Datos, subjetividad, prozac y dudas. Marta Carmona. (Artículo incluido en el Boletín nº 38)

 Marta Carmona Osorio

[intervención de la “Mesa Redonda: El naufragio de lo singular: la psiquiatría basada en la evidencia no es psiquiatría. David Healy y discusores”, en las XX Jornadas de la AMSM]

Buenos días. Lo primero, dar las gracias al profesor Healy y al Dr. Valdecasas por sus intervenciones y a la Madrileña por invitarme. Después de escucharles y de haber leído algunos de los libros del profesor Healy me gustaría plantear algunas preguntas

Cuando hablamos de Medicina Basada en la Evidencia es importante recordar  cuál fue su objetivo inicial. David Sackett, uno de sus principales promotores, publicó un editorial en el British Medical Journal cuando se cumplieron 20 años del inicio de la MBE, en el que la defínía como “integrar la maestría clínica individual con la mejor evidencia externa disponible y teniendo en cuenta los valores del paciente, sin tiranizar la práctica clínica ni  quedando restringida la actividad terapéutica a un recetario”. De hecho criticaba explícitamente la idea de que la MBE son sólo ensayos clínicos randomizados o  metaanálisis, olvidando lo demás.

Por otra parte es innegable que a día de hoy estamos inundados por fármacos Mee Too, que no aportan ningún beneficio clínico respecto a los anteriores pero prolongan las patentes y encarecen el sistema sanitario.  Igualmente el campo del diagnóstico está muy condicionado por  el fenómeno conocido como “disease mongering“, o “promoción de enfermedades” consistente en sobredimensionar situaciones vitales o enfermedades inofensivas para vender tratamientos farmacológicos o pruebas diagnósticas. Es un hecho que la MBE por sí misma no ha sido capaz de frenar estos fenómenos, y de hecho ha sido abanderada por los sectores más proclives a la medicalización de la vida. Ahora bien, esto no debería invalidar la necesidad de una sistematización de los hallazgos y de cuestionar constantemente lo que uno hace en consulta, del mismo modo que el colapso de los juzgados por una administración corrupta no cuestiona la valía del Estado de Derecho. Que la puesta en práctica esté siendo mala no tiene por qué invalidar la teoría.

Uno de los ejemplos que Ud usa para señalar las carencias de la MBE,  es que el vino podría acabar siendo prescrito como antidepresivo y recomendado por las guías NICE con sólo ser superior a placebo en 2 estudios de 100. Es evidente que esto es un sinsentido y que en el momento actual los estudios  resultan muy poco fiables. Pero, cogiendo ese mismo ejemplo y mirándolo desde otro lado, ¿y si pudiéramos demostrar que el vino es objetivamente mejor que las benzodiacepinas para tratar el delirium tremens? A lo mejor estamos arriesgando la vida de pacientes con un tratamiento inefectivo en el que incluso acaban en Unidades de Cuidados Intensivos por no utilizar vino como tratamiento ¿no ayudaría entonces aportar evidencia para poder hacerlo? ¿Aunque los médicos se opusieran porque les pareciera  contraintuitivo o incluso ideológicamente adverso  utilizar un tóxico lúdico como tratamiento?

Y, saliendo del ejemplo tan forzado, ¿y si ese tratamiento que los médicos no quieren aplicar por motivos ideológicos no fuera el vino sino la anticoncepción de emergencia?  ¿o, qué ocurriría si unos datos correctamente analizados y en contexto de una epidemiología social, revelaran que provocan más suicidios los Expedientes de Regulación de Empleo que los síntomas  de la depresión? ¿No servirían estos datos para proteger al paciente de los sesgos políticos, económicos e ideológicos del médico o del sistema?  ¿No podrían servir estos estudios para proporcionar a los pacientes tratamientos (o abordajes sociales) efectivos que de otra manera se les niegan?  ¿O cree que la propia pobreza metodológica de la MBE la hace inservible?

