Miguel Ángel Martínez Barbero. Psicólogo clínico

mmartinezbarbero@salud.madrid.org 

Este texto resume algunas de las cuestiones que debatimos en la mesa “No da el perfil: Reinstitucionalización”, durante las XXVI Jornadas de la AMSM. Es un intento de hilar algunas de estas ideas que surgieron en un enriquecedor intercambio de opiniones con el resto de compañeras de mesa. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=L5Jub0Ki4vo

La edad

Una primera cuestión que sugiere la palabra perfil es el tema de la edad. Los recursos de salud mental se caracterizan por estar dirigidos a distintos “perfiles” de la población, y una de estas características sería la edad. Existen recursos infanto- juveniles y recursos para adultos. Dividimos a la población entre los que tienen menos de 18 años (infanto- juvenil) y los que tienen más de 18 años (adultos). Esto hace que se creen distintos recursos en función de la edad de la persona, generando en muchas ocasiones situaciones controvertidas en las que una persona de 19-20 años que tiene su primera crisis grave de salud mental termina ingresando en una planta de agudos compartiendo su ingreso con personas de 50-60 años que llevan años psiquiatrizadas con todo lo que esto puede implicar. 

Por otro lado, teniendo en cuenta que los recursos de rehabilitación psicosocial para adultos son para personas entre 18 y 65 años, se da el efecto “milagroso” por el cual personas que han pasado media vida en recursos específicos para personas con problemas graves de salud mental “se curan”, de repente son expulsadas del sistema con argumentos supuestamente rehabilitadores y comunitarios, y tienen que intentar integrarse en recursos para mayores en los que no siempre son capaces de hacerlo. En el caso de recursos residenciales, muchas veces se les saca de su entorno comunitario habitual para mandarles a kilómetros de distancia en lugares donde no tienen ningún tipo de vínculo ni de apoyo social.

El cambio en la esperanza de vida en las últimas décadas, así como los cambios en la edad de emancipación de los jóvenes, el acceso al primer empleo o las condiciones laborales, son factores que apuntan a la necesidad de revisar y flexibilizar los criterios de edad en los recursos.

Cambios en las manifestaciones del sufrimiento psíquico

Volviendo al tema de los perfiles, en los últimos años observamos cómo las manifestaciones del sufrimiento psíquico por parte de las personas que acuden a los servicios de salud mental se han ido modificando. Los síntomas de los pacientes han ido cambiando, y podemos pensar que esto nos habla de los cambios que se han ido produciendo en la sociedad, en las formas de vivir y de relacionarnos. Hemos visto un incremento exponencial de los intentos autolíticos, de las autolesiones, de problemas relacionados con el consumo de tóxicos, trastornos de la conducta alimentaria…la lista es larga, siendo este incremento aún mayor en la población más joven. Diagnósticos como el Trastorno límite de personalidad o el TDAH, han crecido en los últimos años de manera vertiginosa, y son reflejo del tipo de sociedad que estamos construyendo y del tipo de atención que estamos brindando.

Resulta curiosa la similitud entre los síntomas principales de estos diagnósticos y el funcionamiento de la red sociosanitaria de salud mental. Cuando la falta de tiempo, la sobrecarga o la inestabilidad de los equipos (con constantes cambios de profesionales) se convierten en algo habitual, esto implica que el paciente es atendido por múltiples profesionales que va acumulando a lo largo de su vida, incrementando aún más la sensación de abandono, de falta de continuidad en los vínculos y reproduciendo precisamente algunas de las dinámicas que llevaron a la persona a “enfermar”. En el caso de los pacientes más graves, esto se acentúa y pueden acumular una cantidad ingente de profesionales en su vida, generando una situación de doble vínculo en la que se pide al paciente que confíe en el profesional cuando ambos saben que es muy probable que ese vínculo no permanezca en el tiempo. Esto además incrementa la iatrogenia, ya que aumenta la posibilidad de sufrir más coerción al ser atendido por personas que apenas conocen al paciente, su biografía y cómo actuar en caso de crisis graves. A mayor vínculo y mayor conocimiento mutuo, mayor es la posibilidad de acompañar en momentos de crisis de una manera más respetuosa y menos coercitiva.

