos cargo de ellas para no estar sometidos a nuestros conflictos e impulsos libidinales. En el caso de las instituciones psiquiátricas, de los equipos que trabajan con la enfermedad mental grave, la inducción de procesos regresivos en el funcionamiento del equipo es intensa. Es importante entender que independientemente de la madurez del individuo, ciertas situaciones grupales favorecen la regresión y la activación de niveles psicológicos primitivos. De hecho, es normal que todos, al tomar contacto con grupos pequeños no estructurados o en los que la tarea no esté definida, o en grupos grandes mínimamente estructurados, suframos una regresión, activándose defensas y procesos interpersonales que reflejan las relaciones objetales primitivas. La regresión aparece cuando perdemos nuestra estructura social, nuestro rol, y es inevitable que se activen los niveles primitivos de funcionamiento. En los grupos el individuo tiene que dar cabida a múltiples representaciones integradas de sí mismo, de las fantasías propias, las representaciones de los otros miembros, las múltiples interacciones: este tremendo esfuerzo psicológico es un desafío para la estructura psíquica que mostrará en este contexto sus fragilidades.

Nosotros, por la tarea que realizamos, somos un grupo especialmente en riesgo de regresión porque nuestra tarea es cuidar de pacientes profundamente regresados que van a proyectar masivamente sus aspectos intolerables sobre nosotros, y eso es una importante influencia en los procesos grupales de nuestros equipos. Es muy frecuente que en los Equipos de Salud Mental pacientes especialmente actuadores induzcan una escisión idealizando a una parte del equipo y descalificando a otra. Curiosamente, un movimiento que podríamos considerar muy evidente, resulta tremendamente movilizador: la parte idealizada puede aliarse con el paciente, tentado por una idea de sí mismos omnipotentes y permitir hostilidades por parte de estos pacientes hacia la otra parte del equipo, cuyas quejas serán minimizadas. En otras ocasiones, a través de la identificación proyectiva, los pacientes lograrán proyectar sobre el equipo la idea de ser víctimas de padres autoritarios y coercitivos, y el equipo reaccionará endureciendo la estructura y las normas, con lo que pierden su sentido terapéutico.

Esta circunstancia es inevitable, pero tenemos que tenerla en cuenta, no negarla, a la hora de trabajar en equipo. Inicialmente, cuando se intenta dar sentido en el equipo a las ansiedades e inseguridades que tenemos desde las proyecciones y presiones del grupo de pacientes, nos hemos encontrado caras de perplejidad, confusión, acusaciones de chamanismo… “Pues yo estoy muy tranquilo, a mí no me afecta”, “no tienen nada que ver con lo que nos ha pasado”, “sigo sin ver eso de la relación con nuestros conflictos”, son frases que se repiten reunión tras reunión. Es complejo y largo ir introduciendo la capacidad de identificar y elaborar estas resistencias, pero una vez integrado este trabajo, nos permite reducir culpas, temores, exigencias, omnipotencia, desconfianza, angustia,… que corremos el peligro de atribuir exclusivamente a nuestra capacidad y conflictos personales, y tanto bloquean a los miembros del equipo para mantener una comunicación y capacidad de reflexión y creatividad. Poder empezar a hablar de la impotencia, la rabia, la rivalidad, el miedo, la inseguridad, etc, sin sentirnos demasiado amenazados por los demás. Pero sin duda, la parte que resulta más compleja, desde nuestro punto de vista, es hacerse cargo de lo que los pacientes nos devuelven, y que no es una proyección, sino una fisura, un reflejo más o menos deformado, de una realidad que hay que reevaluar en nuestro funcionamiento.

En nuestra experiencia, una organización horizontal de los equipos (frente a la organización vertical, jerárquica y autoritaria), en los que también se discuten y tienen en cuenta las aportaciones de los usuarios, permite un feedback permanente. Establecer canales de comunicación seguros y directos, como las reuniones de equipo que impliquen toma de decisiones en grupo y no sean meramente informativas de las directrices de la administración, permite prevenir, diagnosticar y elaborar dinámicas grupales regresivas, lo que supone la asunción de cada uno de los miembros de la responsabilidad de las decisiones que se toman y de mantener la seguridad y la claridad de esos canales de comunicación. Esto no implica una idea ingenua de las bondades de la democracia, hay que tener en cuenta que la toma de decisiones funcionales exige una jerarquía, hay decisiones que las tiene que tomar el que tiene la responsabilidad, la experiencia o el conocimiento. En este tipo de funcionamiento del equipo, una posible señal de regresión grupal podría estar en la tendencia de los miembros a depositar su responsabilidad personal en el líder.