No sé si cuando promueve la Medicina Basada en Datos pretende rescatar la idea original de MBE, o si hay alguna diferencia fundamental más.

Por otra parte, en su libro Let Them Eat Prozac,  usted describe  que tal y como ha evolucionado la investigación desde los años 50, el conocimiento se ha ido privatizando; y en particular en nuestro campo se han ido acotando y capitalizando todos aquellos conceptos que nos hace humanos; dejándose de lado el punto de vista y los valores del paciente. A nivel social se habla también de cómo se ha convertido la identidad en un producto de consumo y la enfermedad o el sufrimiento en un producto farmacológico de consumo. A esto se añade que en los últimos 30 años el pensamiento psiquiátrico dominante se ha ido tecnificando y medicalizando, intentando parecerse cada vez más a otras especialidades médicas y perdiendo gran parte del punto de vista más social por el camino.

Me entra la duda de si todo esto no ha condicionado más los conceptos de salud y enfermedad mental que el hecho de basar la actuación clínica en ensayos clínicos randomizados, por muy malos que sean. Porque se podría plantear al revés, este nuevo conocimiento, tan limitado, es la consecuencia de que los profesionales entiendan la experiencia humana y sus anomalías (o singularidades) dentro del marco médico.  Si al analizarlo a posteriori atribuimos todo este empobrecimiento de la especialidad al uso de la MBE, ¿no estamos matando al mensajero? ¿No tenemos más responsabilidad los profesionales que hemos cedido el control de la investigación y la docencia a los defensores de un modelo  muy iatrógeno y empobrecedor, siendo las herramientas sólo un reflejo de ese modelo?

Para terminar con este punto, cree Ud. que trabajando desde un modelo más completo (que tuviera en cuenta no sólo el organismo sino el contexto sociocultural del individuo, su subjetividad y sus valores) ¿no se podría frenar ese acotamiento del conocimiento aunque se utilizaran ensayos clínicos? (Por supuesto contando con que existieran unos organismos reguladores que evitaran la manipulación de los datos). Utilizando los términos de Joanna Moncrieff, ¿no cree que parte del simplismo a la hora de explicar los síntomas de los pacientes se debe a que los estudios se plantean desde un modelo basado en la enfermedad y no un modelo basado en el fármaco? ¿un estudio llamado “pueden las sensaciones inducidas por este fármaco influir en la reincorporación al trabajo de los pacientes deprimidos” tendría los mismos sesgos que uno llamado “una mayor recaptación de serotonina y noradrenalina disminuirá tantos puntos en la escala X”? ¿El problema es pretender contrastar la experiencia clínica con datos?  ¿o el problema es el planteamiento que está haciendo la ciencia acerca de fenómenos como los trastornos afectivos, o los trastornos formales del pensamiento?

Por otra parte tanto en su libro Let Them Eat Prozac como en The Antidepressant Era Ud.  señala que existe un importante salto entre el conocimiento científico acerca del funcionamiento del cerebro, y cómo la sociedad interpreta estos datos;  salto muy aprovechable comercialmente además. Es un hecho que la sociedad no sólo está medicalizada por las Industrias Farmacéutica y de Diagnóstio, sino también por la Industria Alimentaria;  al ver la TV parece que uno no puede escoger un yogur por su sabor sino que tiene que escogerlo porque mejora las defensas, de la misma forma en que acaba pareciendo que para poder ponerse triste hay que hablar de serotonina; y esto muchas veces  muy difícil manejar desde la consulta.