¿Rehabilitamos por encima de nuestras posibilidades?

Uno de los campos donde más han impactado los cambios en la manifestación del sufrimiento psíquico y todo lo que esto implica es el ámbito de la Rehabilitación Psicosocial (RPS). Los recursos de RPS surgen en un contexto de reforma psiquiátrica, en el que se plantea como uno de los objetivos principales la desinstitucionalización de los pacientes más graves que vivían en los manicomios y su integración comunitaria. No es objeto de este texto entrar en profundidad en esta cuestión, pero sí que permite contextualizar algunas de las cuestiones que quiero plantear. La red de rehabilitación y su filosofía surgen en un contexto histórico y cultural muy distinto del actual, y esto explica algunas de las tensiones y contradicciones que desde hace años se vienen dando en este ámbito. 

En un contexto actual tan polarizado, parece que cualquier crítica o cuestionamiento hacia la RPS, sus prácticas y su filosofía, suponen un cuestionamiento total y una falta de reconocimiento de los logros conseguidos. Intentando hacer una reflexión más sosegada, conviene recordar que la reforma psiquiátrica y la creación y proliferación de recursos de RPS, se hizo en un contexto histórico mucho más comunitario que el actual, donde las formas de vida y las estructuras familiares eran más estables que las actuales (con sus ventajas e inconvenientes). Las personas con problemas más graves de salud mental eran “sostenidas” y cuidadas por sus familias (principalmente mujeres) y por la propia comunidad. Esto hacía que muchas personas con Trastorno mental grave (TMG) pudieran mantenerse en la comunidad gracias al apoyo profesional, por un lado, pero gracias también a una comunidad que se ocupaba de estas personas. Recuerdo con cariño los años que trabajé en recursos de RPS acompañando a personas con TMG, y cómo eran capaces de mantenerse viviendo en el domicilio, en primer lugar y más importante, porque tenían un domicilio en el que vivir. Además, habían vivido toda la vida en el mismo barrio, tenían vínculos significativos con algún vecino, algún camarero o tendero de la zona, había algún familiar que mantenía vínculo y apoyo, y esto hacía que la persona se sintiera más integrada, que sus posibles crisis fueran más toleradas y acompañadas por el entorno, y permitían que el trabajo de los profesionales sociosanitarios tuviera un mayor impacto en su calidad de vida. 

En los últimos años, lo comunitario se ha ido resquebrajando, y ha mostrado en ocasiones con crudeza cómo la RPS es muy importante, pero aún lo es más que exista una comunidad que acoja a las personas y genere vínculos sostenedores. Este hecho ha puesto en cuestión algunas de las ideas tradicionales de la rehabilitación, con relación con que lo que dificulta que la persona se mantenga en la comunidad es su falta de habilidades y capacidades, y la rehabilitación consistiría en entrenar y adiestrar a la persona, ya que recuperando estas habilidades podrá mantenerse viviendo en la comunidad. Esta idea hace aguas por todas partes, ya que vemos que cuando la comunidad se resquebraja la integración comunitaria se vuelve una quimera.  Por más que utilicemos constantemente la palabra comunitaria/o, esto no hace que nuestro trabajo sea más comunitario. 

La realidad que hemos vivido en estos últimos años es que los recursos de RPS se han convertido en la “comunidad” para muchas personas, pero no han conseguido que las personas puedan salir de esos recursos a pesar de que mejoren sus capacidades y estén más “rehabilitadas”. Muchas personas “circulan” entre los distintos recursos a lo largo del tiempo y en función de sus necesidades y momentos vitales, convirtiendo estos recursos muchas veces, en lugares de pertenencia. Esto no significa necesariamente que los recursos sean malos, que estén realizando mal su trabajo o que no sirvan, pero desde luego que la función que cumplen y lo que realmente es de ayuda a estas personas, es algo distinto a lo que se ha creído tradicionalmente. La capacidad de transformación social y comunitaria de los recursos ha sido y es muy escasa, por más “acciones y actividades comunitarias” que se realicen.