La personalidad del líder no es siquiera el aspecto más determinante a la hora de conseguir un liderazgo eficaz. En muchas ocasiones, el síntoma del líder no es más que el reflejo de la enfermedad de la institución. Hasta el líder más sano, si ejerce el liderazgo sobre un grupo muy regresado acabará poniendo en marcha estrategias autoritarias y jerárquicas motivadas por las proyección del grupo del deseo de un líder/padre sobre quien proyectar la responsabilidad. Por ejemplo: un grupo de trabajo que sistemáticamente no cumple horarios, puede acabar generando en el líder medidas como fichar o contabilizar hasta el último segundo de trabajo. Estas medidas acaban generando mayor regresión en el grupo (no interiorizan como propia la responsabilidad de cumplir el horario).

Hay que tener en cuenta, de cara a que un líder pueda ejercer un liderazgo eficaz, su nivel de integración narcisista, el grado de tendencias paranoides, la inteligencia y la integridad moral, el tipo de estructura administrativa que lidera, el grado de frustración de las necesidades de gratificación de los miembros y la patología individual de los miembros del equipo. Kernberg define las características deseables de la personalidad del líder: inteligencia, honestidad e incorruptibilidad, un narcisismo saludable, una actitud paranoide justificada anticipatoria y saludable en contraste con la ingenuidad. El narcisismo saludable tiene que ver con proteger al líder de una dependencia excesiva de aprobación y un funcionamiento autónomo en la toma de decisiones. Una actitud paranoide mantiene al líder alerta ante los peligros de la corrupción y la regresión paranoiagénica, le previene de la agresión difusa y le protege de la ingenuidad respecto a las motivaciones de los demás.

Permitir gratificación de necesidades humanas a la hora de llevar a cabo la tarea puede favorecerse a través de facilitar la participación en la toma de decisiones, las aportaciones y la creatividad de los miembros del equipo, reconocer, validar y facilitar las potencialidades de los integrantes… En nuestra experiencia, la utilización de liderazgos parciales, compartidos, puede ser muy útil. Como si de una coterapia se tratase, establecer en base a características personales de algunos miembros, el reparto de algunas funciones de liderazgo, puede permitir una dilución de las transferencias y proyecciones, por lo que las presiones regresivas sobre el líder administrativo son menores. Por otro lado, nos parece importante que el líder del equipo mantenga una actividad asistencial, que comparta las mismas metas del equipo, lo que le permitirá ser más realista respecto a las limitaciones y potencialidades, del equipo y las propias, disminuir las distorsiones propias de su rol, y reducir la tendencia a la idealización o las proyecciones masivas.

Todos estos elementos (tarea-organización-dinámica grupal-liderazgo) mantienen una relación dinámica y mutuamente influyente. El fracaso en cualquiera de estos niveles puede afectar a todos ellos: la insuficiencia de medios y la inestabilidad laboral pueden promover dinámicas regresivas que fomenten la regresión secundaria del líder, que puede ser el aspecto más visible del problema. Para diagnosticar dónde está el problema de un equipo que presenta un liderazgo no funcional, hay que indagar en todos los niveles antes de atribuir la solución a un cambio en el liderazgo.

Bibliografía

Anzieu, D. La dinámica de los grupos pequeños. Biblioteca nueva, Madrid, 1997

Anzieu, D. El grupo y el inconsciente. Biblioteca nueva, Madrid, 1998

Bion, W.R. Experiencias en grupos. Paidós, Barcelona, 1980.

Freud, S. Psicología de las masas y análisis del yo. 1921.

Kernberg, O. Ideología, conflicto y liderazgo en grupos y organizaciones. Paidós, Barcelona, 1999.

Menzies, I.E.P., Jaques, E. Defensa contra la ansiedad. Rol de los sistemas sociales. Lumen-Hormé, Buenos Aires, 1994

Pichón Riviére, E. El proceso grupal. Nueva Visión, Buenos Aires,1985

Sunyer, J. M. (1998): El trabajo en equipo del equipo de trabajo. Boletín de la Asociación de Psicoterapia Analítica Grupal, Nº 8 Págs. 9-21 ISSN 1137-7496.

Tarí, A. Esbozos de reflexiones sobre la evaluación de los equipos. Área 3, cuadernos de temas grupales e institucionales, nº 8- verano 2001.