En este tipo de jornadas mencionamos mucho una situación muy típica, de paciente sin antecedentes que a raíz de un acontecimiento estresante desarrolla una sintomatología ansioso-depresiva; y probablemente todos los presentes tenemos claro el daño que hace quedarse en la lectura “orgánica” y dar una respuesta exclusivamente química a esos síntomas. Pero yo querría plantear un caso opuesto también muy frecuente; en el que ese mismo paciente va a su médico de atención primaria y cuenta su situación con una lectura organicista. El médico de Atención Primaria pone tratamiento, hay un buen vínculo entre los dos, y el paciente mejora. Para cuando es valorado por el psiquiatra ya se está reincorporando a la vida habitual. Para los valores y la forma de entender el mundo del paciente esa explicación “orgánica” ha funcionado; y el psiquiatra no va a tener un vínculo desde el que poder trabajar otras lecturas ¿Cree Ud. que tiene sentido tratar de desmontar esa visión, que además está tan reforzada desde los medios de comunicación y la cultura general, y que en determinados pacientes funciona? ¿Cree que es posible hacer eso sin dañar el vínculo entre el médico de atención primaria y el paciente? Hablamos de respetar los valores y el contexto del paciente, y ¿cómo se puede hacer en este caso, en que ambas opciones parecen iatrógenas? Y, más allá de la consulta, ¿cómo cree que podemos modificar esta “comprensión que hace la sociedad de la mente” tan influida por la historia farmacológica reciente y la promoción comercial?

Y ya para terminar quería plantearle al prof. Healy algunas sensaciones contradictorias que me quedan después de leerle y que siguen teniendo que ver con ese salto entre el conocimiento sobre el cerebro y la compresión popular de la mente.

En su carrera usted se ha hecho experto en los efectos secundarios de los antidepresivos, especialmente la aparición de suicidios tras la toma de ISRSs. Comparto la necesidad de contar con los datos reales de asociación entre la toma de fármacos y la aparición de efectos adversos, particularmente cuando nos consta que la Industria Farmacéutica ha manipulado en muchas ocasiones estos datos; incluso en casos tan graves e irreparables como los suicidios. Estoy por completo de acuerdo con usted en que es  necesario un seguimiento más exhaustivo y más información a los pacientes para prevenir estos eventos; pero

– ¿cuando hablamos de pacientes en tratamiento (ya sea reserpina (en pacientes sin trastorno mental) o fluoxetina (en nuestros pacientes)) no cree que atribuir por completo al fármaco un acto tan radical, tan humano y tan cargado de subjetividad como es el suicidio, no contribuye de alguna manera a la cosificación del paciente y la cosificación lo que le hace humano? (que al fin y al cabo es lo que le criticamos a de la deriva de la psiquiatría)

He leído algunos de los casos que describe, en los que habla de un cambio muy brusco en el paciente, con suicidios muy impulsivos, de paso al acto, en los que Ud. evaluó que verdaderamente la acatisia farmacológica fue el factor determinante del suicidio; y creo que es fácil para cualquiera entender cómo una persona invadida por una acatisia puede tirarse por una ventana. También recoge Ud. en sus trabajos que en las pacientes en tratamiento con ISRSs  se duplica el número de abortos voluntarios, y no cuestiono el dato, pero innegablemente un aborto voluntario es una experiencia muy subjetiva, muy compleja y de una relevancia vital muy alta, y me resulta más complicado entender cómo una acatisia puede ser la causa fundamental de un proceso tan complicado.

Lo que quiero decir con esto es, si cogemos el conjunto de los pacientes suicidados o el número de abortos voluntarios durante la toma de un tratamiento suponiendo que todos son iguales y analizamos estos eventos equiparándolos a eventos adversos físicos (como la aparición de una pancreatitis); ¿no se contradice esto de alguna manera precisamente con lo que pretendemos transmitirle al paciente? ¿no estamos cayendo en cosificar al paciente, en reducirle a un conjunto de neurotransmisores y en dejar de lado sus valores y su visión de la vida?

Insisto, no cuestiono la necesidad de informar del mayor riesgo, pero me gustaría saber de qué forma propone plantearlo a los pacientes, sin caer en darle al fármaco más relevancia en la historia del individuo de la que tiene.

Esto es todo, muchas gracias.

 

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