Es en este punto donde me parece necesario reivindicar una visión de la rehabilitación más cercana al acompañamiento terapéutico, al vínculo, al apego, al respeto por los derechos de los pacientes y por sus propios deseos y capacidades, ajustando nuestras expectativas profesionales a las circunstancias y el contexto de las personas con problemas graves de salud mental. Es importante “no rehabilitar por encima de nuestras posibilidades”, o mejor dicho, por encima de las posibilidades y deseos de la persona. Reconocer cuánto de su situación tiene que ver no sólo con falta de capacidades o habilidades personales como con el contexto biográfico, social y material de esa persona, ya que esto nos permitirá establecer otro tipo de relación, diálogo y acompañamiento con ella.

De la desinstitucionalización a la reinstitucionalización: Una verdad incómoda

Retomando la idea de la diferencia del contexto histórico, hemos pasado de la “desinstitucionalización” a una “reinstitucionalización”, y esta cuestión convendría pensarla con detenimiento más allá de eslóganes y discursos reduccionistas, analizando el contexto actual tanto dentro como fuera de los recursos de salud mental. 

Cuando las dificultades para acceder a la vivienda son cada vez mayores para la población, cuando los salarios o las pensiones no suben de la misma manera que el coste de la vida, cuando el individualismo es cada vez mayor y lo comunitario es cada vez más difícil de mantener, esto tiene un impacto mayor en los colectivos más vulnerables. En una red sociosanitaria cada vez más tensionada y sobrecargada, con menos tiempo para atender y acompañar, con menos estabilidad en las plantillas, y con más dificultades para mantener una coordinación y un trabajo en red real, de nuevo las personas con problemas más graves de salud mental vuelven a ser las más afectadas. Esto hace que para muchas personas con TMG en situaciones muy precarias en lo económico, en lo afectivo y en lo social, el principal problema sea no tener un lugar en el que vivir de manera digna. Algunas de estas personas pueden conseguir mantenerse en recursos residenciales como pisos supervisados o minirresidencias, a veces con dificultades, y con una exigencia más o menos explícita para que intenten salir a vivir a una “comunidad” que no existe para ellos, ya que se pretende que ningún recurso sea “finalista”. Pero incluso en los casos más graves, estos recursos no son suficientes para acompañar y cuidar a estas personas, y terminan siendo derivadas a unidades de cuidados psiquiátricos prolongados. Es una realidad incómoda, de la que nadie quiere hablar, ya que la mayoría de estas personas no vienen de los antiguos manicomios, sino que vienen de vivir en la comunidad, son cada vez más jóvenes, y han pasado por todo tipo de recursos comunitarios y ambulatorios, llegando a situaciones extremas insostenibles en el tiempo que requieren de un mayor acompañamiento y cuidado que estos recursos no pueden proporcionar.

El problema para algunas de estas personas no es el hecho de estar “institucionalizado”, sino que paradójicamente la situación es la contraria, el hecho de estar “institucionalizado” puede suponer una mejora significativa en su calidad de vida y una mayor protección y cuidado, algo que resulta difícil de aceptar después de años trabajando por la desinstitucionalización. 

En ningún momento el planteamiento es volver a los grandes hospitales psiquiátricos ni a las instituciones totales, sino construir y transformar los lugares que ya existen y crear otros nuevos para que las personas con más dificultades puedan vivir durante el tiempo que necesiten de manera digna. De manera paralela, el fortalecimiento de todos los recursos comunitarios y ambulatorios, con mayor dotación de recursos, es algo imprescindible para intentar revertir la tendencia actual. 

Es un tema muy controvertido y políticamente incorrecto, ya que nos habla de un fracaso como sociedad, al no haber podido generar una sociedad más inclusiva donde todas las personas puedan tener un lugar. Resulta difícil debatir sobre estos temas sin caer en la demagogia, en la polarización o en la idealización, ya que la realidad es mucho más compleja y poliédrica. Podríamos pensar que la dirección que ha tomado la sociedad es la opuesta a la que se planteaba en la reforma psiquiátrica, y aunque se ha avanzado mucho en los derechos de los pacientes psiquiátricos (y aún queda mucho por lograr), no hemos sido capaces de construir una sociedad más inclusiva, que genere menos sufrimiento psíquico y que acoja a las personas con TMG con más dificultades. Como señala Desviat en relación con la reforma psiquiátrica “la mayor debilidad se encuentra en las dificultades que el modelo propuesto ha tenido para ser integrado en la conciencia colectiva, tanto en la consideración de la sociedad civil y de sus agentes como de los colectivos profesionales”.

PROPUESTAS

Por último, me gustaría hablar de qué condiciones serían necesarias para que los profesionales flexibilicemos nuestra atención, nos “arremanguemos” y nos pongamos a la tarea de acompañar y cuidar más allá de perfiles y protocolos rígidos. Podrían ser otras, pero me han parecido importantes las siguientes.

1- Formación

Sería muy enriquecedor que los profesionales de distintos perfiles y de distintas redes de atención compartan espacios formativos e intercambien conocimientos y experiencias. En muchos casos las redes de salud mental, rehabilitación , violencia de género y drogas funcionan como redes paralelas sin mucho conocimiento mutuo. También sería interesante que los profesionales pudieran rotar por distintos recursos para conocerlos.

Otro aspecto que revisar serían los distintos programas formativos, empezando por la universidad, para que estén más cerca de la realidad del sufrimiento psíquico, de sus causas y de sus formas de acompañamiento. En muchas ocasiones existe un abismo entre lo que se estudia y la práctica cotidiana en salud mental. A pesar de la cantidad de investigaciones y estudios que enfatizan la importancia de los aspectos psicosociales y los determinantes sociales en salud mental, la formación sigue siendo eminentemente biologicista, lo que muchas veces condiciona el tipo de prácticas que se llevan a cabo en los distintos recursos. Sería imprescindible la presencia como docentes de personas con experiencia en primera persona, que aportan un conocimiento muy valioso y único.

Y dentro de la formación, merece una reflexión específica la situación actual de los residentes que están realizando su especialidad, tanto MIR, PIR y EIR. La labor principal de los residentes debería ser su formación, ya que es un período profesional tremendamente rico para conocer distintas formas de trabajar y conocer los distintos recursos. Sin embargo, teniendo en cuenta la presión asistencial y el estado de sobrecarga actual, terminan siendo en muchas ocasiones “mano de obra barata” para aliviar las listas de espera y disminuir la carga. Además, están rotando en muchas ocasiones con profesionales que están quemados y sobrecargados, con pocas energías o ganas de realizar labor docente, y están recibiendo un desánimo y una desesperanza que van arrastrando durante la residencia.

La constante rotación de profesionales en los equipos, que afecta negativamente a los pacientes, también lo hace en los residentes, mermando sus posibilidades de tener como adjunto a alguien con cierta estabilidad laboral y con vocación docente. 

En los últimos años no es extraño que muchos profesionales jóvenes, recién terminada su residencia, se encuentren ya quemados por el estrés acumulado desde que empezaron la misma. No es esperanzador rotar por distintos equipos en los que se acumulan las bajas, la rotación de profesionales, y la queja constante de una sobrecarga y una presión que parece no tener fin. Hace unos años, los CSM eran los recursos a los que la mayoría de los residentes queríamos ir cuando termináramos la residencia, mientras que hoy en día, muchos tienen claro que mientras que las condiciones sean estas no quieren trabajar allí.

Sería interesante pensar a largo plazo y tener en cuenta que los residentes de hoy son los profesionales del futuro….

2- Estabilidad y buenas condiciones laborales

Resulta muy difícil trabajar con personas con problemas graves de salud mental si los equipos están cambiando constantemente. Trabajar con personas con TMG en ocasiones resulta muy complejo, teniendo que aceptar altas dosis de incertidumbre y confusión, por lo que es de mucha ayuda que los equipos sean estables. La inestabilidad de las plantillas y la rotación de profesionales añade más incertidumbre e inseguridad a una tarea de por sí difícil.

Fomentar las relaciones informales entre profesionales que trabajan en distintos recursos, compartiendo espacios de formación, de coordinación o actividades compartidas con los pacientes, ayuda a que la tarea se asuma como común y se evita el aislamiento profesional.

La continuidad de cuidados es fundamental tanto para los pacientes y sus familias como para los profesionales. Actualmente, esta continuidad, es más una idea que una realidad, ya que la atención está fragmentada entre distintos recursos, con distintos profesionales que además van cambiando, lo que dificulta la vinculación, y cuando se produce, genera más experiencias de pérdida y abandono cuando los profesionales cambian, en personas con historias vinculares difíciles.

3- Cooperación hacia un fin común

La situación de precariedad y sobrecarga en los equipos de salud mental, hace que muchas veces el profesional esté más preocupado en sobrevivir y no perder su propia salud mental, perdiendo de vista en ocasiones el fin último de su trabajo que es el de acompañar y ayudar a las personas que atiende. El malestar del propio profesional puede hacer que se olvide de las necesidades del paciente. En este contexto, el profesional más que cooperar tiene ganas de quitarse “cargas” de encima, y puede recurrir a los perfiles como elemento “objetivo” para hacerlo.

El exceso de jerarquía y la fragmentación en la atención a las personas, también dificulta la cooperación hacia un bien común. Pareciera que cada equipo, cada recurso, o cada estamento profesional trabajara con una parte de la persona, faltando muchas veces una visión más holística y un verdadero trabajo en equipo. El hecho de que existan dos redes diferenciadas jerárquicamente como la red de salud mental y la de RPS, son un claro ejemplo de fragmentación de la atención, por más que se hable de coordinación y trabajo en red.

4- Mayor flexibilidad y menos burocracia

La situación actual nos deja claro que necesitamos equipos y profesionales cada vez más flexibles, que puedan adaptarse a los cambios en las manifestaciones del sufrimiento psíquico, en las relaciones sociales y en la forma de vivir. Equipos y profesionales más flexibles generarán vínculos más flexibles con los pacientes, que no deberían estar tan condicionados a si estás en el CRPS, en el CSM, en el Hospital de Día o en una Minirresidencia. Sería interesante que los recursos no fueran islas aisladas y que los profesionales no habitaran solo una “isla”, ya que esto facilitaría los tránsitos de los pacientes por los distintos recursos.

En este sentido, habría que revisar la cantidad de burocracia que tenemos en nuestro día a día y la cantidad de tareas que absorben nuestro tiempo y que poco tienen que ver el trato directo con los pacientes. El exceso de burocracia y rigidez hace que cuando las personas se mueven de recurso suelen perder relaciones y vínculos establecidos tanto con otros pacientes como con profesionales.

A modo de conclusión, empezamos la idea al construir esta mesa de debate “No da el perfil” pensando en los pacientes, y nos hemos ido dando cuenta de que los profesionales y los recursos tampoco “damos el perfil”. Sería necesario reflexionar sobre nuestras prácticas, sobre nuestras teorías y sobre los dispositivos en los que trabajamos, para flexibilizarlos, reinventarlos y adaptarlos a la realidad actual, y no a la que existía hace 20, 30 o 40 años.

Bibliografía consultada

Desviat, M. Cohabitar la diferencia. De la reforma psiquiátrica a la salud mental colectiva. Madrid: Editorial Grupo 5, 2016.

Hernández, M. La rehabilitación psicosocial entre la desinstitucionalización y la recuperación. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2017; 37 (131): 171- 187

Leal, J.: “La relación en los cuidados y el trabajo en red en salud mental”. En Leal, J. y Escudero, A. (coord.): La continuidad de cuidados y el trabajo en red en salud mental. Madrid. AEN, 2006.